Modulo2 Tema4

Apartado 4:
Obesidad, Diabetes Tipo 2 y

Síndrome Metabólico
Autora: Dra. Paz García Portilla González 1

INDICE
4.1 Objetivos del Capítulo 3
4.2 Obesidad 4
4.2.1 Introducción y Definición 4
4.2.2 Epidemiología y Factores de Riesgo 4
4.2.3 Criterios para Clasificar el Exceso de Peso Corporal 5
4.2.4 Prevención de la Obesidad 6
4.3 Diabetes Tipo 2 8

4.3.3 Clasificación y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Tipo II 9
4.3.4 Prevención de la Diabetes 10
4.4 Síndrome Metabólico 11

4.4.3 Criterios Diagnósticos 12
4.4.4 Prevención del Síndrome Metabólico 13
4.5 Resumen de Puntos clave 16

4.5.1 Obesidad 16
4.5.2 Diabetes Tipo 2 16
4.5.3 Síndrome Metabólico 17
4.6 Bibliografía 19
4.7 Caso Práctico con Evaluación Multirrespuesta 22
Anexo. Tablas y Figuras 24
Test de Evaluación Multirrespuesta 29

4.1 Objetivos del Capítulo
Este capítulo consta de 3 subunidades: obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
1. Objetivo general de la unidad:

Con el estudio individualizado el alumno será capaz de identificar, diagnosticar y
clasificar estas tres condiciones patológicas en los pacientes que atiende en su práctica
clínica cotidiana. También adquirirá los conocimientos necesarios para implementar las
estrategias preventivas generales y específicas que eviten su aparición.
2. Objetivos específicos:
1. Definir los conceptos de obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
2. Explicar las consecuencias que dichos procesos tienen sobre la salud.
3. Enumerar los factores de riesgo para la población general y para los pacientes con
esquizofrenia en particular.
4. Citar los criterios diagnósticos para la obesidad, la diabetes tipo 2 y el síndrome

metabólico.
5. Enunciar las medidas de prevención generales y las específicas para los pacientes
con esquizofrenia.
6. Aplicar los conocimientos teóricos de la unidad a su práctica clínica cotidiana tanto en

la identificación, el diagnóstico y la prevención.

4.2 Obesidad
4.2.1 Introducción y Definición
La Organización Mundial de la Salud define la obesidad como una acumulación anormal

o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud.
La obesidad contribuye a la aparición de enfermedades crónicas y graves, a la muerte

prematura, al deterioro de la capacidad funcional y la calidad de vida, y al aumento del
gasto sanitario, siendo considerada en la actualidad como un problema de salud pública
importante.
Entre las enfermedades para las cuales la obesidad constituye un factor de riesgo, la
diabetes es la más común; de hecho el 80% de los pacientes con diabetes tipo 2
presentan al menos sobrepeso. Además la prevalencia de la diabetes tipo 2 está
aumentando al mismo ritmo que la obesidad. Otras enfermedades para las cuales la
obesidad es un factor de riesgo significativo son las coronariopatías, los accidentes
cerebrovasculares, la hipertensión, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la
osteoartritis y el cáncer de colon, mama y endometrio.
4.2.2 Epidemiología y Factores de Riesgo
El problema del sobrepeso y la obesidad ha alcanzado tal magnitud que en la actualidad

se considera una epidemia no sólo en los países desarrollados sino también en los
países en transición y emergentes.
En Estados Unidos las encuestas nacionales de salud y nutrición (NHANES) han

demostrado que si bien entre 1960 y 1980 la prevalencia de la obesidad se mantuvo
relativamente constante, desde los años 80 está aumentando en ambos sexos y en
todos los grupos de edad. La prevalencia de obesidad ajustada por edad en la encuesta
NHANES III (1988-1994) fue de 22,9% frente al 30,5% en la NHANES 1999-2000.
Igualmente se produjo un aumento de la prevalencia del sobrepeso pasando de 55.9% al
64,5% y de la prevalencia de la obesidad mórbida o extrema que pasó del 2,9 al 4,7%.
(11)
En España contamos con dos estudios sobre la prevalencia de la obesidad, SEEDO

1997 y SEEDO 2000 realizados por el Grupo Colaborativo Español para el Estudio de la
Obesidad (3,4), que demuestran una estabilidad en las tasas a lo largo del tiempo. En el
estudio 1997 la prevalencia de obesidad en la población de 25 a 60 años fue del 13,4% y
en el estudio del 2000 de 14,5% En ambos estudios el 0,5% de la población cumplió los
criterios para obesidad mórbida. Presentaban sobrepeso el 39,6% en el estudio del 97 y
el 39% en el estudio del 2000.
Las características específicas de los pacientes con esquizofrenia contribuyen a que las
tasas de prevalencia en este colectivo sean más elevadas que las de la población
general. El estudio CLAMORS (5) ha revelado una prevalencia de sobrepeso del 41,1% y
de obesidad del 30,8% (Tabla 1).

Sociodemográficamente los dos estudios SEEDO encontraron que las mujeres mayores
de 45 años con un bajo nivel educativo son el principal grupo de riesgo para desarrollar
obesidad en nuestro país. Además el estudio SEEDO 2000 encontró que la sobrecarga
ponderal era más prevalente en los entornos socioeconómicos más desfavorecidos, en
las zonas rurales o en ciudades con población inferior a 100.000 habitantes, y en la
región noroeste, sur-sureste peninsular y en Canarias. Otros factores de riesgo
asociados a la obesidad son factores genéticos, dietéticos (dietas caracterizadas por
alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares) y de estilo de vida (disminución de
la actividad física).
En el caso de la esquizofrenia, tanto la enfermedad per se como su tratamiento se

configuran como factores de riesgo adicionales para la obesidad, aunque el grado en que
participa cada una de ellos se desconoce. La esquizofrenia en sí misma representa un
factor de riesgo debido al estilo de vida de los pacientes que la sufren, caracterizado por
adinamia, inactividad y apatía marcadas, y a la dieta menos saludable que
frecuentemente ingieren, muchas veces en relación con una economía más precaria.
Los mecanismos subyacentes a la asociación entre fármacos antipsicóticos y aumento

de peso son múltiples y entre ellos se han descrito el antagonismo de los receptores H1 y
serotonérgicos 5-HT2C, los efectos sobre la leptina y la hiperprolactinemia.
La magnitud del efecto adverso sobre el peso varía de unos antipsicóticos a otros. Las
Asociaciones Americanas de Diabetes, Psiquiatría, Endocrinología y Obesidad han
establecido el siguiente gradiente en cuanto al aumento de peso (Tabla 2) (1,2):
• El mayor aumento se produce con clozapina y olanzapina

• Incremento medio: risperidona y quetiapina
• No variaciones significativas: ziprasidona* y aripiprazol* (* los datos están
limitados a largo plazo por ser fármacos nuevos)
En general, el aumento de peso se produce durante los 3 primeros meses de tratamiento

tras los cuales el aumento de peso se estabiliza o es muy bajo, excepto en el caso de
clozapina y olanzapina.
4.2.3 Criterios para Clasificar el Exceso de Peso Corporal
El parámetro más aceptado para definir y clasificar el exceso de peso corporal por la
mayor parte de las sociedad científicas es el Índice de Masa Corporal (IMC). El IMC es
una indicación simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente
para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos, tanto a nivel individual como
poblacional. Es el cociente que resulta de dividir el peso expresado en kilogramos por la
talla expresada en metros elevada al cuadrado [IMC= peso (Kg)/talla (m)2].
En función del IMC la OMS establece las siguientes categorías clínicas en relación al
peso:
• Peso insuficiente: IMC <18,5 Kg/m2
• Normopeso: IMC 18,5 – 24,9 Kg/m2
• Sobrepeso: IMC 25 – 29,9 Kg/m2
• Obesidad tipo I: IMC 30 – 34,9 Kg/m2

• Obesidad tipo II: IMC 35 – 39,9 Kg/m2
• Obesidad tipo III (mórbida): IMC 40 – 49,9 Kg/m2
• Obesidad tipo IV (mórbida): IMC ≥ 50 Kg/m2
4.2.4 Prevención de la Obesidad
Las medidas preventivas individuales contra la obesidad en la edad adulta se centran

fundamentalmente en dos actuaciones que han de realizarse de forma complementaria,
realizar una dieta sana y ejercicio físico moderado regularmente. La OMS en 2004
diseñó y lanzó la “Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud –DPAS-“que
proporciona, entre otras, las recomendaciones clave para una alimentación y actividad
física saludables.
1. Realizar una dieta saludable:

En general, se recomienda una dieta variada y equilibrada que:
a. Aumente el consumo de alimentos ricos en fibra saciante (frutas,

verduras, cereales integrales, frutos secos y legumbres)
b. Limite el aporte de grasas (utilizar lácteos bajos en grasa y poco

azucarados, carnes menos grasas, fiambres de ave, ...), y desplazar el
consumo de grasas saturadas (carne, vísceras, embutidos, paté, manteca, ..)
hacia insaturadas (aceite de oliva, aceite de semillas, aceitunas, frutos secos,
pescados de mar, mariscos, ..) eliminando el consumo de grasas trans
(margarinas, repostería industrial, patatas fritas de fast food, snacks, ...)
c. Controle la cantidad de alimentos ricos en hidratos de carbono simples

(azúcar, mermeladas, chocolate, miel, zumo y frutas, golosinas, ...) y
compuestos (arroz, pasta, patatas, pan, ...)
d. Limite los alimentos o productos concentrados de calorías (a menudo

con un aporte de nutrientes insignificante) como el alcohol, los refrescos,
aperitivos, etc.
e. Limite el consumo de sal y que asegure que la sal que se utiliza sea
yodada
Además se recomienda fraccionar la alimentación en varias tomas al día para evitar que
el estómago tenga la sensación de vacío entre toma y toma lo cual se asocia al picoteo
entre horas.
f. Evitar el estilo de vida sedentario mediante la realización de ejercicio

físico regular: se recomienda la realización de ejercicio aeróbico de
intensidad moderada al menos 30 minutos al día entre 3 y 5 días a la semana
o la práctica de cualquier deporte. El ejercicio aeróbico exige para su
realización un consumo continuo de oxígeno de modo que el músculo utiliza
como combustible principal las reservas de grasas. Son ejemplos de ejercicio
aeróbico caminar a paso ligero, aeróbic, nadar, bailar, esquí de fondo,..

Existen también una serie de medidas preventivas globales contra la obesidad cuya
implantación y desarrollo depende de distintas administraciones y que incluyen
campañas publicitarias, programas educativos, creación de espacios adecuados y
próximos para la realización de ejercicio físico, etc.
En los pacientes con esquizofrenia, además de las medidas generales previamente

señaladas existen unas medidas preventivas específicas de gran importancia:
• Educación: todos los pacientes con esquizofrenia que inicien o estén en

tratamiento con fármacos antipsicóticos y sus familiares deben recibir
información sobre dieta sana, ejercicio, síntomas de diabetes y las
consecuencias de no seguir los cuidados médicos apropiados.
• Se debe enfatizar en la necesidad de realizar una dieta adecuada y

actividad física moderada regularmente.
• Monitorización estrecha para la detección precoz (Tabla 3). Se considera

una ganancia de peso clínicamente significativa aquella que implica un
aumento del peso corporal basal ≥7%, aunque la Conferencia de Consenso
sobre Fármacos Antipsicóticos y Diabetes y Obesidad aconseja el cambio
de antipsicótico, siempre que clínicamente sea posible, cuando el paciente
experimente un aumento del peso ≥5% respecto a su peso inicial (1).
• A la hora de iniciar un tratamiento con un antipsicótico se debe seleccionar

cuidadosamente el fármaco, especialmente si el paciente ya tiene
problemas de sobrepeso.
• Si tras un tiempo en tratamiento observamos una ganancia de peso

clínicamente significativa se debería sustituir el antipsicótico por otro con
menor potencial de promover obesidad, siempre que la situación clínica lo
permita y sin que se produzca una pérdida de la eficacia.
• En el caso de los pacientes en tratamiento con clozapina, la sustitución por

otro antipsicótico con un perfil más benigno en cuanto al peso resulta
obviamente inadecuada. Algunos autores proponen disminuir la dosis de la
clozapina e introducir otro antipsicótico más respetuoso en este sentido.
• Reevaluación de la medicación coadyuvante, especialmente estabilizadores

y antidepresivos.

4.3 Diabetes tipo 2
La asociación entre diabetes y esquizofrenia se conoce desde hace muchos años. Ya en

1897 Maudsley declaraba “la diabetes es una enfermedad que a menudo aparece en
familias en las cuales la locura prevalece”. Por tanto esta asociación estaba claramente
establecida antes de que en 1952 apareciera el primer antipsicótico, la clorpromazina.
Ello ha dado lugar a que algunos autores consideren la posibilidad de que la diabetes
sea una parte integral de la esquizofrenia. Apoyando esta hipótesis, estudios recientes
(19) en pacientes con primeros episodios que nunca habían recibido tratamiento
antipsicótico han encontrado un 15% de pacientes con alteraciones de la glucemia en
ayunas, hiperinsulinemia y elevación de los niveles de cortisol.
La diabetes es una enfermedad multifactorial caracterizada por problemas en la

regulación de la glucosa-insulina. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) la define
como un “grupo de enfermedades metabólicas” que ocurren cuando existen alteraciones
en la secreción y/o en la acción de la insulina. Como consecuencia se producen defectos
en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas. Mientras que en la diabetes
tipo 1 la deficiencia de insulina es absoluta en la diabetes tipo 2 es relativa.
La OMS define además un estado previo a la diabetes, “prediabetes”, que incluye a las
personas con alteración de la tolerancia a la glucosa o de los niveles de glucosa en
ayunas y que presentan un elevado riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. No existe
unanimidad en cuanto al uso de esta categoría ya que tan sólo el 50% de las personas
con prediabetes desarrollarán diabetes en el futuro.
Tanto la diabetes como los estados prediabetes se asocian a complicaciones agudas y

crónicas de elevada morbi-mortalidad. Entre estas complicaciones destaca la
cetoacidosis diabética (menos frecuente en el caso de la diabetes tipo 2) por su potencial
de mortalidad. Otras complicaciones son la afectación del sistema cardiovascular,
nervioso, renal, complicaciones oftalmológicas, y déficit en la capacidad de cicatrización.
La prevalencia de diabetes en la población general española según datos de la Sociedad

Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) oscila entre el 5 y el 18% (20)
aunque tradicionalmente se ha estimado en el 6% La proporción entre diabetes mellitus
conocida y desconocida oscila entre 1:3 y 2:3. En los pacientes con esquizofrenia la tasa
de prevalencia reportada en estudios internacionales es prácticamente el doble (21),
entre el 9 y el 19%. En nuestro país la tasa de prevalencia para diabetes, definida como
diabetes tipo 1, tipo 2 y glucemia en ayunas ≥126 mg/dL, reportada por el estudio
CLAMORS (23) fue del 6,3% (5,8% en los varones y 6,8% en las mujeres) y para
hiperglucemia del 7,9% (7,5% en los varones y 8,5% en las mujeres).
Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 en la población son:
• Edad ≥45 años

• Sobrepeso (IMC ≥25 Kg/m2)

• Historia familiar de diabetes (en familiares de primer grado)
• Estilo de vida sedentario
• Antecedentes de glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa
• Antecedentes de diabetes gestacional o fetos macrosómicos (>4 Kg de
peso al nacer)
• Presencia de síndrome metabólico
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular
• Ovario poliquístico
• Raza/etnia afroamericana, hispana y americanos nativos
Llama la atención que no se incluyan ni el diagnóstico de esquizofrenia ni el tratamiento

con fármacos antipsicóticos, a pesar de que existen suficientes pruebas que demuestran
la existencia de factores relacionados con la propia enfermedad y con su tratamiento que
confieren un riesgo adicional a estos pacientes.
Entre los factores no farmacológicos destacan una predisposición genética común para
ambas enfermedades, el estrés crónico -acontecimientos estresantes de la vida diaria
junto con los denominados “pseudoestroseres” en relación con los delirios y
alucinaciones- (Figura 1), y la dieta poco saludable junto con la inactividad física y el
sobrepeso/obesidad comentado en el epígrafe 2.
Los mecanismos por los cuales los fármacos antipsicóticos pueden causar diabetes son
variados. En el caso de los típicos parece ser que tan sólo las fenotiacinas aumentan la
susceptibilidad a desarrollar diabetes mellitus y el mecanismo estaría en relación con la
alteración de la homeostasis glucosa-insulina. En los atípicos existen diferencias entre
unos y otros en cuanto al riesgo de diabetes tal y como se observa en la Tabla 2. Los
mecanismos subyacentes con estos fármacos son variados. Parece que el mecanismo
principal es el aumento de la resistencia a la insulina, bien por aumento de la adiposidad
central o por efecto directo del fármaco sobre la función transportadora de la glucosa.
Otros mecanismos implicados serían el antagonismo de los receptores 5-HT1A y la
obesidad central mantenida en el tiempo.
4.3.3 Clasificación y Criterios Diagnósticos de Diabetes
Los criterios diagnósticos de diabetes según la Asociación Americana de Diabetes (ADA,

2004) son:
a. Presencia de síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y

pérdida inexplicable de peso) más concentración de plasmática de glucosa
determinada al azar ≥200 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas, o
b. Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas, o
c. Glucosa plasmática ≥200 mg/dL a las 2 horas de una carga oral de glucosa
de 75 gr en 2 ocasiones consecutivas
Los criterios para el estado prediabético incluyen glucemia basal en ayunas entre 100 y
125 mg/dL o una concentración plasmática de glucosa entre 140 y 200 mg/dL a las 2
horas de una carga oral de glucosa de 75 gr.

4.3.4 Prevención de la Diabetes
Las medidas preventivas iniciales consisten en detección precoz, realización de ejercicio

físico regular (unas 2-3 horas a la semana), dieta sana y pérdida de peso modesta (entre
el 5 y 7%) en los sujetos con elevado riesgo (ver epígrafe 3.2). Además deben vigilarse y
tratarse otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la hipertensión o las
dislipemias.
En cuanto a la detección precoz la mayoría de los organismos coinciden en realizarla

anualmente en los individuos de alto riesgo, y tan sólo la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) recomienda realizarla a la población general >45 años cada 3 años. El
método más conveniente es la determinación de la glucemia plasmática en ayunas.
Respecto a la dieta se aconseja la reducción de la grasa total de la dieta por debajo del
30% de las calorías totales y de la grasa saturada por debajo del 10% e incremento de la
fibra >15 g/1000 Kcal.
Las medidas preventivas específicas en los pacientes con esquizofrenia de mayor

utilidad son:
• Educación: todos los pacientes con esquizofrenia que inicien o estén en
tratamiento con fármacos antipsicóticos y sus familiares deben recibir
información sobre dieta sana, ejercicio, síntomas de diabetes y las
consecuencias de no seguir los cuidados médicos apropiados.

• Monitorización estrecha tras la instauración del tratamiento antipsicótico

(Tabla 3) (7). Si aparecen los síntomas típicos de la diabetes debe
realizarse una determinación de la glucemia en ayunas.
• Cuando se vaya a iniciar el tratamiento con un fármaco antipsicótico se

debe seleccionar cuidadosamente el antipsicótico a utilizar en función del
perfil del paciente. En aquellos pacientes que presenten factores de riesgo
para el desarrollo de diabetes (ver epígrafe 3.2) se deberían prescribir los
antipsicóticos más respetuosos con la glucemia, el perfil lipídico, el peso y la
prolactina (Tabla 2). (2)
• Si el paciente tras un tiempo en tratamiento con un antipsicótico

experimenta un aumento de peso ≥5% respecto a su peso inicial o
desarrolla un empeoramiento de la glucemia o del perfil lipídico considerar
el cambio por otro antipsicótico de menor riesgo, siempre que la situación
clínica lo permita y sin que se reduzca la eficacia (1).
• En el caso de tratamiento con clozapina la sustitución por otro antipsicótico

más respetuoso con el metabolismo de la glucosa resulta, por razones
obvias, contraindicada (2).

• Reevaluación de la medicación coadyuvante, especialmente estabilizadores
y antidepresivos.

4.4 Síndrome Metabólico
El síndrome metabólico, definido en 1988 por Reaven, se conoce también como

síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome múltiple dismetabólico.
Es un trastorno controvertido en la actualidad, de etiología multifactorial en el que

intervienen factores ambientales modificables, como hábitos alimentarios poco
saludables y estilo de vida sedentaria, y factores poligénicos de vulnerabilidad.
La presencia de síndrome metabólico tiene una gran trascendencia clínica ya que se

asocia significativamente a un aumento de:
a. Mortalidad por todas las causas y cardiovascular: en ambos sexos 6 veces

más mortalidad por enfermedad cardiovascular.
b. Morbilidad cardiovascular: en ambos sexos triple riesgo de enfermedad

coronaria, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular.
c. Riesgo de diabetes, especialmente cuando están presentes 4 de los 5

criterios del síndrome. Esta asociación es lógica ya que ambos comparten la
resistencia a la insulina como elemento etiopatogénico. En la actualidad se
reconoce al síndrome metabólico como una situación de “prediabetes”.
El síndrome consiste en la presencia de una serie de síntomas o signos, metabólicos o

no, definidos por:
• Resistencia a la insulina – hiperinsulinemia compensadora.
• Existencia de dislipidemia, hipertensión arterial (HTA), obesidad central y/o

intolerancia a la glucosa (o diabetes mellitus tipo 2)
La incidencia y prevalencia del síndrome metabólico ha aumentado dramáticamente en

las últimas décadas, especialmente en los países occidentales, debido en parte al
aumento de prevalencia de la obesidad.
La prevalencia del síndrome metabólico en la población general de Estados Unidos es

del 23,7% En Europa la prevalencia es menor, en torno al 15%.
En España carecemos de datos publicados sobre la prevalencia del síndrome metabólico

a nivel nacional, si bien se estima que la tasa de prevalencia según la definición NCEP
sería del 14,2% Utilizando esta misma definición, la tasa de prevalencia para la población
canaria es considerablemente más elevada, 24,4%.
Las tasas de prevalencia reportadas para los pacientes con esquizofrenia son
considerablemente más elevadas. En el estudio CATIE, realizado en los Estados Unidos

(31), la tasa de prevalencia encontrada fue del 40,9%, casi el doble de la de la población
general de ese país. En España, el estudio CLAMORS (23) reportó una tasa de
prevalencia en pacientes con esquizofrenia del 24,6%, un 70% superior al de la
población general con los mismos criterios.
La prevalencia del síndrome metabólico está influida por:
a. Edad: a mayor edad, mayor prevalencia, tanto en la población general como

en los pacientes con esquizofrenia.
• En la población general americana la prevalencia en el grupo de

edad de entre 20 y 29 años es del 6,7% mientras que en los
mayores de 59 años es del 43,5%.
• En la población canaria la prevalencia en el grupo de 18 a 44 años

es del 10,1% frente al 38,5% en el de 45 a 74 años.
b. Sexo: los datos son discordantes. En la población americana, tanto general

como pacientes con esquizofrenia, la prevalencia del síndrome metabólico es
mayor en las mujeres, mientras que en la población española (general y
pacientes con esquizofrenia) las tasas en mujeres y hombres son muy
similares.
• En la población general americana la prevalencia en las mujeres es

del 25,1% frente al 19,7% en los varones.
• En la población general canaria no existen diferencias en función del

sexo.
• En el estudio CATIE (31) la prevalencia en las mujeres con

esquizofrenia es mayor (51,6%) que en los varones (36%).
• En el estudio CLAMORS (23) las tasas de prevalencia eran

prácticamente iguales en mujeres (27,2%) que en hombres (23,6%).
c. Sobrepeso y obesidad: ambos tienen una estrecha relación con el síndrome

metabólico, siendo la obesidad su principal determinante (39%).
d. Grupo étnico: menores tasas en los afro-americanos, tanto en población

general como en los pacientes con esquizofrenia (estudio CATIE) (31).
4.4.3 Criterios Diagnósticos
Existen distintos criterios diagnósticos del síndrome metabólico establecidos por

organismos diferentes. Los más utilizados en los estudios con pacientes con trastornos
mentales son los establecidos por el National Cholesterol Educating Program Adult
Treatment Panel III (NCEP ATP III) y, más recientemente, los de la American Heart
Association (AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) que han

propuesto una modificación de los criterios NCEP disminuyendo el umbral de 4 de ellos
(Tabla 4) (25).
4.4.4 Prevención del Síndrome Metabólico
A la hora de hablar de la prevención del síndrome metabólico se diferencia entre

medidas de prevención global, en estrecha relación con la prevención de la obesidad
(ver epígrafe 2.4), y medidas de prevención de los componentes individuales.
a. Diabetes tipo 2: Las medidas de prevención de la diabetes tipo 2 están

descritas en el epígrafe 4.3.4.
b. Hipertensión arterial y dislipemias: Las medidas de prevención para la

hipertensión arterial y las dislipemias se limitan a su diagnóstico precoz.
• Hipertensión arterial: tomar la presión arterial 1 vez antes de los 14

años, cada 4-5 años entre los 14 y 40 años de edad, y cada 2 años
a partir de los 40 años de edad. Se consideran valores patológicos
cifras ≥140/90 mmHg.
• Hipercolesterolemia: determinación del colesterol sérico 1 vez antes

de los 35 años en los varones y de los 45 años en las mujeres, cada
5-6 años hasta los 75 años de edad, y 1 vez tras los 75 años. Se
consideran valores límite de hipercolesterolemia cifras entre 200 y
249 mg/dL, e hipercolesterolemia definida cifras ≥250 mg/dL.
c. Esquizofrenia: Las medidas específicas para los pacientes con

esquizofrenia son:
• Educación: todos los pacientes con esquizofrenia que inicien o estén

en tratamiento con fármacos antipsicóticos y sus familiares deben
recibir información sobre dieta sana, ejercicio, síntomas de diabetes
y las consecuencias de no seguir los cuidados médicos apropiados.

• Monitorización estrecha para la detección precoz de las anomalías

metabólicas y no metabólicas del síndrome (Tabla 3).
• Al iniciar el tratamiento con un antipsicótico es necesario seleccionar

cuidadosamente el antipsicótico a prescribir, especialmente en los
pacientes con elevado riesgo o con síndrome metabólico ya
instaurado (2).
• Si tras un tiempo en tratamiento antipsicótico aparecen signos de

síndrome metabólico se aconseja sustituir el antipsicótico por otro
más respetuoso en ese sentido, siempre y cuando la situación
clínica lo permita y sin pérdida de eficacia (1).

• En el caso de paciente en tratamiento con clozapina la sustitución de
ésta por otro antipsicótico resulta claramente inadecuada (2).
• Reevaluación de la medicación coadyuvante, especialmente

estabilizadores y antidepresivos.

4.5 Resumen de Puntos Claves
4.5.1 Obesidad
• La obesidad es un problema de salud pública que implica un elevado riesgo
de desarrollar enfermedades crónicas y graves (coronariopatías, accidentes
cerebrovasculares, hipertensión, osteoartritis y algunos tipo de cáncer),
muerte prematura, disminución de la funcionalidad y de la calidad de vida, y
aumento del gasto sanitario.
• La prevalencia de obesidad en la población general española se sitúa en

torno al 15% Sin embargo en los pacientes con esquizofrenia la prevalencia
es el doble (30.8%).
- Son factores de riesgo el sexo femenino, edad mayor de 45 años, nivel

socioeconómico bajo, residir en zonas rurales o urbanas pequeñas y en
la zona noroeste y sur-sureste de la península y en Canarias. Además
contribuyen a este problema una dieta insana y un estilo de vida
sedentario.
- En los pacientes con esquizofrenia son factores de riesgo adicionales la

propia enfermedad y su tratamiento psicofarmacológico.
• El Índice de Masa Corporal (IMC) es el parámetro más universalmente

aceptado para diagnosticar y clasificar la obesidad. Se obtiene mediante la
siguiente fórmula: IMC = Peso (Kg) / Talla (m)2
- Se considera sobrepeso cuando el IMC es entre 25 y 29,9 Kg/m2 y

obesidad cuando es ≥30 Kg/m2
• En los pacientes con esquizofrenia las estrategias de prevención incluyen las

medidas generales para toda la población (dieta saludable y realización de
ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 30 minutos/día de 3 a 5
días/semana) más medidas específicas de educación al pacientes y a sus
familiares, monitorización estrecha del peso durante los primeros meses del
tratamiento antipsicótico, selección cuidadosa del antipsicótico, cambio de
antipsicótico por otro mas respetuoso con el peso si se observa un aumento
del peso basal ≥7%, siempre y cuando la situación clínica lo permita, y
reevaluación del tratamiento coadyuvante (1).
4.5.2 Diabetes Tipo 2

• La diabetes es una enfermedad multifactorial caracterizada por problemas en
la regulación de la glucosa-insulina que ocurren cuando existen alteraciones
en la secreción y/o en la acción de la insulina. Como consecuencia se
producen defectos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas.

• La prevalencia en la población general se sitúa en torno al 6%, siendo más
elevada en la población con esquizofrenia (alteraciones del metabolismo de
la glucosa en torno al 15%).
- La esquizofrenia per se y el tratamiento con determinados fármacos

antipsicóticos son factores de riesgo adicionales de diabetes.
• Para el diagnóstico de diabetes se exige la presencia de los síntomas

característicos (polidipsia, poliuria y pérdida de peso inexplicada) más uno de
los siguientes al menos en 2 ocasiones consecutivas: glucemias ≥200 mg/dL
o glucosa en ayunas ≥126 mg/dL, o glucosa plasmática ≥220 mg/dL a las 2
horas de una carga oral de glucosa de 75 gr.
- Existe definido un estado prediabético que constituye un paso

intermedio entre la euglucemia y la diabetes (glucemia basal en ayunas
entre 100 y 125 mg/dL o una concentración plasmática de glucosa entre
140 y 200 mg/dL a las 2 horas de una carga oral de glucosa de 75 gr).
• Las medidas preventivas específicas en los pacientes con esquizofrenia

consisten en educación al paciente y sus familiares, monitorización estrecha,
selección cuidadosa del antipsicótico con sustitución, siempre que la
situación clínica lo permita, si aparecen signos de diabetes por otro menos
nocivo en este sentido, y reevaluación de la medicación coadyuvante (7).
4.5.3 Síndrome Metabólico

• El síndrome metabólico consiste en la presencia de resistencia a la insulina,
dislipidemia (hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL-colesterol),
hipertensión arterial, obesidad central y/o intolerancia a la glucosa (o diabetes
mellitus tipo 2).
- Su presencia se asocia significativamente a un aumento de la morbi-

mortalidad por enfermedad cardiovascular y por otras causas y a un
aumento de riesgo de diabetes.
• La prevalencia para la población general española no está bien definida,

aunque algunos autores la cifran en el 14,2% (criterios NCEP). Con los
mismos criterios la prevalencia en la población con esquizofrenia española es
un 70% superior (24,6%).
- La prevalencia aumenta claramente con la edad, existiendo datos

contradictorias acerca de una mayor prevalencia en las mujeres.
• Existen criterios diagnósticos bien definidos planteados por distintas

asociaciones u organismos. Los más utilizados son los NCEP ATP III que
exigen la presencia de al menos 3 de los siguientes:
- Obesidad abdominal definida como perímetro abdominal >102 cm para

los varones y >88 cm para las mujeres.

- Hipertrigliceridemia (≥150 mg/dL).
- Niveles de colesterol-HDL <40 mg/dL en los varones y <50 mg/dL en
las mujeres.
- Tensión arterial ≥130/85 mmHg.
- Glucemia en ayunas ≥110 mg/dL.
• La prevención del síndrome metabólico está en estrecha relación con la

prevención de la obesidad. Por ello, la dieta sana y la realización de ejercicio
físico de intensidad moderada regularmente son claves. Además deben
aplicarse las medidas de prevención para la diabetes (ver epígrafe 3.4), para
la hipertensión arterial y las dislipemias (detección precoz).
- Las medidas preventivas específicas en los pacientes con esquizofrenia

incluyen educación al paciente y sus familiares, monitorización
estrecha, selección cuidadosa del antipsicótico con sustitución por otro
más respetuoso si aparecen signos de síndrome metabólico, siempre
que la situación clínica lo permita y no haya pérdida de eficacia, y
reevaluación de la medicación coadyuvante (7).

4.6 Bibliografía
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4.7 Caso Práctico con Evaluación Multirrespuesta
Varón de 22 años derivado de forma preferente por el servicio de urgencias del hospital
al CSM con el diagnóstico de “Episodio psicótico”. En el volante de derivación no se
refieren antecedentes somáticos de interés, los tóxicos en orina habían sido negativos, y
los datos alterados en la analítica eran triglicéridos 234 mg/dL y glucosa 240 mg/dL. En
urgencias se le administró 1 ampolla de cisordinol acufase y se le pautaron
benzodiacepinas hasta la consulta en el CSM.
A los 2 días es visto en el CSM correspondiente. Se trata de un paciente conocido,

diagnosticado de esquizofrenia paranoide a los 20 años, con buena respuesta inicial al
tratamiento antipsicótico. Sin embargo, en relación con aumento de peso – 20 Kg en 14
meses- y excesiva somnolencia el paciente había abandonado el tratamiento hacía 8
meses, según refiere. No existen antecedentes personales físicos de interés. Fumador
de 30 pitillos/día, niega consumo de alcohol o drogas. Hay antecedentes en los familiares
de 1º grado de diabetes tipo 2, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad.
En la exploración psicopatológica se evidencia presencia de sintomatología positiva de

intensidad moderada.
En la exploración física la tensión arterial es de 130/90, el peso de 92 Kg, altura 1,71 m,

perímetro abdominal 100 cm.
1. En función del Índice de Masa Corporal diremos que el paciente presenta:
a) normopeso
b) sobrepeso
c) obesidad tipo I
d) obesidad tipo II
e) obesidad tipo III
Respuesta Correcta: C
2. ¿Qué criterios para el síndrome metabólico cumple el paciente?
a) hipertrigliceridemia, hiperglucemia, tensión arterial y obesidad

b) tensión arterial e hipertrigliceridemia
c) obesidad, tensión arterial e hipertrigliceridemia
d) tensión arterial, hipertrigliceridemia e hiperglucemia
e) tensión arterial, hipetrigliceridemia y obesidad abdominal
Respuesta Correcta: B

3. ¿Cuál de las siguientes acciones no estaría indicada?
a) repetir una analítica en ayunas que incluya las fracciones del colesterol
b) dar indicaciones al paciente y a la familia sobre la conveniencia de realizar
una dieta adecuada y ejercicio físico regular. Facilitarles una cita con
enfermería para recomendaciones específicas adecuadas al paciente y sus
hábitos
c) enfatizar en la importancia del cumplimiento terapéutico
d) prescribir el antipsicótico que resultó eficaz en algún episodio previo
e) todas están indicadas
Respuesta Correcta: D
4. ¿Cuál de las siguientes estrategias sería adecuada a medio y largo plazo en

el manejo de este paciente?
a) reforzar la realización de dieta saludable y ejercicio regular

b) monitorización estrecha mensual de los parámetros peso, perímetro
abdominal y tensión arterial y anual del colesterol, triglicéridos y glucemia en
ayunas
c) enfatizar en la importancia del cumplimiento terapéutico
d) si no se normalizan los parámetros con las medidas implementadas derivar al
médico de atención primaria o al especialista para la instauración del
tratamiento farmacológico más idóneo
e) todas las anteriores están indicadas
Respuesta Correcta: E

Anexo. Tablas y Figuras
TABLA 1. Prevalencia de la obesidad en España. Estudios CLAMORS y SEEDO
1997 y 2000 (3, 4, 5)
CLAMORS SEEDO 1997 SEEDO 2000

Pacientes con Población general Población general
esquizofrenia
Normopeso 28,1% 41,9% 44,8%
Sobrepeso 41,1% 39,6% 39,6%
Obesidad 30,8% 13,4% 14,5%

TABLA 2. Antipsicóticos atípicos y riesgos para la salud. Asociaciones Americanas
de Diabetes, Psiquiatría, Endocrinología y Obesidad, 2004 (1,2)
Antipsicótico Aumento de Riesgo de Empeoramiento Hiperprolactinemia

peso diabetes del perfil lipídico
Clozapina +++ + + -
Olanzapina +++ + + +
Quetiapina ++ D D -
Risperidona ++ D D ++
Aripiprazol* +/- - - -
Ziprasidona* +/- - - -
* Datos limitados a largo plazo por tratarse de fármacos nuevos. D: datos contradictorios.
-: no efecto nocivo sobre ese parámetro. +: efecto nocivo sobre ese parámetro; a mayor
número de + mayor magnitud del efecto nocivo.

TABLA 3. Monitorización de los pacientes con esquizofrenia en tratamiento con
fármacos antipsicóticos (7)
3 6 12 18 24
Parámetros a monitorizar Basa mese mese mese mese mese Observaciones
l s s s s s
Antecedentes personales y X
familiares
Exploración física X
Hábitos tóxicos X Valoración de deseo
de deshabituación y
seguimiento de las
fases de cambio
Si diagnóstico de
abuso / dependencia:
control de orina
Tensión arterial y frecuencia X X X X X
cardiaca
Peso, talla (IMC= Kg/m2) y X X X X X
perímetro abdominal
Perfil lipídico completo X X X Excepto si:
Glucemia - >125 mg/dL glucosa
repetir en la siguiente
visita
- repetir a las 10
semanas y a los 6
meses tras un cambio
de tratamiento
antipsicótico
- repetir si incremento
de peso >5%
Perfil hormonal (TSH, prolactina) X X X Si clínica de
galactorrea repetir
determinación de PRL

TABLA 4. Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico según el NCEP ATP III
y el AHA-NHLBI (25)
Criterio NCEP ATP III AHA-NHLBI
Obesidad abdominal
- hombres >102 cm >102 cm
- mujeres >88 cm >88 cm
Triglicéridos ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL o tratamiento

con fármacos
hipolipemiantes
Colesterol unido a lipoproteínas
de alta densidad (HDL-c) <40 mg/dL <40 mg/dL
- hombres <50 mg/dL <50 mg/dL
- mujeres o tratamiento con fármacos
para aumentar el HDL-c
Tensión arterial ≥130 y ≥85 mmHg ≥130 mmHg ó ≥85 mmHg o

tratamiento con fármacos
antihipertensivos
Glucosa en ayunas ≥110 mg/dL ≥100 mg/dL

o tratamiento con fármacos
hipoglucemiantes
Deben estar presentes ≥3 criterios para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico

FIGURA 1. Estrés y resistencia a la insulina
Estrés crónico
Estimulación eje Estimulación eje

H-H-corteza adrenal H-H-médula adrenal
Secreción Secreción cortisol

catecolaminas
Estimulación de la producción hepática de glucosa

Disminución de la utilización periférica de glucosa
Hiperglucemia
Resistencia a la insulina
Adaptado de (11)

Test de Evaluación Multirrespuesta
1. Obesidad:
5. Entre los pacientes con diabetes tipo 2 la prevalencia del sobrepeso es del:
a) 20%
b) 40%
c) 60%
d) 80%
e) 100%
6. ¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para la obesidad?
a) sexo masculino
b) tratamiento con antipsicóticos
c) edad >45 años
d) nivel educativo bajo
e) vivir en una zona rural
7. El mecanismo por el cual los fármacos antipsicóticos producen aumento de

peso tiene que ver con:
a) agonismo de receptores H1
b) antagonismo receptores 5-HT2C
c) antagonismo receptores muscarínicos
d) agonismo receptores dopaminérgicos
e) agonismo receptores 5-HT2C
8. Un paciente que tiene un Índice de Masa Corporal de 35 pertenece a la

categoría de:
a) normopeso
b) sobrepeso
c) obesidad tipo I
d) obesidad tipo II
e) obesidad tipo III

9. Una ganancia de peso clínicamente significativa viene definida por un
aumento respecto del peso inicial del:
a) 5%
b) 7%
c) 10%
d) 13%
e) 17%
2. Diabetes:
1. ¿Qué porcentaje de personas con prediabetes desarrollarán diabetes en el

futuro?
a) 25%
b) 40%
c) 50%
d) 60%
e) 75%
2. ¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para desarrollar diabetes

tipo 2?
a) edad ≥45 años
b) sobrepeso
c) antecedentes de fetos macrosómicos
d) ovario poliquístico
e) todos son factores de riesgo
3. ¿Cuál de los siguientes es uno de los criterios diagnósticos de diabetes

según la Asociación Americana de Diabetes (ADA, 2004):
a) presencia de síntomas característicos de diabetes

b) glucemia determinada al azar ≥200 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas
c) glucemia en ayunas ≥136 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas
d) glucemia ≥200 mg/dL a las 2 horas de una carga oral de glucosa de 75 gr en
2 ocasiones consecutivas
e) todas lo son

4. El método más conveniente para la detección precoz de diabetes es:
a) determinación de glucemia tras sobrecarga oral de glucosa

b) determinación de glucemia al azar
c) determinación de glucemia en ayunas
d) determinación de glucemia postprandial
e) no hay un método más conveniente, puede usarse cualquiera de ellos
indistintamente
5. ¿De entre los siguientes fármacos antipsicóticos, cuál presenta mayor

riesgo de inducir diabetes?
a) clozapina
b) quetiapina
c) aripiprazol
d) risperidona
e) ziprasidona
3. Síndrome Metabólico:
1. Uno de los siguientes no es un criterio diagnóstico para el síndrome

metabólico. Señálelo:
a) colesterol-LDL bajo
b) triglicéridos elevados
c) hipertensión arterial
d) hiperglucemia en ayunas
e) obesidad abdominal
2. La prevalencia de síndrome metabólico en los pacientes con esquizofrenia es,

respecto a la de la población general:
a) igual
b) aproximadamente el doble
c) aproximadamente la mitad
d) seis veces mayor
e) se desconoce
3. Cuál de las siguientes sentencias respecto al síndrome metabólico es falsa:
a) en su etiopatogenia intervienen factores genéticos y ambientales

b) a mayor edad mayor prevalencia del síndrome metabólico
c) hay una mayor prevalencia del síndrome metabólico en las mujeres
d) el síndrome metabólico se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad

e) los afro-americanos tienen menores tasas de prevalencia
4. ¿Cuál de las siguientes no es una estrategia de prevención recomendada para

el síndrome metabólico?
a) detección precoz de la hipertensión arterial

b) detención precoz de la diabetes
c) detección precoz de la hipercolesterolemia
d) realización de una dieta sana
e) todas son estrategias preventivas recomendadas
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el síndrome metabólico es falsa?
a) su prevalencia está estrechamente relacionada con la de la obesidad

b) su presencia se asocia a 2 veces más de mortalidad por enfermedad
cardiovascular en ambos sexos
c) existe resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora
d) la psicoeducación a los pacientes con esquizofrenia y sus familias es una
medida clave en la prevención
e) en cuanto a la relación tratamiento psicofarmacológico y síndrome metabólico
en el paciente con esquizofrenia es necesario tener presente no sólo a los
antipsicóticos sino también a los fármacos coadyuvantes, especialmente
estabilizadores y antidepresivos

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Apartado 4:

Obesidad, Diabetes Tipo 2 y

Autora: Dra. Paz García Portilla González 1

4.3 Diabetes Tipo 2 8

4.4 Síndrome Metabólico 11

4.5 Resumen de Puntos clave 16

4.7 Caso Práctico con Evaluación Multirrespuesta 22

Anexo. Tablas y Figuras 24

Test de Evaluación Multirrespuesta 29

Autora: Dra. Paz García Portilla González 2

1. Objetivo general de la unidad:

1. Definir los conceptos de obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.

2. Explicar las consecuencias que dichos procesos tienen sobre la salud.

4. Citar los criterios diagnósticos para la obesidad, la diabetes tipo 2 y el síndrome

6. Aplicar los conocimientos teóricos de la unidad a su práctica clínica cotidiana tanto en

Autora: Dra. Paz García Portilla González 3

La Organización Mundial de la Salud define la obesidad como una acumulación anormal

La obesidad contribuye a la aparición de enfermedades crónicas y graves, a la muerte

4.2.2 Epidemiología y Factores de Riesgo

El problema del sobrepeso y la obesidad ha alcanzado tal magnitud que en la actualidad

En Estados Unidos las encuestas nacionales de salud y nutrición (NHANES) han

En España contamos con dos estudios sobre la prevalencia de la obesidad, SEEDO

Autora: Dra. Paz García Portilla González 4

En el caso de la esquizofrenia, tanto la enfermedad per se como su tratamiento se

Los mecanismos subyacentes a la asociación entre fármacos antipsicóticos y aumento

• El mayor aumento se produce con clozapina y olanzapina

En general, el aumento de peso se produce durante los 3 primeros meses de tratamiento

4.2.3 Criterios para Clasificar el Exceso de Peso Corporal

Autora: Dra. Paz García Portilla González 5

4.2.4 Prevención de la Obesidad

Las medidas preventivas individuales contra la obesidad en la edad adulta se centran

1. Realizar una dieta saludable:

a. Aumente el consumo de alimentos ricos en fibra saciante (frutas,

b. Limite el aporte de grasas (utilizar lácteos bajos en grasa y poco

c. Controle la cantidad de alimentos ricos en hidratos de carbono simples

d. Limite los alimentos o productos concentrados de calorías (a menudo

f. Evitar el estilo de vida sedentario mediante la realización de ejercicio

Autora: Dra. Paz García Portilla González 6

En los pacientes con esquizofrenia, además de las medidas generales previamente

• Educación: todos los pacientes con esquizofrenia que inicien o estén en

• Se debe enfatizar en la necesidad de realizar una dieta adecuada y

• Monitorización estrecha para la detección precoz (Tabla 3). Se considera

• A la hora de iniciar un tratamiento con un antipsicótico se debe seleccionar

• Si tras un tiempo en tratamiento observamos una ganancia de peso

• En el caso de los pacientes en tratamiento con clozapina, la sustitución por

• Reevaluación de la medicación coadyuvante, especialmente estabilizadores

Autora: Dra. Paz García Portilla González 7

La asociación entre diabetes y esquizofrenia se conoce desde hace muchos años. Ya en

La diabetes es una enfermedad multifactorial caracterizada por problemas en la

Tanto la diabetes como los estados prediabetes se asocian a complicaciones agudas y

4.3.2 Epidemiología y Factores de Riesgo

La prevalencia de diabetes en la población general española según datos de la Sociedad

Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 en la población son:

• Edad ≥45 años

Autora: Dra. Paz García Portilla González 8

Llama la atención que no se incluyan ni el diagnóstico de esquizofrenia ni el tratamiento

4.3.3 Clasificación y Criterios Diagnósticos de Diabetes

Los criterios diagnósticos de diabetes según la Asociación Americana de Diabetes (ADA,

a. Presencia de síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia y

b. Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas, o

Autora: Dra. Paz García Portilla González 9

Las medidas preventivas iniciales consisten en detección precoz, realización de ejercicio