Certificado de

transcripción de
incapacidad y/o licencia
Datos del aportante
Razón social o nombre del trabajador independiente Tipo de documento Identificación del aportante

Dirección Ciudad

Teléfono fijo Teléfono celular E-mail

Nombre y cargo de la persona de contacto

Entidad bancaria No. de cuenta Tipo de cuenta: Ahorro Corriente

Tenga en cuenta: La cuenta aportada debe ser de la empresa o trabajador independiente.

Solo se realizará el pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias a través de medios electrónicos.

Datos cotizantes
Fecha inicio Fecha fin
Identificación Nombre del cotizante
DD MM AA DD MM AA
1.
No. de certificados radicados Observaciones de la EPS en
el momento de la radicación
Fecha inicio Fecha fin
Identificación Nombre del cotizante
DD MM AA DD MM AA
2.
No. de certificados radicados Observaciones de la EPS en
el momento de la radicación
Fecha inicio Fecha fin
Identificación Nombre del cotizante
DD MM AA DD MM AA
3.
No. de certificados radicados Observaciones de la EPS en
el momento de la radicación
Fecha inicio Fecha fin
Identificación Nombre del cotizante
DD MM AA DD MM AA
4.
No. de certificados radicados Observaciones de la EPS en
el momento de la radicación
Fecha inicio Fecha fin
Identificación Nombre del cotizante
DD MM AA DD MM AA
5.
No. de certificados radicados Observaciones de la EPS en
el momento de la radicación
Fecha inicio Fecha fin
Identificación Nombre del cotizante
DD MM AA DD MM AA
6.
No. de certificados radicados Observaciones de la EPS en
el momento de la radicación

Firma y sello del empleador responsable Nombre y sello del colaborador que recibe la solicitud

De acuerdo con el Decreto 4023 de 2011, la revisión, liquidación y pago se efectuará dentro de los 20 días hábiles posteriores a la solicitud.
El pago está sujeto a la verificación y aprobación de la EPS.
PENDIENTE LIQUIDACIÓN
 TIPO SOPORTES

Incapacidad original.
Incapacidades hospitalarias o ambulatorias.
Copia de la epicrisis o historia clínica. Certificación bancaria del aportante.
Copia del documento de identidad del cotizante (opcional).

Accidente de tránsito Incapacidad original.

Copia de la epicrisis o historia clínica.
Copia del documento de identidad del cotizante (opcional). Certificación ban

Accidente de trabajo Incapacidad copia.

Copia de la epicrisis o historia clínica.
Copia del documento de identidad del cotizante (opcional). Certificación ban

Licencia de maternidad Licencia original

Copia de la epicrisis o historia clínica de la atención donde aparezcan las sem
Copia del certificado de nacido vivo o registro civil.
Copia del documento de identidad del cotizante (opcional). Certificación ban

Licencia de paternidad Copia de la epicrisis o historia clínica de la atención donde aparezcan las sem
Copia de registro civil.
Copia del documento de identidad del cotizante (opcional). Certificación ban

Licencia de maternidad parto prematuro Licencia original

Copia de la epicrisis o historia clínica de la atención donde aparezcan las sem
Copia del certificado de nacido vivo o registro civil.
Copia del documento de identidad del cotizante (opcional). Certificación ban