Solicitud de ADOPCIÓN

Generales:

Nombre: Renata Naomi Hernandez Lara

Edad: 16 Ocupación: Estudiante
Edo. Civil: No. Hijos:
Dirección Casa: Circuito Manantiales 123
Calle:circuito Manantiales
Colonia: Fraccionamiento Manantial Alcaldía: Guanajuato
C.P:36259 Ciudad: Guanajuato Capital
Celular: 4731816405 Tel fijo: 4731712767
Correo electrónico: letilara2@hotmail.com
Facebook: Naomi HL
Twitter: ----
Empresa en donde trabaja: ----
Dirección:------
Alcaldía:------
C.P.: ----- Ciudad:-----
Teléfono:-----

Por favor elije una respuesta.

¿Qué tipo de vivienda tienes? ¿Está bardeada o protegida de tal El tamaño del jardín es:
forma que el perro(a) ó gato(a)
☐ Departamento no se pueda escapar? ☐ No tengo
☐
b. Casa pequeña ☐ Pequeño
☒ Casa grande ☒ Si ☒ Mediano
☐ No ☐ Grande

¿Tu casa es propia? Si tu casa no es propia, ¿el dueño El tamaño del jardín es:
está de acuerdo en que tengas ☐ No tengo
☒
d. Si animal de compañía? ☐ Pequeño
☐ No ☒ Mediano
☐ Si ☐ Grande
☐ No

¿En qué tipo de área está tu ¿Qué tipo de lugar hay cerca de ¿Cuánto ejercicio diario
vivienda? tu vivienda? le puedes dar al
perro(a) ó gato(a)?
☒ Dentro de la ciudad ☒ Parque
☐
g. Afuera de la ciudad ☒ Deportivo ☐ Nada
☐
h. En el campo ☒ Jardín público ☐ 30 minutos
☐ Ninguno ☐ Una hora
☒ Más de una hora

¿Cuántas horas al día dejarás solo al perro(a) El tiempo que el perro(a) ó gato(a) estará solo
ó gato(a)? ¿En dónde permanecerá?

☒ a. Nunca ☐ b. En casa, dentro

☐ c. 2-4 horas ☐ d. En casa, fuera
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☐ e. 4-7 horas ☒ f. Libre acceso dentro/fuera
☐ g. Más de 7 horas ☐ En la azotea

¿Hay gente anciana/discapacitada en tu ¿Cuál es la edad del niño más pequeño que vive
casa? o visita tu casa?
h. ☐ j.
☐ i. Si k. No hay
l. m.
☒ n. ☐ p.
o. No q. Menos de 5 años

☐ r. ☐ t.
s. A veces u. 6 - 11 años
☐ v. ☒ x.
w. Con frecuencia y. Más de 12 años

¿En dónde pasará el perro(a) ó gato(a) la ¿En dónde dormirá el perro(a) ó

mayor parte del día? gato(a)?

☐
En casa, dentro ☒ En casa, dentro
☐ En casa, fuera ☐ En casa, fuera
☒ Libre acceso (dentro y fuera) ☐ En la azotea
☐ En la azotea

¿Con quién/es convivirá el perro(a) ó ¿Qué tan activo es el tutor?

gato(a)? (miembros de la familia)
Mi mama, Hermana y yo Inactivo
☐
(no hace ningún tipo de ejercicio)
☐ No muy activo

☒ Activo
☐ Muy activo

¿Qué tanta energía debe tener tu perro(a) ó ¿Qué tamaño de perro(a) ó gato(a)
gato(a)? prefieres?

☐
Quieto, callado ☐ Muy chico

☒ Moderado ☒ Chico - mediano

☐ Vivaz ☐ Mediano – grande
☐ Mucha energía ☐ Grande – gigante
☐ No importa

¿Qué tamaño de pelo prefieres que tenga tu ¿Cuánto cepillado de pelo recibirá tu
perro(a) ó gato(a)? perro(a) ó gato(a) a la semana?

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☐ Corto ☐ Nada
☒ Corto / mediano ☐ Una sesión
☐ Mediano / largo ☒ 2 – 3 sesiones
☐ No importa ☐ 1 sesión por día

¿Qué función quieres que cumpla tu perro(a)

ó gato(a)?

☒ Compañía

☐ De guardia y protección

☐ Otra

Especifique:____________________________________________________________

¿Tienes alguna edad máxima que quieres tenga ¿Cuánto estás dispuesto a gastar
el perro(a) ó gato(a)? mensualmente en tu perro(a) ó gato(a)?

☒ Cachorro (3 - 6 meses) ☐ $100 a $200 pesos

☐ De 6 meses a 2 años ☐ $200 a $400 pesos
☐ De 2 a 4 años ☐ $300 a $400 pesos
☐ De 4 a 8 años ☐ $400 a $500 pesos
☐ De 8 en adelante ☒ $500 a $1000 pesos
☐ No importa

¿Has tenido perro(a) ó gato(a) antes?

☒ Si ☐ No

¿Cuántos?
3 perros y un gato

¿Qué fue lo que pasó con el/ellos?

Viven en casa de mi papa

¿Tienes otro(s) perro(a) ó gato(a)(s) actualmente?

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☐ Si Especifique (cantidad, especie, edad)

☒ No

Si tienes más perros/gatos ¿Tienes espacio suficiente para que el perro(a)

actualmente ó gato(a) que quieres adoptar (según sus
¿Conviven entre ellos? características) esté cómodo?
☒ Si ☒ Si
☐ No ☐ No

¿Está (están) esterilizada (os)?

☒ Si
☐ No

¿Por qué quieres adoptar?

Para tener una compañia

Si ya tienes otro(s) perro(a) ó gato(a)s ¿Qué te motiva a tener más?

Que viven con mi papa y nosotras queremos tener nuestra propia compañia

¿Estás dispuesto a que el perro(a) ó gato(a) tenga un periodo de adaptación a los hábitos
del nuevo hogar, en el que aprenda a dónde debe ir al baño y se adapte a la familia?

☒ Si ☐ No

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Si por algún motivo tuvieran que cambiar de domicilio, ¿Qué pasaría con el perro(a) ó
gato(a)?
Lo llevamos con Nosotras

¿Qué harán con el perro(a) ó gato(a) cuando salgan de vacaciones?

La pondremos a cuidado de mi hermano mayor

Nombre de la persona que se hará cargo perro(a) ó gato(a) en caso de que salgan
de vacaciones:

Teléfono: 4731712767
Celular:4731712767
Facebook:----
Twitter:-----

¿Qué sucedería si alguien resultara alérgico al perro(a) ó gato(a)?

Ya hemos tenido antes y no hay alérgicos

¿Tienes planeado tener bebés?

No

¿En caso de embarazo que harían con el perro(a) ó gato(a)?

Seguirá con nosotros

¿Quién será el responsable de cubrir ¿Estás consciente del monto mensual total que
los gastos del perro(a) ó gato(a)? implica? (alimento, veterinario, juguetes,
vacunas, etc.)

Mis padres ☒
Si ☐ No

¿Quién/es será(n) el(los) responsable(s) de limpiar, alimentarlo, sacarlo a pasear, cuidarlo,

etc.?
Yo

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Los responsables del cuidado del perro(a) ó gato(a), ¿Están dispuestos a limpiar su
excremento, vómito y orines?

☒ Si ☐z. No

¿Toda la familia está de acuerdo con la

¿Tienes veterinario de confianza? adopción del perro(a) ó gato(a) y las
responsabilidades que esto implica?

☒ Si ☐ No ☒ Si ☐ No

¿Te comprometes a hacerte cargo del perro(a) ó gato(a) por el resto de la vida de éste,
tomando en cuenta que vivirá un promedio aproximado de 15 años?

☒ Si ☐ aa. No

Por favor proporciona 3 referencias de NO familiares:

Nombre Dirección Teléfono Antigüedad

Requisitos:

☐ Llenar el formulario de Adopción

☐ Copia de identificación
☐ Copia de comprobante de domicilio
☐
☐
☐
☐

Al entregar este cuestionario para solicitud de adopción, está usted aceptando que en cuanto
usted reciba al perro(a) ó gato(a), acepta que la persona encargada realicen llamadas
telefónicas con la finalidad de conocer el estado de salud y bienestar del animal.

Una vez que (nombre de la persona u

organización)________________________________________________________________

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________________________ le entregue al perro(a) ó gato(a):

 Se le dará un tiempo de prueba (dos semanas) para que se adapten. En caso de que
usted cambiara de opinión o no se adaptara a él (ella), éste (a) deberá ser
regresado(a) a (nombre de la persona u organización)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Usted deberá llamar para agendar la fecha y hora en la que (nombre de la persona u
organización)
___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

recogerá al perro(a) ó gato(a). El perro(a) ó gato(a) deberá ser entregado a (nombre

de la persona u organización) en el mismo lugar en el que ésta (éste) lo entregó.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 Acepta hacerse cargo de los daños y perjuicios que éste ó ésta cause.
 Se compromete a cuidarlo, alimentarlo, curarlo y darle un hogar seguro, digno y lleno
de cariño.

Si cambia de domicilio acepta notificar a (nombre de la persona u organización)

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________su nueva dirección.

Si cambia de teléfonos de localización (celular o teléfono de casa) acepta notificar a (nombre

de la persona u organización ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________sus nuevos números.

Al serle entregado el animal de compañía debe usted de entregar:

Copia de su credencial de elector por los dos lados y un comprobante de domicilio.

TODO ANIMAL DEBE SER TRATADO CON RESPETO, SIEMPRE DEBERÁ CONTAR CON AGUA Y
ALIMENTOS. ASIMISMO DEBERÁ TENER ATENCIÓN VETERINARIA Y VACUNAS AL
CORRIENTE.

GATOS: DEBE SER CASERO (NO PERMITIR QUE SALGA A LA CALLE) DEBE TENER
COLLAR ESPECIAL CON SU PLACA DE IDENTIFICACIÓN.

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PERROS: DEBERÁ SER LLEVADO A PASEAR DIARIAMENTE POR UN MÍNIMO DOS
VECES AL DÍA POR 30 MINUTOS, NO DEBE ESTAR EN ESPACIOS CONFINADOS, NO
DEBE SER MALTRATADO, GOLPEADO O ABUSADO, SIEMPRE DEBERÁ PORTAR UN
COLLAR O PECHERA CON SU PLACA DE IDENTIFICACIÓN Y DATOS DE SU HOGAR
Y NUNCA DEBERÁ SALIR SOLO A LA CALLE.

He leído de conformidad los requisitos y declaro que la información proporcionada

es verdadera y puede ser verificada en cualquier momento.

Acepto condiciones:

NOMBRE: FIRMA:

Fecha: ______________________________

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