Ciudad, Fecha

DECLARACIN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES Yo, identificado con el nombre __________________________________ y documento de identidad CC ____________________ expedido en __________________, obrando en mi calidad de representante legal de ____________________________________, tal como consta en el certificado de existencia y representacin legal que adjunto, de manera voluntaria y dando certeza de todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de fondos y/o bienes al Banco de Occidente S.A., con el propsito de dar cumplimiento a la Circular Bsica Jurdica de la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y las dems normas que lo regulen, modifiquen o adicionen, para establecer cualquier tipo de vnculo o relacin comercial con Banco de Occidente S.A. 1. Declaro que los recursos financieros que permiten realizar la presente transaccin o vinculacin comercial con Banco de Occidente S.A. por valor de $ _________________ pesos moneda corriente ____________________________________________________ tienen origen o provienen de (detalle de la ocupacin, oficio, profesin, negocio, etc.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Declaro que los recursos que entregu provienen de actividades lcitas tendientes al desarrollo del objeto social de la compaa. 3. Que en mi calidad de representante legal no admitir que terceros efecten depsitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Autorizo saldar las cuentas y depsitos que mantenga en esta esta institucin, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la Entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin del mismo.

_____________________________ Firma del Representante Legal C.C.

FTO-CAP-128.

Mod.Abr.12