Código: SSTA-FT03

CONTROL DE ACTOS Y/O CONDICIONES INSEGURAS Version: 01

Fecha de Emision:
24/12/2022

AREA O ZONA:
FECHA DEL REPORTE DEL ACTO O CONDICIÓN INSEGURA:
NOMBRE DE QUIEN REPORTA:

REPORTE DE ACTO INSEGURO:

REPORTE DE CONDICION INSEGURA:

Marque con X si la respuesta es "SI" o si la respuesta es "NO"

SE SOCIALIZO
GENERO INCIDENTE SI NO SI NO
INCIDENTE
CORRECCION INMEDIATA (Para solucionar el hecho):

ACCION CORRECTIVA: (Para evitar que se repita):

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA: FIRMA DE QUIEN REPORTA:

ESPACIO RESERVADO PARA EVALUAR EL REPORTE

EL REPORTE APLICA: SI _______ NO _______ EN CASO NEGATIVO PORQUE:

ES RESPONSABILIDA DIRECTA DE QUIEN ESTA POR DEBAJO DE LOS

SI _____ NO _____ SI ______ NO _______
REPORTA: ESTANDARES DE LA EMPRESA

ESTA FUERA DEL ALCANCE DE LA

NO ES TECNICAMENTE POSIBLE SI _____ NO _____ SI ______ NO _______
RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA

FUE REPORTADO ANTERIORMENTE POR OTRO

SI _____ NO _____
TRABAJADOR
FECHA DE CORRECCION INMEDIATA FECHA DE CORRECCION PREVENTIVA
FUE EFECTIVA LA ACCION
FUE EFECTIVA LA CORRECCION SI _____ NO _____ SI _______ NO _______
CORRECTIVA

NOMBRE DEL RESPONSABLE SG-SST: FECHA DE CIERRE: