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MAYO 1 5 , 2 0 1 2

AM YC. E DM ENCENDIDO DS ENCENDIDO

KERRYHER HOMBRE

de colombiaMisión final (resumida) (A)

Temprano en la mañana del sábado 1 de febrero de 2003, después de 16 días en el espacio, la tripulación de siete
miembros del transbordador espacial OrbiterColumbiapreparados para volver a entrar en la atmósfera terrestre. A las
8:15 am EST, el piloto William McCool y el comandante Rick Husband ejecutaron una serie de giros para desacelerar la
trayectoria del Orbiter, lo que permitió un aterrizaje en el Centro Espacial Kennedy (KSC) en Florida. A las 8:44 am, como
el Columbiadescendió a la atmósfera de la Tierra sobre el Océano Pacífico, los gases atmosféricos calentaron los bordes
de ataque de las alas del Orbiter, como se esperaba, a temperaturas estimadas en 2500 Fahrenheit. La NASA predijo
temperaturas aún más altas cuando las moléculas de aire chocaron con la nave.

Sin embargo, mientras el Orbiter continuaba hacia el este, el indicador de temperatura del ala izquierda registró
una lectura baja fuera de los gráficos. Mission Control, con sede en Houston, Texas, notó otras lecturas de temperatura
erráticas, que le comunicaron a Husband. Él respondió: “Y, eh, Hou. . . ”, antes de ser cortado. Una segunda
comunicación del Orbiter, a las 8:59 a.m., comenzó: "Entendido, [cortado a mitad de palabra]".1El control de la misión
recibió lecturas fallidas de los sensores de otras áreas del transbordador y, a las 9:00 a. m., perdió elde colombiaseñal. A
las 9:12 am, un miembro del equipo de control de la misión recibió una llamada telefónica de alguien que acababa de
ver un informe de noticias televisado que mostraba un video del Columbiarompiéndose durante el reingreso. El control
de la misión comenzó a seguir un plan de contingencia que instruía al equipo a cerrar las puertas de la sala y archivar
todos los datos relacionados con la misión.

Administración Nacional de Aeronáutica y Espacio

Los primeros años2

En 1958, el Congreso de los Estados Unidos y el presidente Eisenhower crearon la Administración Nacional de
Aeronáutica y del Espacio (NASA) en respuesta al lanzamiento del satélite por parte de la Unión Soviética.Sputnikel año
previo. La NASA lanzó varios programas importantes durante sus dos primeras décadas. Estas iniciativas incluyeron
varios proyectos de investigación aeronáutica, sondas científicas a la luna y los planetas, y los primeros vuelos
espaciales tripulados de la nación, todos los cuales el público estadounidense siguió con éxtasis.

Iniciativas de vuelos espaciales tripuladosEl primer estadounidense viajó al espacio el 5 de mayo de 1961,
cuando Alan Shepard, Jr. montó elMercuriocápsula en una misión suborbital de 15 minutos. Durante los siguientes
cinco años, misiones adicionales en elMercurioyGéminis cLos apsules probaron la capacidad de los humanos para
sobrevivir a los vuelos espaciales y practicaron operaciones espaciales como el encuentro y el acoplamiento en el
espacio. En 1961, el presidente Kennedy anunció que la nación intentaría enviar astronautas a la Luna antes de que

________________________________________________________________________________________________________________

Los profesores Richard MJ Bohmer, Amy C. Edmondson y Michael A. Roberto y los investigadores asociados Laura R. Feldman y Erika M. Ferlins prepararon la
versión original de este caso, “de colombiaMisión final”, HBS No. 304-090. La profesora Amy C. Edmondson y el director asociado Kerry Herman, Global
Research Group, prepararon esta versión abreviada. Este caso se desarrolló a partir de fuentes publicadas y entrevistas con expertos externos. Las citas
extraídas de esas entrevistas representan los puntos de vista de los individuos y no el punto de vista de ninguna agencia, institución u organismo colectivo. Los
casos de HBS se desarrollan únicamente como base para la discusión en clase. Los casos no pretenden servir como avales, fuentes de datos primarios o
ilustraciones de una gestión eficaz o ineficaz.

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fin de la década. en el 11elmisión del proyectoApolo ol 20 de julio de 1969, los astronautas Neil Armstrong y Buzz Aldrin,
Jr. se convirtieron en los primeros seres humanos en caminar sobre la superficie lunar.

ProyectoApoloincurrió en un costo tremendo, no solo en términos de dólares—$25.4 mil millones—sino también en vidas
humanas: tres astronautas murieron a principios de 1967 cuando unApolola cápsula se incendió en la plataforma de
lanzamiento. En respuesta a este evento, el Congreso recomendó que la NASA creara una organización de seguridad
independiente de alto nivel, el Panel Asesor de Seguridad Aeroespacial, que se centraría en los vuelos espaciales tripulados. La
NASA estableció oficinas adicionales de seguridad y confiabilidad en cada uno de sus centros de vuelos espaciales tripulados.

La NASA evitó por poco una segunda catástrofe durante elApolo 13misión en abril de 1970, cuando un tanque de
oxígeno primario estalló mientras los astronautas viajaban a la luna. Al principio, el personal de Control de la Misión
creyó que estaban recibiendo lecturas defectuosas de los instrumentos, luego el astronauta Jack Swigert pronunció:
“Houston, hemos tenido un problema”.3El director de vuelo, Gene Kranz, se movió rápidamente para diagnosticar la
situación. Buscó frenéticamente una manera de sostener a los astronautas a corto plazo mientras formaba un equipo
para idear una forma de devolver a los astronautas a la Tierra de manera segura. Kranz descubrió rápidamente que los
astronautas podían trasladarse al módulo de excursión lunar adjunto. Luego reunió un "Equipo tigre" compuesto por
personas con experiencia relevante para enfocarse en el problema.aA través de frecuentes simulacros y sesiones de
práctica, Kranz había desarrollado y capacitado a sus equipos para hacer frente a varios tipos de emergencias y impulsó
a este equipo a pensar de manera creativa, generar muchas opciones y realizar un análisis rápido de cada alternativa. El
Equipo Tigre trabajó día y noche durante tres días mientras las reservas de oxígeno en la cápsula se agotaban
lentamente. Las soluciones ingeniosas y, en ocasiones, notablemente simples del grupo permitieron el regreso seguro
de la tripulación. Kranz declaró más tarde: “Una vez que piensas en rendirte [. . . ] ese es el camino por el que vas. Tú
[. . .] perdido [. . .] la agudeza mental [. . .] que tomará esta situación de supervivencia y la llevará a una conclusión
exitosa”.4

Los vuelos tripulados a la luna terminaron poco después de laApolo 13incidente. Después de una misión de 1975 en la que los
astronautas estadounidenses se encontraron por primera vez con una nave espacial soviética, la NASA sufrió una pausa de seis años
antes de su próximo vuelo espacial tripulado.

Estructura organizativa
ProgramasLa NASA era una organización matricial compleja con más de 24.000 empleados.5Además de los vuelos
espaciales tripulados, los programas de la NASA abarcaron la exploración interplanetaria y del espacio profundo, la observación
de la Tierra y la investigación aeronáutica. Los principales programas de vuelos espaciales tripulados fueron el Programa del
Transbordador Espacial (descrito a continuación) y el Programa de la Estación Espacial Internacional, creado en 1993 cuando
varias naciones se asociaron para crear la Estación Espacial Internacional, concebida como base para una mayor exploración del
espacio profundo. EE. UU. y Rusia lanzaron y se unieron de forma independiente a los dos primeros módulos de la estación en
1998. Los seres humanos habían habitado continuamente la Estación Espacial desde 2000. Los planes requerían adiciones de
EE. UU. a la Estación Espacial a principios de 2004.

CentrosLa NASA tenía su sede en Washington, DC, y en 2003 mantenía más de 15 centros industriales, académicos
y de campo en todo el país. Estos centros se dedicaron a la investigación, el desarrollo, la prueba y la fabricación de
productos para el programa de vuelos espaciales tripulados. Johnson, Kennedy y Marshall fueron los centros de campo
dedicados al lanzamiento y la gestión de los programas del transbordador. El Centro de Control de la Misión y la oficina
del Programa del Transbordador Espacial estaban ubicados en el Centro Espacial Johnson (JSC), en Houston, Texas. El
montaje, lanzamiento y aterrizaje del transbordador se llevó a cabo en el Centro Espacial Kennedy (KSC) en Merritt
Island, Florida. Marshall Space Flight Center (MSFC), cerca de Huntsville,

a Cuando ocurría un evento anómalo en órbita y alcanzaba la criticidad o la complejidad suficientes para necesitar apoyo adicional, el gerente de la
Sala de Evaluación de la Misión (MER) designaba un Equipo Tigre para evaluar la anomalía y planificar un curso de acción. Los ingenieros de la NASA
y la United Space Alliance presidirían conjuntamente un Equipo Tigre, que estaba compuesto por cualquier personal que se considerara apropiado
y se informara a los gerentes del programa del transbordador. (Fuente: CAIB, (2003) Vol. 2, Apéndice D17.)

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Alabama, albergaba la Oficina de Proyectos del Transbordador Espacial y era responsable de los esfuerzos de propulsión de cohetes,
incluido el Tanque Externo del Transbordador, los propulsores de cohetes sólidos (SRB) y el motor principal.

ContratistasDesde sus inicios, la NASA subcontrató muchos aspectos de sus operaciones al sector privado.
La NASA tenía relaciones duraderas con Boeing para el diseño y la fabricación del Orbiter, ATK Thiokol Propulsion
(anteriormente Morton Thiokol) para partes de los SRB del transbordador y Lockheed Martin para el diseño y la
fabricación del tanque de combustible externo y paneles especiales en la nariz y alas del orbitador. Boeing y
Lockheed Martin formaron United Space Alliance para gestionar las relaciones con los contratistas de
transbordadores para que la NASA pudiera centrarse en la investigación y el desarrollo.

El programa del transbordador espacial 6

A principios de la década de 1970, la NASA había propuesto un plan para construir un puesto de avanzada que sirviera como base para una mayor exploración espacial,

lo que finalmente permitiría a los humanos viajar a Marte. El plan requería que la NASA desarrollara una flota de vehículos que pudieran transportar tripulación y materiales

entre la Tierra y la Estación Espacial. En última instancia, ni el presidente Johnson ni su sucesor, el presidente Nixon, aprobaron el desarrollo de una costosa estación espacial.

Sin embargo, la NASA se aferró al concepto de un nuevo vehículo reutilizable para vuelos espaciales tripulados. Sin una estación espacial, el vehículo necesitaba un nuevo

propósito. Ante los recortes presupuestarios, la NASA optó por justificar el transbordador por motivos económicos. La agencia argumentó que podría emplear un vehículo

reutilizable para colocar satélites en órbita con fines científicos, comerciales y de seguridad nacional. La socióloga y experta en cultura de la NASA, Diane Vaughan, describió el

concepto de un transbordador reutilizable como un autobús, diseñado para transportar “cosas, objetos y personas de ida y vuelta al espacio de manera regular”. Agregó:

“Realmente estaban operando una tecnología experimental, pero había presión para que pareciera rutinario, para atraer clientes para cargas útiles”. Una flota de

transbordadores ofreció ahorros sustanciales de costos en el transporte de satélites al espacio. Para justificar la inversión masiva requerida para desarrollar y construir una

flota de transbordadores, la NASA utilizó una tasa proyectada de 50 vuelos por año. para atraer clientes para las cargas útiles”. Una flota de transbordadores ofreció ahorros

sustanciales de costos en el transporte de satélites al espacio. Para justificar la inversión masiva requerida para desarrollar y construir una flota de transbordadores, la NASA

utilizó una tasa proyectada de 50 vuelos por año. para atraer clientes para las cargas útiles”. Una flota de transbordadores ofreció ahorros sustanciales de costos en el

transporte de satélites al espacio. Para justificar la inversión masiva requerida para desarrollar y construir una flota de transbordadores, la NASA utilizó una tasa proyectada

de 50 vuelos por año.

A principios de la década de 1970, la NASA acordó cumplir con las desafiantes especificaciones del Departamento de
Defensa (DoD) a cambio de fondos adicionales de la Casa Blanca y el Congreso. Los requisitos del Departamento de
Defensa alteraron y complicaron aún más el diseño del vehículo, ya que el Orbiter incorporó características
revolucionarias diseñadas para minimizar el costo por vuelo, incluidas alas en forma de delta, motores que usaban
combustibles sólidos y líquidos y un sistema de protección térmica reutilizable (TPS). ) que consistía en placas diseñadas
para proteger al transbordador del calor del reingreso a la atmósfera terrestre. La NASA predijo con optimismo que,
con un presupuesto de 5150 millones de dólares, podría construir la primera nave espacial reutilizable, un
transbordador fiable y eficiente que cumpliría los requisitos de rendimiento y duraría 100 misiones, a un costo de 7,7
millones de dólares por misión.

En enero de 1972, la NASA estableció el Programa del transbordador espacial, momento en el que el presidente Nixon
declaró que el transbordador estaría “diseñado para ayudar a transformar la frontera espacial de la década de 1970 en un
territorio familiar, de fácil acceso para el esfuerzo humano en las décadas de 1980 y 1990. Este sistema se centrará en un
vehículo espacial que puede viajar repetidamente desde la Tierra a la órbita y viceversa. Revolucionará el transporte al espacio
cercano, al convertirlo en una rutina”.7(Exhibición 1proporciona un organigrama del programa del transbordador espacial;
Anexo 2proporciona una lista de acrónimos).

El desarrollo del transbordador resultó difícil dado el ajustado presupuesto de la NASA y las complejas
especificaciones de diseño. A pesar de estos desafíos, la NASA creía que el Transbordador sería más seguro que
cualquier otra nave espacial y, por lo tanto, no desarrolló un sistema de escape en el Orbiter para la tripulación. Los
componentes principales de la nave espacial eran el Orbiter, el tanque externo desechable lleno de combustible líquido
y dos SRB reutilizables. (VerAnexo 3.) El transbordador contenía 230 millas de cableado y más de 2,5 millones de piezas,
8incluyendo 24,305 mosaicos TPS aplicados a mano al exterior del Orbiter. Una vez ensamblado, el transbordador medía
184 pies de alto y pesaba 4,5 millones de libras, el 90% de los cuales era combustible.9

3
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El desarrollo del transbordador resultó ser más complicado de lo esperado y la NASA retrasó la primera misión del
transbordador desde marzo de 1978 hasta abril de 1981. Para cumplir con las demandas del cronograma durante el
desarrollo, la NASA transportóColumbiadesde su fabricante en California hasta KSC en Florida, donde los ingenieros
completaron la instalación de las tejas TPS. La agencia se desvió del protocolo y permitió que los SRB y el tanque
externo de nuevo diseño se probaran en tierra en lugar de probarlos en vuelo. La NASA también utilizó modelos
analíticos, en lugar de un vuelo de prueba no tripulado, para verificar todo el sistema.

La NASA lanzó elColumbia, su primera misión del transbordador espacial, el 12 de abril de 1981. A diferencia de los
orbitadores posteriores (retador, atlántida,yDescubrimiento),Columbiacarecía de la configuración necesaria para atracar en la
Estación Espacial Internacional,bque significaColumbiapodría transportar cargas más grandes, como el equipo necesario para
realizar experimentos para misiones científicas. El exastronauta del Transbordador, el Dr. James Bagian, recordó que durante
este tiempo, la NASA a menudo comparaba volar el Transbordador con volar un avión 727 a Disney World. Sin embargo, esta
afirmación se convirtió rápidamente en una broma corriente entre los astronautas de la NASA, debido a la naturaleza extrema
del desafío de completar las 50 misiones proyectadas en un año.

Durante este período, la NASA compitió agresivamente con la Agencia Espacial Europea, que estaba
desarrollando su propio vehículo para enviar cargas útiles comerciales al espacio. Para ganar clientes, la NASA
subvencionó bastante el costo de los contratos de lanzamiento comercial; de hecho, la agencia ofreció sus
servicios por $42 millones por lanzamiento, un tercio de los costos reales. Para 1985, la NASA había lanzado 24
satélites de comunicaciones. También lanzó más misiones (nueve) solo en ese año de las que había realizado en
un año calendario. Sin embargo, el tiempo de respuesta entre misiones se elevó a 67 días, mucho más que los 10
días que la agencia había anticipado al comienzo del Programa de Transbordadores.

ElDesafiadorDesastre
El 28 de enero de 1986, elDesafiadorpartió en el programa del transbordador espacial 25elmisión. La noche anterior
al despegue, funcionarios de la NASA y el fabricante de SRB, Morton Thiokol, participaron en una teleconferencia para
discutir si posponer el lanzamiento del transbordador. Los meteorólogos predijeron temperaturas inusualmente bajas
en Florida a la mañana siguiente, lo que posiblemente podría afectar el lanzamiento. Durante la teleconferencia, el
ingeniero de Morton Thiokol, Roger Boisjoly, argumentó que las juntas tóricas del transbordador podrían no funcionar
bien a bajas temperaturas. Las juntas tóricas unieron segmentos de los SRB y evitaron la fuga de gases calientes
durante el despegue. Boisjoly sostuvo que las juntas tóricas podrían no sellar la junta correctamente a temperaturas
inferiores a 40 grados Fahrenheit.

Aunque Boisjoly advirtió sobre consecuencias catastróficas, los datos limitados y ambiguos que
presentó en la teleconferencia no convencieron a otros de que los SRB no eran seguros a bajas
temperaturas. Un experto comparó a la NASA con el Programa de Reactores Navales donde, dijo, "el
mantra era 'demuéstrame que es correcto'".10Agregó: "Lo que encontramos en la NASA fue una cultura
que era más 'demuéstrame que hay algo mal'".11Al final, la gerencia de Morton Thiokol no recomendó el
lanzamiento. A la mañana siguiente, 73 segundos después del lanzamiento, elDesafiadory sus siete
tripulantes perecieron en una quema de propulsores de hidrógeno y oxígeno.

La investigación de la Comisión Rogers, un grupo de trabajo designado por el presidente Reagan para examinar el
accidente, identificó rápidamente la causa técnica. Las bajas temperaturas en el lanzamiento (36 grados Fahrenheit)
hicieron que las juntas tóricas de goma se pusieran rígidas y no pudieran sellar la junta. La investigación, que descubrió
problemas no resueltos de larga data con las juntas tóricas de goma, incluidas fugas y erosión que datan de 1977, se
centró en los problemas organizativos en la NASA que podrían hacer que se pasen por alto tales inconsistencias. La
Comisión Rogers señaló que la NASA continuó usando juntas tóricas en los vuelos del transbordador incluso después de
aumentar su calificación de criticidad (una calificación que indica el grado de

b Una quinta lanzadera, laEmpeño, reemplazó elDesafiador.

4
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incertidumbre relacionada con la confiabilidad de un componente). Aunque los ingenieros no habían resuelto el
problema de la junta tórica, los gerentes habían rebajado su calificación de criticidad en una reunión de Revisión de
preparación de vuelo (FRR) solo dos semanas antes del lanzamiento delDesafiador.C“Ni siquiera lo definieron como un
problema”, señaló Vaughan. “Se había convertido para ellos en un riesgo aceptable, y era algo normal, no desviado,
para ellos”.

Un colaborador del informe de la Comisión Rogers comentó que, a lo largo de los años, la NASA se había
involucrado en “una especie de ruleta rusa. [El transbordador] vuela [con erosión de la junta tórica] y no pasa
nada. Entonces se sugiere, por tanto, que el riesgo ya no sea tan alto para los próximos vuelos. Podemos bajar
un poco nuestros estándares porque nos salimos con la nuestra la última vez. [. . .] Te saliste con la tuya, pero no
debería repetirse así una y otra vez”.12

Historial de Golpes de Espuma13

Los impactos con escombros de espuma causaron daños en todas las misiones en la historia del Programa del
transbordador espacial. La NASA originalmente consideró que los golpes de espuma en ascenso eran particularmente
peligrosos, debido a la naturaleza frágil del TPS. Los requisitos de diseño originales establecían que “el transbordador espacial
[. . .] estará diseñado para impedir el desprendimiento de [. . .] escombros [. . .] que pondría en peligro a la tripulación de vuelo,
el vehículo, el éxito de la misión o afectaría negativamente las operaciones de respuesta”.14Los ingenieros de la NASA
asumieron que solo pequeñas piezas de escombros golpearían el orbitador. Por ello, diseñaron el TPS, compuesto por tejas y
paneles de Carbono-Carbono Reforzado (RCC), para soportar impactos menores. antes de la finalColumbia vuelo, los escombros
habían golpeado pero nunca penetrado los paneles RCC.15Después de laColumbiaEn el vuelo inaugural de 1981, la NASA
reemplazó más de 300 mosaicos. Los golpes de espuma se convirtieron en una preocupación durante la investigación del
Desafiadordesastre también. A pesar de las preocupaciones planteadas por la Comisión Rogers con respecto a los
procedimientos de seguridad de la NASA y los repetidos casos de espuma que se separa del tanque externo durante el ascenso,
la agencia siguió adelante con su programa de vuelo. (VerAnexo 4para eventos significativos de desprendimiento de espuma).
Sesenta y cinco de las 79 misiones para las que había imágenes disponibles registraron una pérdida de espuma.

Con el tiempo, a medida que los transbordadores continuaron aterrizando de manera segura, los ingenieros y gerentes de la
agencia comenzaron a enfocarse cada vez más en las implicaciones del cronograma de respuesta de los impactos de espuma en lugar de
los efectos en la seguridad del vuelo. Un experto en seguridad de la aviación del Departamento de Transporte de EE. UU. de alto rango,
James Hallock, explicó: “[El desprendimiento de espuma] se convirtió en algo esperado. No solo se esperaba, sino que eventualmente se
aceptó”.dieciséisSi bien originalmente se consideró una amenaza grave, la pérdida de espuma finalmente se clasificó como un evento
"familiar", un problema dentro de la base de experiencia de la NASA que no se consideró un problema de seguridad de vuelo. (VerAnexo
5para las definiciones de clasificación.)

Específicamente, la espuma tendía a caerse de la rampa bípode izquierda del Tanque Externo. De todos los vuelos, el 10 %
registró pérdida de espuma en esta área, mientras que ningún vuelo experimentó problemas similares en la rampa del bípode
derecho. La NASA nunca descubrió la razón de esta discrepancia. En 1990, los gerentes de la agencia clasificaron la pérdida de
espuma como una “anomalía en vuelo”, clasificación que el protocolo de la NASA indicó que debe resolverse antes del próximo
vuelo, o bien debe probarse que el problema no amenazó la vida de la tripulación.17A lo largo de los años, los ingenieros de la
agencia nunca determinaron la causa de la pérdida de espuma ni los medios para prevenirla. En cambio, la agencia cambió
gradualmente hacia una clasificación menos severa de golpes de espuma. En 1992, la Oficina de Integración de JSC eliminó el
estado de anomalía en vuelo para los impactos de espuma y los reclasificó como un "riesgo de vuelo aceptado". Mientras tanto,
el Proyecto de tanque externo en MSFC concluyó que los impactos de escombros no constituían un problema de seguridad de
vuelo.

c Las reuniones de revisión de preparación de vuelo, o FRR, se llevaron a cabo dos semanas antes del lanzamiento. Los principales gerentes de la NASA
revisaron la certificación y verificación del vehículo, la tripulación de vuelo, las cargas útiles y las razones para aceptar riesgos no resueltos. La certificación de
preparación para el vuelo se emitió al finalizar el FRR. (Fuente: CAIB, Vol. 1, pág. 31.)

5
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El 7 de octubre de 2002, elAtlántida(STS-112)dsufrió un impacto con escombros 33 segundos después del lanzamiento. Las
cámaras que rastreaban el lanzamiento fotografiaron los escombros, pero los registros de las reuniones de gestión de la misión
no indicaron discusiones sobre el ataque. Después del regreso seguro del Orbiter, los inspectores descubrieron que una pieza
considerable de espuma se había caído de la rampa del bípode izquierdo. El daño sufrido por elAtlántidafue la "más severa de
todas las misiones voladas hasta ahora".18Nuevamente, el Proyecto de Tanque Externo restó importancia al impacto de la
espuma, clasificándolo como un elemento de "acción" en lugar de una "anomalía en vuelo", la clasificación más seria utilizada
en todos los eventos anteriores. Esta designación aún significaba que los ingenieros debían determinar la causa de la pérdida
de espuma y proponer acciones correctivas. Sin embargo, debido a que la agencia enfrentaba retrasos en el cronograma de las
misiones posteriores, el Programa Transbordador decidió realizar dos misiones, la STS-113 (23 de noviembre de 2002) y la
STS-107 (laColumbia, que se lanzará el 16 de enero de 2003), sin resolución del problema de la espuma.

En el FRR de octubre de 2002 para STS-113, los ingenieros presentaron una diapositiva que describía la pérdida de espuma
de la rampa del bípode delde la atlántidavuelo STS-112; tanto Ron Dittemore, gerente del programa del transbordador espacial,
como Linda Ham, presidenta del Equipo de gestión de la misión (MMT),miasistieron. La presentación sostuvo que la probabilidad
de pérdida de espuma para el próximo vuelo no era “ni más alta ni más baja que en vuelos anteriores. El ET [Tanque externo] es
seguro para volar sin nuevas preocupaciones (y sin riesgo adicional)”.19(Ver Anexo 6para las diapositivas de la presentación).
Los gerentes clave del Programa del transbordador espacial declararon que los golpes con espuma son un "riesgo aceptado".20
para STS-113 y, afortunadamente, sufrió daños mínimos por los restos de espuma.

El finalColumbiaMisión
Elde colombiaLa misión de 16 días (STS-107) estuvo "dedicada a la investigación en ciencias físicas, biológicas y
espaciales, realizada en aproximadamente 80 experimentos separados, compuestos por cientos de muestras y puntos
de prueba".21Estas actividades requerían que la tripulación trabajara en turnos de 24 horas en dos equipos.

Día de lanzamientoEl jueves 16 de enero de 2003, la NASA se preparó para lanzar elColumbia. En los últimos años,
la gente a menudo se refería a laColumbia, el orbitador más antiguo de la NASA, como “la reina del hangar” debido al
tiempo que dedicaba a reparaciones entre misiones.22Si bien a los pilotos les gustó la forma en que el Orbiter se
desempeñó en el espacio, les resultó difícil despegar sin problemas. Por lo tanto, la NASA asoció laColumbiacon el
mantra "difícil de lanzar, fácil de volar".23STS-107 demostró no ser una excepción. El 16 de enero, 81,7 segundos
después del lanzamiento, un trozo de espuma aislante se desprendió del tanque externo y golpeó el ala izquierda del
Orbiter (consulte el Anexo 3 para ver un diagrama; el Anexo 7 proporciona una línea de tiempo del vuelo). El Intercenter
Photo Working Group, un equipo de ingenieros de la NASA encargado de revisar las imágenes del despegue de las
cámaras de seguimiento, no detectó el impacto hasta las 9:30 a. m. del día siguiente, el día de vuelo 1.24

Vuelo Día 1Cuando el Grupo de trabajo fotográfico de Intercenter identificó el impacto en el ala izquierda,
descubrió que un ángulo de cámara restrictivo y una imagen borrosa no aclararon el tamaño, la forma o el impulso de
la espuma o la ubicación del impacto. Debido a los recortes presupuestarios a lo largo de los años, la NASA redujo el
personal de cámaras y mantuvo las lentes de las cámaras en mal estado. Como resultado, las cinco cámaras que
seguían el lanzamiento no proporcionaron vistas de mayor resolución ni diferentes ángulos del ataque; algunas
cámaras no pudieron capturar una imagen en absoluto.25Si bien las fotografías no eran claras, el grupo tuvo la clara
impresión de que la pieza de espuma era inusualmente grande, más grande que cualquiera que hubieran visto.

d Las misiones del transbordador espacial se etiquetaron con el prefijo STS (Sistema de transporte espacial) antes de un número que indicaba el
orden en que se planificaron. Las misiones no siempre se lanzaron en el mismo orden en que fueron planificadas.

Los miembros del MMT eran gerentes de Ingeniería, Integración de Sistemas, la Oficina de Contratos de Operaciones de Vuelos Espaciales, la Oficina de
Seguridad del Transbordador y los directores de operaciones de tripulación de vuelo, operaciones de misión y ciencias espaciales y biológicas del JSC. El MMT
“resolvió problemas pendientes fuera de la responsabilidad o autoridad de los Directores de Lanzamiento y Vuelo”. (Fuente: CAIB, Vol. 1, pág. 32.)

6
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El Grupo de trabajo fotográfico de Intercenter determinó que necesitaban mejores imágenes para evaluar con precisión el
daño potencial. El presidente del grupo se puso en contacto con Wayne Hale, el gerente del programa de lanzadera para la
integración de lanzamiento en KSC, para solicitar imágenes deColumbiaEl ala izquierda en órbita. El grupo esperaba que la
NASA pudiera usar satélites espías militares para capturar mejores imágenes. Hale, que tenía una autorización de alto secreto y
estaba familiarizado con el proceso de solicitud de asistencia militar, accedió a investigarlo, lo que hizo cinco días después.26
Hale también informó a Dittemore y Ham del ataque con escombros.

Mientras tanto, el Grupo de Trabajo de Fotografía Intercenter distribuyó un informe, que incluye un clip digitalizado
del ataque, a muchos otros dentro de la NASA y sus contratistas. El ingeniero de la NASA, Rodney Rocha, vio el clip y
recordó que “jadeó audiblemente”27debido al tamaño de los escombros. Boeing comenzó a realizar un análisis para
determinar la velocidad y el ángulo y el daño potencial del impacto de los escombros.

Debido al tamaño de la pérdida de espuma, los analistas preocupados de JSC clasificaron el evento como
"fuera de la familia". En el MER, los gerentes ingresaron en su registro que la huelga era de “baja preocupación”.
28Sin embargo, en la NASA, cuando ocurría un evento "fuera de la familia", las pautas escritas exigían que los

ingenieros trabajaran con los contratistas de la agencia para analizar la situación. Este grupo, según el
procedimiento, debería haberse convertido en un Equipo Tigre, como en el caso deApolo 13. En el caso del
STS-107, los analistas de Boeing se unieron a los ingenieros de la NASA para evaluar el impacto de los
escombros, pero no fueron clasificados como Equipo Tigre. En cambio, este grupo ad-hoc se conoció como el
Equipo de Evaluación de Escombros (DAT). El ingeniero de la NASA, Rocha, y la gerente de ingeniería de United
Space Alliance, Pam Madera, copresidieron el DAT. Un experto comentó que “los estatutos del DAT eran muy
vagos. No estaba muy claro a quién le reportaban. Creo que probablemente no estaban seguros de cómo hacer
sus solicitudes para obtener datos adicionales”.29Tetrault enfatizó que el DAT “no informaba al Equipo de Gestión
de la Misión”. Además, dijo, “Cuando se discutieron estos temas (golpes de espuma), nunca hubo comunicación
directa entre el DAT y el MMT. [La comunicación] era generalmente a través de otras partes”.

Días de vuelo 2, 3 y4 analistas de Boeing trabajaron durante el fin de semana para completar su análisis de
posibles daños al Orbiter. Usaron Crater, una herramienta matemática que empleó un algoritmo para predecir la
profundidad a la que los escombros podrían penetrar en las baldosas. Históricamente, los ingenieros encontraron que
Crater predijo daños más severos de los que realmente ocurrieron. Sin embargo, los ingenieros nunca habían utilizado
Crater para evaluar los impactos de los escombros mientras una misión estaba en órbita, y el tamaño estimado de los
escombros era 600 veces mayor que las piezas utilizadas para calibrar Crater. Además, un ingeniero certificado en
Crater en las oficinas de Boeing en Texas, que había usado el programa solo dos veces, realizó el análisis para STS-107.
El ingeniero no consultó con ingenieros más experimentados en las instalaciones de Boeing en California que habían
usado el modelo en ocasiones anteriores.30

Crater predijo que los escombros crearon un enorme agujero en el mosaico TPS. Sin embargo, los miembros de DAT
descartaron esta conclusión porque Crater no tuvo en cuenta el nivel inferior más denso de la baldosa, solo la capa
superior más frágil. Un experto describió a Crater como “no realmente un modelo analítico. Fue más un ajuste de curva
basado en algunos datos, datos completamente fuera del rango de la situación, por lo que realmente se descontó”.31El
DAT enfocó su atención en los mosaicos TPS y no en los paneles RCC en el borde de ataque del ala debido a la creencia
de larga data de que la espuma no representaba un peligro para los paneles RCC.

El día 3 del vuelo, Rocha envió un correo electrónico a un gerente de JSC para determinar siColumbiaLa
tripulación de pudo realizar una caminata espacial para inspeccionar el ala, pero nunca recibió una respuesta.32El
día de vuelo 4, el DAT se reunió informalmente y se amplió para incluir especialistas en escombros, baldosas,
panel RCC y seguridad de la NASA, Boeing y United Space Alliance. El equipo decidió que no podían sacar
conclusiones firmes sin imágenes adicionales.

Día de Vuelo 5Temprano en la mañana del 21 de enero, el DAT informó al gerente de MER, Don
McCormack, sobre los resultados del análisis del cráter y señaló que no habían completado su

7
612-095 de colombiaMisión final (resumida) (A)

análisis. McCormack luego transmitió esta información al MMT durante su segunda reunión. Los procedimientos del
transbordador espacial indicaron que el MMT debería reunirse diariamente durante una misión. Sin embargo, durante
la misión STS-107 de 16 días, el MMT se reunió solo cinco veces (días de vuelo 1, 5, 8, 11 y 15).

“El Equipo de Gestión de la Misión estuvo a cargo de manera muy eficiente”, dijo Vaughan. “Hubo problemas a
considerar que se definieron como mucho más serios que la espuma golpeando al Orbiter”. Después de que
McCormack informara al MMT sobre el problema de los escombros, Ham les recordó a todos que las pérdidas de
espuma habían ocurrido a menudo en vuelos anteriores y comentó que la espuma “no fue realmente un factor durante
el vuelo porque no hay mucho que podamos hacer al respecto”.33

Ham también había notado debilidades en la lógica de vuelo de un vuelo anterior (STS-113), que había tenido que
abordar daños sustanciales en las tejas causados por impactos de espuma durante STS-112, la misión anterior.34
Después de la reunión de MMT en el día de vuelo 5, Ham revisó los documentos presentados en la reunión cuando se
discutió el daño y envió un correo electrónico a Dittemore comentando que la justificación del vuelo para STS-113 había
sido "pésima".35(VerAnexo 8para los correos electrónicos del día de vuelo 5.) Ham, una gerente eficiente que había
ascendido de rango en la NASA, sabía que se desempeñaría como gerente de integración de lanzamiento para la
próxima misión del transbordador, STS-114. Reconoció que la lógica pasada defectuosa podría retrasar la próxima
misión. También sabía que un retraso en STS-114 pondría en peligro un importante objetivo de gestión: lanzar el Nodo
2 de la Estación Espacial Internacional antes del 19 de febrero de 2004. La alta dirección de la NASA consideró que esa
fecha objetivo era crítica por dos razones. Primero, el Nodo 2 completaría el núcleo estadounidense de la Estación
Espacial. En segundo lugar, la NASA y el Programa de la Estación Espacial se han enfrentado a un mayor escrutinio en
los últimos años por parte de la Oficina de Administración y Presupuesto de la Casa Blanca.

El mismo día de esta reunión del MMT, el ingeniero Calvin Schomburg distribuyó un correo electrónico descontando
el riesgo de daños por los escombros. Escribió: “FYI: TPS recibió un golpe, no debería ser un problema, estado para el
final de la semana”.36Schomburg, considerado un experto en TPS, estaba estrechamente relacionado con los gerentes
senior del programa Shuttle y ocupaba una oficina en el mismo piso que la de ellos. Sin embargo, no tenía experiencia
con los paneles RCC, que la espuma pudo haber golpeado.37Después de este correo electrónico, Paul Shack, gerente de
la Oficina de ingeniería de transbordadores en JSC, informó a Rocha que la pérdida de espuma durante FRR anteriores
no se había clasificado como un problema de seguridad de vuelo.38

Mientras tanto, el gerente de United Space Alliance, Bob White, en respuesta a las preocupaciones de sus empleados que
trabajan en el DAT, llamó a Lambert Austin, ingeniero jefe de integración de Boeing, en la Oficina de Integración del
Transbordador Espacial para preguntar cómo solicitar imágenes delColumbiamientras estaba en órbita. Austin llamó al
Departamento de Defensa para determinar cómo obtener dichas imágenes, pero insistió en que no estaba haciendo una
solicitud formal. Austin no estaba familiarizado con los procedimientos de solicitud de imágenes de la NASA.39

Ese día, el DAT también celebró su primera reunión formal. Después de acordar la necesidad de datos visuales
adicionales, los miembros del equipo le pidieron a Rocha que buscara nuevas imágenes. El DAT concluyó que Rocha
debería seguir esta solicitud a través de su propia división de ingeniería en lugar de seguir la cadena de mando del
Programa Transbordador (es decir, de Rocha al MER al MMT). Rocha le envió un correo electrónico a Shack, su superior,
preguntando si la NASA podría "solicitar (suplicar) la asistencia de una agencia externa".40En un intento por enfatizar la
importancia de su solicitud, Rocha puso esta oración en negrita. (VerAnexo 9.)

Día de vuelo 6El día de vuelo 6, Hale respondió a la solicitud de imágenes del día de vuelo 1 llamando a un
representante del DoD en KSC. El representante no era el funcionario designado para coordinar las solicitudes de
imágenes; sin embargo, comenzó a investigar cómo abordar la consulta de Hale. Sin embargo, no presentó una
solicitud formal. Alrededor de este tiempo, Austin llamó a Ham para informarle sobre las consultas que se
estaban realizando con respecto a la asistencia del Departamento de Defensa. La NASA canceló las solicitudes
informales de imágenes 90 minutos después. Ham ordenó la cancelación cuando no pudo confirmar
exactamente quién necesitaba las imágenes.41Llamó a los miembros del MMT, cada uno de los cuales declaró
que no había solicitado imágenes y que no estaban al tanto de una solicitud oficial ni de un requisito para ello.42

8
de colombiaMisión final (resumida) (A) 612-095

Ham no contactó directamente al DAT para determinar si los miembros querían imágenes adicionales. Vaughan
dijo: “Se suponía que el MMT operaría de manera descentralizada. Era una operación muy centralizada con toda
la información fluyendo al gerente. Estaba muy orientado a las reglas, muy orientado al protocolo”. Este énfasis
en el procedimiento, según Vaughan, explica por qué la gerencia estaba preocupada cuando las personas “no
siguieron la ruta correcta cuando solicitaron las imágenes de ingeniería”.

Después de cancelar la solicitud, Ham envió un correo electrónico a los ingenieros de JSC para confirmar que la espuma no
representaba un problema de seguridad de vuelo. Sus respuestas indicaron que todavía existían incertidumbres, en particular
con respecto a la sensibilidad de los paneles RCC. Sin embargo, no se tomó ninguna medida para obtener más imágenes. Más
tarde, Shack le informó a Rocha que la gerencia había optado por no buscar imágenes. Rocha estaba asombrado. Llamó a Shack
para descubrir el razonamiento de la gerencia, solo para escuchar la respuesta de Shack: "No voy a ser un Chicken Little en
esto".43

Según una fuente, Ham expresó su preocupación a otros porque el tiempo dedicado a maniobrar el
Columbiaya que las valiosas imágenes del ala izquierda afectarían indebidamente el programa de la misión.44Un
empleado recordó: “Linda Ham dijo que ya no lo perseguían porque, incluso si veíamos algo, no podíamos hacer
nada al respecto. El Programa no quería gastar los recursos”.45El DAT también realizó su segunda reunión oficial
ese día. Todos los miembros se enteraron de que los gerentes del programa Shuttle habían decidido no buscar
imágenes adicionales. Aunque el DAT creía que mejores imágenes eran fundamentales para su análisis, los
miembros no pudieron citar un requisito "obligatorio" para las nuevas fotografías.46Como tal, suspendieron la
reunión sin aceptar continuar con las solicitudes de imágenes.

Un enojado Rocha luego escribió un correo electrónico mordaz, diciendo: “En mi humilde opinión técnica, esta es la
respuesta incorrecta (y rayana en la irresponsabilidad) [. . .] no solicitar ayuda adicional con imágenes de ninguna fuente
externa. Debo enfatizar (nuevamente) que un daño lo suficientemente severo [. . .] podría potencialmente presentar
peligros graves”.47(VerAnexo 10.) Sin embargo, Rocha no envió el correo electrónico a sus superiores ni a los gerentes
del programa Shuttle, pero sí se lo mostró a sus colegas. Más tarde explicó: “A menudo se les decía a los ingenieros que
no enviaran mensajes mucho más altos que su propio peldaño en la escalera”.48La ex ingeniera de la NASA, Torarie
Durden, describió la cultura de la NASA como "extremadamente burocrática" y "difícil de navegar". Él dijo: “Como
ingeniero, a menudo era extremadamente difícil hablar o ir en contra de la norma. Como ingeniero, está acostumbrado
al método científico de resolución de problemas en el que crea una hipótesis, hace experimentos, obtiene datos y
prueba o refuta sus hipótesis. Pero, en la NASA, la carga de la prueba, especialmente para datos fácticos, es a pasos
agigantados más allá de todo lo que he visto. Fue difícil crear la cantidad de experimentos necesarios para crear los
datos para probar su punto”.

Día de vuelo 7En un esfuerzo final, uno de los colegas de Rocha mencionó las preocupaciones del colíder de DAT
a Leroy Cain, el director de vuelo de STS-107. Cain habló con un miembro de MMT y luego distribuyó un correo
electrónico en el que decía que consideraba el problema "muerto".49Esa tarde, Rocha se encontró con Schomburg en el
pasillo, donde los dos comenzaron a discutir acaloradamente sobre la necesidad de imágenes. Schomburg insistió en
que los golpes de espuma habían ocurrido muchas veces sin consecuencias catastróficas. Rocha respondió que todavía
existía la posibilidad de daños lo suficientemente graves como para causar quemaduras durante el reingreso. Recordó
que Schomburg comentó: "Bueno, si es tan malo, ¡no hay nada que podamos hacer al respecto!".50Más tarde esa noche,
el personal de control de la misión determinó que debían alertar al comandante Husband y al piloto McCool sobre el
ataque con espuma. Su correo electrónico a los astronautas decía que el golpe de espuma "ni siquiera valía la pena
mencionarlo", pero no querían que los astronautas se "sorprendieran por eso en una pregunta de un reportero".51El
correo electrónico concluyó que la NASA había "visto este fenómeno en varios otros vuelos, y no hay absolutamente
ninguna preocupación por la entrada".52

También en el día 7 del vuelo, el enlace de la NASA responsable de comunicar todas las solicitudes al DoD envió un correo
electrónico a los oficiales militares en Colorado, quienes habían comenzado a procesar las solicitudes de imágenes ahora desaparecidas.
El correo electrónico recordaba a los oficiales militares que todas las solicitudes debían seguir los canales adecuados. Si no lo hicieran, las
solicitudes no oficiales podrían “deslizarse a través del sistema y hacer girar a la comunidad sobre

9
612-095 de colombiaMisión final (resumida) (A)

problemas potenciales que no han sido investigados completamente a través de los canales apropiados”.53Para evitar confusiones, la
NASA exigió la confirmación de todas las solicitudes. (VerAnexo 11para el correo electrónico completo.)

Día de vuelo8 El 24 de enero, los gerentes de Boeing y United Space Alliance presentaron los hallazgos del
DAT al gerente de MER, McCormack. Los ingenieros llenaron la sala de reuniones e incluso se esparcieron por el
pasillo. La presentación detalló la metodología del equipo (cinco escenarios de impacto basados en el cráter) y
la amenaza prevista para elde colombiareentrada. El análisis se centró en el impacto sobre las tejas pero no
sobre los paneles RCC. Al equipo le quedaba un escenario por ejecutar, pero creía que los resultados no diferían
drásticamente de los primeros cinco. Si bien el DAT se sintió convencido de que su análisis era minucioso y
completo, dada la información limitada a su disposición, enfatizaron que quedaban preguntas e incertidumbre.
Por ejemplo, no estaban del todo seguros de dónde golpearon los escombros al Orbiter oa qué velocidad se
produjo el impacto. La presentación concluyó que no existía ningún problema de seguridad de vuelo.54

Una hora después, McCormack transmitió los hallazgos del equipo al MMT. Mencionó que aunque existían
incertidumbres y aún quedaba un escenario por ejecutar, los ingenieros habían llegado a la conclusión de que los
escombros no constituían un problema de seguridad de vuelo. Le dijo a Ham y al MMT que el Orbiter probablemente
sufriría daños significativos en los mosaicos. Ham enfatizó que el daño de las baldosas constituía un problema de
cambio; el Orbiter necesitaría reparaciones, lo que afectaría el calendario de la próxima misión. Ella le dijo
repetidamente al equipo que no ocurriría ningún daño catastrófico.55(VerAnexo 12.)

Rocha, que estaba escuchando la reunión, le dijo más tarde a McCormack que no creía que el nivel de
incertidumbre que rodeaba las conclusiones del DAT se hubiera comunicado con claridad. También deseó que
McCormack hubiera enfatizado que el análisis de un escenario quedó incompleto. McCormack acordó corregir
cualquier percepción errónea, lo que hizo el día de vuelo 11, en la reunión del MMT del 27 de enero, donde
informó al MMT que el análisis del DAT había estado en curso pero que ahora estaba completo. Confirmó que el
DAT concluyó que la huelga no constituía un problema de seguridad de vuelo.56Dos días después, el domingo 26
de enero, Rocha envió un correo electrónico a sus gerentes y al DAT felicitando a los miembros del equipo por su
trabajo. Sintió que habían informado al MER a fondo,57y habían comunicado con éxito sus preocupaciones en la
medida de lo posible.

ElColumbiaEl final trágico de

ElColumbiase desintegró a solo unos minutos de su lugar de aterrizaje en Florida el 1 de febrero. En una
conferencia de prensa pocos días después del desastre, Dittemore se negó a creer que la espuma causó la
tragedia: “No tiene sentido para nosotros que un pedazo de escombro pueda ser la causa raíz de la pérdida de
Columbiay su tripulación. Tiene que haber otra razón.58El jefe de la NASA, Sean O'Keefe, restó importancia a las
preocupaciones de quienes describió como "foamólogos".59

10
 612-095 -11-

Exhibición 1El programa del transbordador espacial

Administrador de la NASA
Sean O'Keefe(Washington DC)

Exploración humana y desarrollo del espacio

Administrador asociado
william listo(Washington DC)

Programas de la Estación Espacial Internacional y del Transbordador Espacial

Administrador asociado adjunto

Michael Kostelnik(Washington DC)

Gerente de la Oficina del Programa del Transbordador Espacial

(JSC), Programa del Transbordador Espacial,Ron Dittemore

Transbordador espacial
Reportes directos:
Seguridad y Misión
Gerente, Integración de lanzamiento (KSC),Wayne Hale Gerente,
Oficina de Aseguramiento
Integración del Programa del Transbordador Espacial (JSC),Jamon Linda Gerente,
(JSC)
Programa de Transbordador Espacial Seguridad y Garantía de Misión (JSC)
Gerente, Desarrollo del programa del transbordador espacial (JSC)

Transbordador espacial Transbordador espacial Transbordador espacial Transbordador espacial

Administrativo Gestión Oficina de negocios Integración KSC

Oficina (JSC) Oficina de Integración (para vuelo espacial Oficina
Contrato de Operaciones)
(JSC) Wayne Hale
(JSC)

Transbordador espacial Transbordador espacial Transbordador espacial Transbordador espacial Transbordador espacial

Procesando Integración de sistemas Cliente y Oficina de Proyectos Ingeniería de vehículos

Dirección (KSC) Oficina (JSC) Integración de vuelos (MSFC) Oficina (JSC)
lamberto austin Oficina (JSC) Alex McCool ralph hueva

Operaciones Misioneras La tripulación de vuelo extravehicular

Dirección (JSC) Operaciones Proyecto de actividad
Director de vuelo Dirección (JSC) Oficina (JSC)
Leroy Caín Roberto Cabaña

Cohete sólido Sólido Reutilizable Transbordador espacial Tanque Externo

Oficina de refuerzo motor cohete Motor principal Oficina (MSFC)
(MSFC) Oficina (MSFC) Oficina (MSFC)

Fuente: Compilado por autores de casos del informe CAIB, vol. 1, pág. 17
612-095 de colombiaMisión final (resumida) (A)

Anexo 2Acrónimos

CAIB — Equipo de evaluación de escombros de la Junta de

DAT — Investigación de Accidentes de Columbia

FRR — Revisión de preparación de vuelo

JSC — Centro Espacial Johnson, Houston, Texas

KSC — Kennedy Space Center, Merritt Island, Florida Sala
MER — de evaluación de la misión
TMM— Equipo de gestión de la misión
MSFC— Marshall Space Flight Center, Huntsville, Administración
NASA— Nacional de Aeronáutica y del Espacio de Alabama
RCC — Carbono-carbono reforzado
JUR — Impulsor de cohete sólido

TPS — Sistema de Protección Térmica

Fuente: Casewriters.

Anexo 3el transbordador espacial

Fuente: Informe al presidente de la Comisión Presidencial sobre el accidente del transbordador espacial Challenger, vol. 1, cap. 1.
(Washington, DC: Imprenta del Gobierno, 1986).

Nota: El dibujo del artista muestra el Transbordador apilado para el lanzamiento a la vista desde el lado dorsal del Orbiter (izquierda) y desde el lado
izquierdo de la pila.

12
de colombiaMisión final (resumida) (A) 612-095

Anexo 4Eventos significativos de desprendimiento de espuma

orbitador Misión Fecha Comentarios

Columbia STS-1 abril de 1981 300 tejas reemplazadas.

Desafiador STS-7 junio de 1983 Primer evento conocido de desprendimiento de espuma en la rampa del bípode izquierdo.

Atlántida STS-27R diciembre de 1988 Los escombros derriban las baldosas; daño estructural; cerca de resultados de
quemado.

Columbia STS-32R enero de 1990 Segundo evento conocido de espuma en la rampa del bípode izquierdo. La NASA

Columbia STS-35 diciembre de 1990 llama a los desechos de espuma un "problema de seguridad de vuelo".

Descubrimiento STS-42 enero de 1992 Primera misión, después de la cual se lanzó la siguiente misión (STS-45) sin
resolución de anomalías de escombros en vuelo.
Atlántida STS-45 marzo de 1992 Daño al panel RCC anomalía inexplicable, "muy probablemente desechos
orbitales".
Columbia STS-50 junio de 1992 Tercer evento de espuma de rampa de bípode conocido. Clasificado como “riesgo

aceptado”.

Columbia STS-52 octubre de 1992 Pérdida de espuma en la cuarta rampa del bípode (no detectada) Gran

Descubrimiento STS-56 abril de 1993 área de baldosas dañadas. Considerado "en familia". Quinta pérdida de

Columbia STS-62 octubre de 1994 espuma de la rampa del bípode (no detectada).

Columbia STS-87 noviembre de 1997 El daño al TPS hace que la NASA realice nueve pruebas de vuelo para resolver el
desprendimiento de espuma. Fijación de espuma ineficaz. Anomalía en vuelo
cerrada, considerada “riesgo aceptado”.

Atlántida STS-112 octubre de 2002 Sexta pérdida conocida de espuma en la rampa del bípode izquierdo. La primera vez que
golpean escombros importantes no se les asigna una "anomalía en vuelo". Se le asignó una
"acción". No cerrado hasta después de STS-113 y STS-107.

Columbia STS-107 enero de 2003 Séptimo evento conocido de pérdida de espuma en la rampa del bípode.

Fuente: Adaptado del informe CAIB (2003), pág. 128; y el sitio web de la NASA, www.nasa.gov/missions/timeline, consultado el 3 de marzo de
2004.

Anexo 5Definiciones de clasificación de golpes de espuma

En familia: Un problema reportable que fue previamente experimentado, analizado y entendido. Fuera de-
los límites de rendimiento o las discrepancias que se han experimentado anteriormente pueden considerarse como dentro de la
familia cuando el programa del transbordador espacial o el proyecto de diseño lo aprueben específicamente.

fuera de la familia: Operación o desempeño fuera del rango de desempeño esperado para un determinado
parámetro o que no ha sido experimentado previamente.

Riesgo aceptado: La amenaza asociada a una circunstancia específica es conocida y comprendida, no puede
eliminarse por completo, y se considera improbable que se repitan las circunstancias que producen esa amenaza. Por lo
tanto, la circunstancia es plenamente conocida y se considera una amenaza tolerable para la realización de una misión de
transbordador.

No hay problema de seguridad de vuelo: La amenaza asociada a una determinada circunstancia es conocida y
entendido y no representa una amenaza para la tripulación y/o el vehículo.

Fuente: CAIB, (2003), vol. 1, pág. 122.

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612-095 de colombiaMisión final (resumida) (A)

Anexo 6 Diapositivas de revisión de la preparación para el vuelo

Fuente: Sitio web del Centro Espacial Johnson, http://www.jsc.nasa.gov/news/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf, consultado el 3 de marzo de 2004.

Nota: ET = Tanque Externo.

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de colombiaMisión final (resumida) (A) 612-095

Anexo 7Cronología deColumbiaMisión

Los 16 días de vuelo de Columbia

Día de lanzamiento: jueves 1/16

- Lanzamiento; 81,7 segundos después, cayó espuma del tanque externo y golpeó el ala izquierda.

Vuelo Día 1—Viernes 1/17

- 9:30 am, las imágenes del lanzamiento del transbordador revelaron un golpe de espuma.

- El Grupo de Trabajo de Fotografía Intercenter solicitó imágenes de Wayne Hale, quien tenía autorización de alto
secreto y conocía los procedimientos de solicitud.

- Hale informó a Linda Ham y Ron Dittemore.

- Ingenieros y gerentes (37 especialistas de la NASA y sus contratistas) comenzaron a formar el Debris
Assessment Team (DAT).

- Boeing comenzó su análisis.

- La entrada de registro de la sala de evaluación de la misión decía que el golpe de espuma era de "preocupación baja".

Vuelo día 2: sábado 1/18 hasta vuelo día 4: lunes 1/20

- Boeing comenzó la evaluación preliminar de daños, utilizando el modelo matemático Crater.

- Debido a que Crater predijo un daño más profundo que el grosor de la loseta y no tuvo en cuenta la
capa inferior de la loseta, DAT descartó la posibilidad de que se quemara.

- Rodney Rocha le envió un correo electrónico al gerente de la oficina de Ingeniería del Transbordador, Paul Shack,
preguntando si los astronautas podían ver el área de impacto. Nunca recibi respuesta.

- DAT se reunió informalmente, surgió con el objetivo de obtener imágenes del transbordador en órbita.

Vuelo Día 5—Martes 1/21

- DAT informó al gerente de MER, McCormack, sobre los resultados de Crater.

- McCormack transmitió información en la primera reunión de MMT.

- El experto en TPS, Calvin Schomberg, envió un correo electrónico diciendo que el golpe de espuma no debería ser un problema.

- El gerente de United Space Alliance, Bob White, reaccionó a las preocupaciones de sus empleados en el DAT y
llamó a Lambert Austin en JSC. Austin preguntó informalmente al representante del Departamento de Defensa
sobre las posibilidades de imágenes.

- Primera reunión formal de DAT, nombró al copresidente Rocha para seguir las solicitudes de imágenes.

- Rocha le envió un correo electrónico al gerente Paul Shack, preguntando en negrita si podían solicitar ayuda de una agencia
externa.

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612-095 de colombiaMisión final (resumida) (A)

Anexo 7 (continuación)

Vuelo Día 6—Miércoles 1/22

- Hale respondió a las solicitudes del día 2 del vuelo y llamó al Departamento de Defensa, que realizó una consulta
informal sobre las posibilidades de imágenes.

- Austin llamó a Ham para informarle sobre sus solicitudes y las de Hale al Departamento de Defensa.

- Ham no encontró solicitudes oficiales de imágenes del transbordador, no pudo confirmar por qué se requerían formalmente,
por lo que se cancelaron todas las solicitudes de imágenes.

- Ham envió un correo electrónico a los gerentes para aclarar que la espuma no era un problema de seguridad de vuelo.

- Paul Shack le envió un correo electrónico a Rocha para informarle que la gerencia canceló las solicitudes.

- Rocha redactó un correo electrónico calificando la decisión de la gerencia como incorrecta y rayana en
la irresponsabilidad, pero no lo envió.

- DAT se enteró de que la gerencia de la misión canceló las solicitudes de imágenes y no pudo identificar una
necesidad "obligatoria" que revirtiera la decisión de la gerencia.

Vuelo Día 7—Jueves 1/23

- Cain se enteró de las preocupaciones de DAT y buscó el consejo de un miembro de MMT. Envió un correo electrónico diciendo
que consideraba el asunto muerto.

- Rocha se encontró con Schomburg y tuvieron un acalorado debate sobre el peligro potencial, que
terminó cuando Schomburg dijo: “Bueno, si es tan malo, ¡no hay nada que podamos hacer al
respecto!”.

- La NASA envió un correo electrónico a la tripulación del STS-107 para notificarles del ataque.

- El enlace de la NASA envió un correo electrónico a USSTRATCOM, indicando que todas las solicitudes se enviaran a través de
los canales adecuados y se confirmaran antes de gastar los recursos.

Vuelo Día 8—Viernes 1/24

- DAT presentó los hallazgos a McCormack. Presentó datos sobre cinco escenarios de posibles daños,
enfatizando las incertidumbres con la información que tenían y que su análisis aún no estaba completo.

- McCormack transmitió los hallazgos de DAT a MMT. Todos los miembros no informaron ningún problema de seguridad de vuelo.

- A Rocha le preocupaba que MMT no se diera cuenta de que el análisis de DAT no estaba del todo completo.
McCormack aclaró cualquier malentendido en la reunión de MMT el 27/1.

Vuelo Día 16—Sábado 2/1

- El transbordador se rompió durante el reingreso.

Fuente: Recopilado por escritores de casos de "Toma de decisiones en la NASA", CAIB Report, (2003) vol. 1, cap. 6.

dieciséis
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Anexo 8Correos electrónicos del 21 y 22 de enero de 2003—Días de vuelo 5 y 6

Fuente: Informe CAIB, (2003), vol. 1, págs. 147 y 148.

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Anexo 9 Correo electrónico de Rodney Rocha: día de vuelo 5, 21 de enero de 2003

Fuente: Informe CAIB, (2003), vol. 1, págs. 147–151.

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Anexo 10Borrador de correo electrónico de Rodney Rocha, día de vuelo 6: 22 de enero de 2003

Fuente: Informe CAIB, (2003), vol. 1, pág. 157.

Anexo 11Correo electrónico del enlace de la NASA a USSTRATCOM, día de vuelo 7—23 de enero de 2003

Fuente: Informe CAIB, (2003), vol. 1, pág. 159.

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Anexo 12Extracto de la transcripción de la reunión de MMT del día de vuelo 9: 24 de enero de 2003

McCormack:Y el otro elemento, Linda, que estamos viendo es, sabes, tomamos las entradas
que recibimos de los chicos de integración de sistemas en um, en um los escombros.

Jamón:Antes de seguir. . . (discutió otros temas de la misión). Está bien, adelante, Don.

McCormack:Bien, y también recibimos, recibimos los datos de los chicos de integración de sistemas.
de los rangos potenciales de tamaños y ángulos de impacto y dónde podría golpear y los
muchachos se fueron y realizaron un análisis. Han usado, eh, han usado una herramienta a la
que se refieren como "cráter", que es su herramienta de evaluación oficial para determinar el
tamaño potencial del daño, eh. . . Salieron e hicieron todo ese trabajo y han hecho un análisis
térmico de las áreas donde puede haber baldosas dañadas, eh. . . El análisis no está completo,
todavía hay un caso que desean ejecutar, pero simplemente llegaron a la conclusión de que,
um, muestran obviamente que existe un potencial de daño significativo en los mosaicos aquí,
pero, pero lo hacen no indica eso, el análisis térmico no indica que existe la posibilidad de que
se queme. Podría haber daño por calentamiento localizado, um, obviamente hay mucha
incertidumbre en todo esto,

Jamón:Sin quemaduras significa que no hay daño catastrófico, y el daño por calentamiento localizado significaría un
reemplazo de baldosas?

McCormack:Significaría un posible impacto en las reparaciones y ese tipo de cosas, pero lo hacemos.
No veo ningún tipo de problema de seguridad de vuelo aquí todavía en nada de lo que hemos visto.

Jamón:Sin seguridad de vuelo y sin problemas para esta misión, no haremos nada diferente, hay
puede ser un cambio?

McCormack:Correcto, correcto, potencialmente podría golpear el RCC y no indicamos, salvo que sea posible
daños en el recubrimiento o algo así, no vemos ningún problema si golpea el RCC, así que. . . Aunque podríamos nuevamente,
aunque podríamos tener algunos daños significativos en los mosaicos, no vemos un problema de seguridad de vuelo.

Jamón:¿Qué quieres decir con eso?

McCormack:Bueno, podría deberse a que podríamos perder un mosaico completo, quiero decir, y luego la rampa.
dentro y fuera de eso, podría ser un área significativa de daños en las baldosas hasta el SIP [panel de aislamiento
de tensión] . . . tal vez um, podría ser una pieza importante que falta, pero um. . .

Jamón:¿Sería un problema de respuesta solamente?

McCormack:Bien.

Jamón:Hemos visto piezas de este tamaño antes, ¿no?

(No puedo oír el altavoz. Alguien le dice a Ham que no puede oír el altavoz).

Jamón:Solo estaba reiterando, fue Calvin [Schomburg], que no cree que haya ninguna
uh, se quema, por lo que no hay ningún tipo de problema de seguridad de vuelo, es más un problema de respuesta,
similar a lo que hemos tenido en otros vuelos. ¿Eso es todo? Muy bien, ¿alguna pregunta sobre eso? ¿Vale, Vanesa?

Fuente: sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, consultado el 3 de marzo de 2004.

20
de colombiaMisión final (resumida) (A) 612-095

Notas finales

1William Harwood, “El módulo de la tripulación probablemente sobrevivió a la ruptura inicial del transbordador”, Spaceflight Now, 15 de julio
de 2003, http://spaceflightnow.com/shuttle/sts107/030715crewmodule/, consultado en mayo de 2012.

2Hoja informativa sobre la historia de la NASA, disponible en www.hq.nasa.gov/office/pao/History/factsheet.htm, visitada el 24 de

febrero de 2004.

3James A. Lovell, “Houston, hemos tenido un problema”, Apollo Expeditions to the Moon, Capítulo 13.1, http://
www.hq.nasa.gov/pao/History/SP-350/ch-13-1 .html, consultado en mayo de 2012.

4Michael Useem,El momento del liderazgo,(Nueva York: Times Books, 2000), pág. 82.

5Sitio web de la NASA, http://www.hq.nasa.gov/office/pao/facts/HTML/FS-002-HQ.html, consultado en febrero

26, 2004.

6“La evolución del programa del transbordador espacial”, CAIB, (2003) vol. 1, cap. 1.

7Anuncio del presidente Nixon de 1972 sobre el transbordador espacial, NASA, http://history.nasa. gov/
printFriendly/stsnixon.htm, consultado en mayo de 2012.

8Robert Lee Hotz, “Descifrando Columbia: Una historia de detectives”,Tiempos de Los Ángeles, 21 de diciembre de 2003.

9William Langewiesche, “El último vuelo de Colombia”,El Atlántico Mensual, noviembre de 2003, pág. 68.

10Roger Tetrault, miembro de CAIB y director ejecutivo de McDermott International, entrevistado por el autor del caso (2004).

11Tetrault, entrevistado por el autor del caso.

12“Informe a la Comisión Presidencial sobre el accidente del transbordador espacial Challenger” (Washington, DC:

Government Printing Office, 1986), vol. II, Apéndice F.

13“Toma de decisiones en la NASA”, CAIB, (2003) vol. 1, cap. 6.

14CAIB, (2003), vol. 1, pág. 122.

15CAIB, (2003), vol. 1, pág. 56.

dieciséisJames Hallock también fue miembro de CAIB.

17CAIB, (2003), Capítulo 6, http://anon.nasa-global.speedera.net/anon.nasa-global/CAIB/CAIB_lowres_ chapter6.pdf,

consultado en mayo de 2012.

18CAIB, (2003), vol. 1, pág. 127.

19Sitio web del Centro Espacial Johnson, http://www.jsc.nasa.gov/news/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf, consultado el

3 de marzo de 2004.

20CAIB, (2003), vol. 1, pág. 126.

21Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/columbia/mission/index.html, consultado el 23 de febrero de 2004.

22Warren E. Leary, "Reputación de 'fácil de volar', pero el transbordador tiene sus peculiaridades"Los New York Times, 3 de febrero de 2003.

23Leary (2003).

24CAIB, (2003), vol. 1, pág. 140.

25CAIB, (2003), vol. 1, pág. 140.

26CAIB, (2003), vol. 1, pág. 140.

27ABC News, video Primetime Live, “Final Mission”, 2003.

28CAIB, (2003), vol. 1, pág. 142.

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612-095 de colombiaMisión final (resumida) (A)

29la exsecretaria de la Fuerza Aérea y profesora del Instituto MIT Sheila Widnall, experta en aerodinámica y mecánica de
fluidos, y miembro del CAIB; entrevista con el autor del caso (2004).

30CAIB, (2003) vol. 1, pág. 145.

31Widnall, entrevista con el autor del caso (2004).

32CAIB, (2003), vol. 1, pág. 145.

33Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47227main_mmt_030121.pdf, consultado el 25 de febrero de 2004.

34CAIB, (2003), vol. 1, pág. 124.

35CAIB, (2003), vol. 1, pág. 148.

36CAIB, (2003), vol. 1, pág. 149.

37CAIB, (2003), vol. 1, pág. 148.

38CAIB, (2003), vol. 1, pág. 149.

39CAIB, (2003), vol. 1, pág. 150.

40CAIB, (2003), vol. 1, pág. 152.

41CAIB, (2003), vol. 1, pág. 153.

42CAIB, (2003), vol. 1, pág. 153.

43James Glanz y John Schwartz, "El esfuerzo de un ingeniero obstinado para evaluar los daños del transbordador",Los New York
Times, 26 de septiembre de 2003.

44CAIB, (2003), vol. 1, pág. 153.

45CAIB, (2003), vol. 1, pág. 154.

46CAIB, (2003), vol. 1, pág. 157.

47CAIB, (2003), vol. 1, pág. 157.

48Glanz y Schwartz, (2003).

49CAIB, (2003), vol. 1, pág. 158.

50Glanz y Schwartz, (2003).

51CAIB, (2003), vol. 1, pág. 159.

52CAIB, (2003), vol. 1, pág. 159.

53CAIB, (2003), vol. 1, pág. 159.

54CAIB, (2003), vol. 1, pág. 161.

55Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, consultado el 3 de marzo de 2004.

56Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, consultado el 27 de febrero de 2004.

57Glanz y Schwartz, (2003).

58Matthew L. Wald y John Schwartz, "Falta de alertas, dijo el gerente del transbordador"Los New York Times, 23 de julio de 2003.

59Langwiesche (2003).

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