A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO

i-HELP C.E.M DR. PABLO GUASCH 1717244121 1

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

SARANGO AGUILAR WILLAN VICENTE M SOLDADOR

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 8 1 5

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO X PERIÓDICO REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

EXAMEN FISICO-CLINICO SIN PATOLOGIA APARANTE

NO PRESENTA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
1.- DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS 2.- REALIZAR EJERCICIO FÍSICO

3.- CONTROL ANUAL DE EXÁMENES 4.- UTILIZAR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE
DELIA AMUNDARAY FIRMA Y
Y CÓDIGO 117668704
APELLIDO
GONZALEZ SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO