FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

página 1 / 12
Datos del trabajador (139)

Nombre y Apellido:
(4155)
Tipo: (Q/multiple-short-txt)

MARCEL

Nombre(s) (4156)

GUZMAN

Apellido paterno (4157)

RODRIGUEZ

Apellido materno (4158)

Número de Cédula de Identidad:

(4275)
Tipo: (S/text-short)

7906390

página 2 / 12
 ¿Es carnet dúplicado? (4276)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Género:
(4159)
Tipo: (L/list-radio)

Masculino

Edad:
(4160)
Tipo: (L/list-radio)

DE 29 A 44 AÑOS

e3

página 3 / 12
 Departamento (4278)
Tipo: (!/list-dropdown)

2 - Cochabamba

página 4 / 12
Selección de la Institución donde Trabaja (140)

Tipo de Institución de la que Depende: (4161)

Tipo: (L/list-radio)

(G.A.M.) - Gobierno Autónomo Municipal

A3

Gobiernos Aunomos Municipales: (4164)

Tipo: (L/list-radio)

AIQUILE

Otro

página 5 / 12
Sobre su Ente Gestor de Salud (141)

(4166)
¿A que Ente Gestor de Salud Pertenece?

Tipo: (L/list-radio)

Caja Nacional de Salud

A8

página 6 / 12
PROBLEMAS DE ATENCIÓN

¿Cuáles son los problemas que usted como asegurado ha atravesado al momento de ser atendido?

(4167)
Tipo: (!/list-dropdown)

A3 - Falta de existencia de una atención pronta y oportuna

¿Usted recibe o ha recibido subsidios (asignaciones familiares)? (4169)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

página 7 / 12
BAJAS MÉDICAS

¿En el último año a intentado solicitar bajas médicas?

(4171)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

SOBRE EL TRÁMITE DE AFILIACIÓN

¿Ha tenido problemas al momento de realizar el trámite de afiliación para sus beneficiarios?

(Esposa, hijas, hijos, etc)

(4172)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

página 8 / 12
SOBRE ATENCION CASOS RIESGO PROFESIONAL

¿Según su experiencia, su Seguro cumple con la atención en los casos de riesgo profesional?

(4174)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

VACUNACION COVID-19

¿Su seguro de salud, lo ha vacunado contra el COVID-19?

(4175)
Tipo: (L/list-radio)

Me vacune pero por el Plan de Vacunación Masiva del Estado

A3

página 9 / 12
Selecciona las dosis que ha recibido hasta el momento:

(4222)
Tipo: (M/multiple-opt)

1ERA DOSIS (4223)

[X]

2DA DOSIS (4224)

DOSIS ÚNICA (4225)

DOSIS DE REFUERZO (4226)

página 10 / 12
PERMANENCIA EN SU SEGURO DE SALUD

¿Usted está de acuerdo en permanecer afiliado en su actual Ente Gestor de Salud?

(4176)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

SATISFACCIÓN EN SU SEGURO DE SALUD

Por favor indique el grado de satisfacción que usted siente hacia su Ente Gestor de Salud sobre los servicios y la atención que recibe.

(4177)
Tipo: (5/choice-5-pt-radio)

página 11 / 12
COMENTARIOS, SUGERENCIA Y/O QUEJAS

Si desea puede dejar comentarios, sugerencias o queja sobre su Ente Gestor de Salud.

(4178)
Tipo: (T/text-long)

MUCHA PREPOTENCIA DE LOS FUNCIONARIOS, Y FALTA DE ATENCION OPORTUNA

página 12 / 12