DECLARACION JURADA DE CONFLICTO DE INTERESES

Por medio del presente documento Yo __________________________________ identificado con DNI

Nº ____________, en el puesto de _______________, DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:

Responder a las siguientes preguntas, EN CASO ALGUNA DE LAS PREGUNTAS SEA

AFIRMATIVA, POR FAVOR, INCLUYA EL DETALLE EN LAS LÍNEAS PROPORCIONADAS
DEBAJO DE CADA PREGUNTA:

• ¿Tiene usted o alguno de sus familiares directos1 alguna relación personal, comercial,
económica o de dirección, directa o indirectamente, con un cliente, competidor, proveedor,
consultor o asesor de INTURSA o en Breca y sus subsidiarías? SÍ …………… NO

Si ha respondido “sí”, describa la naturaleza de la misma, desde cuándo se mantiene, y cualquier

otra información relevante.

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_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

• ¿Tiene usted o alguno de sus familiares directos alguna relación personal, comercial o
económica con algún directivo, trabajador o subordinado en la empresa donde usted labora o en
Breca y sus subsidiarias? SÍ NO

Si ha respondido “sí”, describa la naturaleza de la misma, desde cuándo se mantiene, y cualquier

otra información relevante.

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

• ¿Tiene usted relación familiar con algún funcionario estatal o autoridad política? SÍ NO

Si ha respondido “sí”, liste en el recuadro inferior el nombre del familiar, grado de parentesco, entidad
gubernamental y cargo o partido político.

1
Califican como familiares directos: (i) cónyuge o pareja de hecho; (ii) hijos; (iii) padres; y (iv)
hermanos.
1. _________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

• Conozco y entiendo el Código de Ética y Conducta de INTURSA, y he tomado conocimiento de la

Política de Gestión de Conflicto de Intereses que amplía el contenido del referido documento.

• Habiendo leído la Política de Gestión de Conflicto de Intereses, declaro que no me encuentro en

ningún supuesto de conflicto de intereses real, potencial o aparente, conforme a lo indicado en
dicha política y a lo indicado en esta declaración en los puntos precedentes, a excepción de lo
siguiente:

Incluir cualquier otro escenario que considera constituye un conflicto de interés.

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_______________________________________________________________________

Expongo las situaciones listadas líneas arriba a fin que la empresa tome las acciones
correspondientes para gestionarlas/ monitorearlas.

• Me comprometo a, en el supuesto de que en un futuro me encuentre ante una situación de

conflicto de intereses, cumplir con comunicar dicha situación a mi Jefe Inmediato o al Comité de
Cumplimiento conforme lo establece la presente política. Caso contrario, la omisión en la
comunicación oportuna constituye una falta sobre la cual la empresa podría tomar acciones,
conforme al Reglamento Interno de Trabajo o la normativa aplicable vigente.

• La información proporcionada en este documento es veraz. De verificarse que la información es

falsa, acepto expresamente que se proceda con las acciones contempladas en el Reglamento
Interno de Trabajo y la normativa vigente.

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