ARCH SOC ESP OFTALMOL.

2016;91(3):120–124

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
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Artículo original

Uso de toxina botulínica A en el tratamiento de las

endotropías parcialmente acomodativas
E.M. Flores-Reyes, M.G. Castillo-López, R. Toledo-Silva, J. Vargas-Ortega,
C.E. Murillo-Correa y A. Aguilar-Ruiz ∗
Departamento de Estrabismo, Instituto de Oftalmología Fundación «Conde de Valenciana» IAP, México DF, México

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO R E S U M E N

Historia del artículo: Objetivo: Determinar la efectividad de la toxina botulínica (TB) tipo A aplicada en ambos
Recibido el 28 de febrero de 2015 rectos mediales en pacientes con endotropía parcialmente acomodativa (ETPA). Se evaluó
Aceptado el 3 de noviembre de 2015 la desviación residual y su estabilidad a 18 meses de seguimiento.
On-line el 30 de diciembre de 2015 Método: Estudio analítico prospectivo, cuasi experimental. Se estudió una cohorte de 21
pacientes con uso de refracción ciclopléjica total con desviación residual igual o mayor
Palabras clave: a 14 DP. Se realizó aplicación de TB en ambos rectos mediales, 5 U de TB para desviacio-
Endotropia parcialmente nes residuales mayores de 18 DP y 2,5 U para desviaciones residuales menores. El análisis
acomodativa incluyó regresión logística entre variables para considerar factores predictivos.
Toxina Botulínica A Resultados: Se incluyeron 21 pacientes, 33,3% pacientes (n = 7) del género masculino y 66,6%
Ambliopía (n = 14) del género femenino. La capacidad visual promedio fue de –0,28 ±0,25 logMAR ojo
Estrabismo derecho (rango 0 a –1) y –0,2 ± 0,31 logMAR ojo izquierdo (rango 0 a –1,3). El ángulo de endo-
Tratamiento desviación promedio previo a la aplicación de TB se encontró de 40,95 ± 8,6 DP sin corrección
Desviación residual y de 22,3 ±7,99 DP con corrección. Los principales efectos secundarios fueron: ptosis 14,2%
(n = 3), diplopía 23,8% (n = 5) y desviaciones verticales 33% (n = 7).
Al año de seguimiento el 85,71% de pacientes tuvieron un resultado bueno con endotropía
menor a 12 DP. Estos porcentajes disminuyeron a los 18 meses de seguimiento al 71,43%.
Conclusiones: El uso de TB tipo A permite obtener un resultado motor bueno a 18 meses en
la mayoría de los pacientes. No se demostraron factores predictivos para el pronóstico.
© 2015 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Botulinum toxin type A as treatment of partially accommodative esotropia

A B S T R A C T

Keywords: Objective: To determine the effectiveness of a botulinum toxin type A injection in both medial
Partially accommodative esotropia rectus muscles in patients with partially accommodative esotropia. Residual deviation and
Botulinum toxin type A stability of strabismus were evaluated at 18 months follow up.

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: dra.aguilarruiz@yahoo.com (A. Aguilar-Ruiz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.11.007
0365-6691/© 2015 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Amblyopia Method: A prospective, analytical, quasi-experimental study was conducted on a cohort of

Strabismus 21 patients who underwent total cycloplegic refraction and with a residual deviation of at
Treatment least 14 DP. A botulinum toxin type A dose of 5 IU was injected into each medial rectus
Residual deviation muscle for a residual deviation greater than 18 DP, with a dose of 2.5 IU being used for a
deviation between 14 and 18 DP. Multivariate logistic regression analyses were performed
to relate residual deviation to variables recorded as potential predictors.
Results: A total of 21 patients were included, 33.3% (n = 7) males and 66.6% (n = 14) females.
Mean visual acuity was –.28 ± .25 logMAR for right eye (range 0 to –1) and –.42 ± .31
logMAR for left eye (range 0 to –1.3). Mean angle of residual deviation before application of
botulinum toxin was 40.95 ± 8.6 DP without spectacles correction, and 22.3 ± 7.99 DP with
full cycloplegic refraction. Adverse effects were ptosis in 14.2% (n = 3), diplopia 23.8% (n = 5),
and vertical deviation in 33% (n = 7). One patient had a poor outcome, therefore required
surgical treatment.
At one year follow up, 85.71% of patients showed good results with esotropia of 12 DP or
less, dropping to 71.43% at 18 months of follow up.
Conclusion: Botulinum toxin type A is an effective long–term treatment with a good response
in 71.43% of patients. No predictors of good response were demonstrated.
© 2015 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

de ETPA y uso de refracción ciclopléjica total al menos 8 sema-

Introducción
La endotropía parcialmente acomodativa (ETPA) tiene un ori-
gen mixto, donde el componente acomodativo no compensa
de forma completa el ángulo de desviación, y queda un
residual importante atribuido a un componente esencial no
acomodativo1 .
Mohney et al. aseguran que las endotropías acomodati-
vas son la forma más prevalente de desalineamiento ocular
en poblaciones occidentales, comprendiendo el 28% de los
casos de estrabismo en niños y la mitad de todas las
endodesviaciones2 . La ETPA en México se observa en el 14% de
todos los estrabismos, y es el tercero en orden de frecuencia3,4 .
El tratamiento tradicional ha consistido en la prescripción de
la refracción ciclopléjica total y la corrección de la desviación
residual de forma quirúrgica.
La inyección de toxina botulínica (TB) en los músculos
extraoculares es una técnica que altera la alineación ocular
creando una parálisis temporal, produciendo una sobrecorrec-
ción del estrabismo con la que se induce un acortamiento del
músculo antagonista. La histología demuestra un cambio en la
densidad de las sarcómeras, lo cual favorece el alineamiento
ocular permanente5,6 .
Varios autores han reportado buenos resultados con el uso
de TB en el tratamiento de la endotropía congénita, como Scott
et al., Mc Neer y Gómez de Liaño et al.7 ; sin embargo, su uso
en ETPA solo ha sido expuesto en reportes de casos aislados.
El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de
la TB tipo A en la inyección transconjuntival aplicada a ambos
rectos mediales en pacientes con ETPA. Se evaluó la desviación
residual con uso de refracción ciclopléjica y su estabilidad a 18
meses de seguimiento.
Sujetos, material y método
El presente es un estudio analítico prospectivo, cuasiexperi-
mental. Se estudió una cohorte de pacientes con diagnóstico
nas previas a la aplicación de TB en ambos rectos mediales
para el tratamiento de la desviación residual en el Departa-
mento de Estrabismo del Instituto de Oftalmología «Fundación
Conde de Valenciana IAP». Se aplicaron 5 U de TB para des-
viaciones residuales mayores de 18 DP y 2,5 U para ángulos
de desviación residuales menores de 18 DP. La aplicación del
tratamiento se realizó bajo anestesia general inhalatoria más
anestesia tópica, con uso de tetracaína en ambos ojos; pre-
via irritación mecánica en el sitio de aplicación se inyectó de
forma transconjuntival intramuscular la dosis de tratamiento
sin guía electrosonomiográfica.
Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de ETPA que
tuviesen desviación residual igual o mayor a 14 DP de cual-
quier género y edad, cuyo tutor estuviese de acuerdo con la
participación en el estudio. Los criterios de exclusión fueron:
pacientes con antecedente de cirugía muscular, uso irregular
de la refracción ciclopléjica o sin consentimiento informado.
La medición de la desviación se realizó mediante maniobra
de pantalleo alterna y prismas, y se midió la capacidad visual
de lejos, de acuerdo a la cooperación del paciente con Cartilla
de Snellen, HOTV o en niños más pequeños con Cartilla de
Allen en escala logarítmica. A todos los pacientes se les realizó
exploración oftalmológica completa, que incluyó ducciones,
versiones, refracción bajo cicloplejía con uso de ciclopentolato
al 1% en mayores de 2 años o atropina al 1% en menores de 2
años de edad, evaluación de segmento anterior y fundoscopia.
Las variables contempladas fueron: 1) edad; 2) género; 3)
capacidad visual; 4) ángulo de desviación de lejos y cerca con
y sin corrección previo a la aplicación de TB y posterior a la pri-
mera semana, uno, 3, 6, 12 y 18 meses de su aplicación; 5) grado
de hipermetropía; 6) relación CA/A (método de gradiente); 7)
factor acomodativo3 ; 8) presencia de ambliopía; 9) respuesta
al tratamiento (exitosa: 0-6 DP, buena: 7-12 DP, satisfactoria:
la suma de exitosa y buena; mala > 12 DP). La información
fue recolectada en una base de datos Microsoft Office Excel
2010 y analizada en el paquete estadístico PAWS versión 18.0.
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distribuyéndose de la siguiente manera: leve 14,29% (n = 3),

Tabla 1 – Características de la endotropía parcialmente
acomodativa previo al tratamiento con toxina botulínica
tipo A
Promedio
Edad de inicio (años) 2,31 1-5
Edad de tratamiento 6,43 2.12
(años)
Equivalente esférico +4,86 +1,12 a +8,06
(dioptrías de
hipermetropía)
CA/A 2,74/1 1,45 a 4,89/1
Factor acomodativo 22,09 11-40
(dioptrías prismáticas)
Se dividieron los resultados de acuerdo al tiempo de segui-
miento y se realizó estadística descriptiva. Las variables
género y ambliopía fueron consideradas como variables cate-
góricas, todas las restantes se consideraron continuas. El
análisis incluyó la asociación entre variables continuas de
interés, en particular las variables resultantes al final del
seguimiento con aquellas que podrían considerarse factores
predictores, mediante análisis de regresión logística multi-
variada ANOVA para variables continuas, Chi cuadrado para
variables categóricas y «t» de Student para muestras pareadas.
Este estudio fue sometido a evaluación por el Comité de
Investigación y Ética del Instituto de Oftalmología «Fundación
Conde de Valenciana IAP» y fue aprobado de acuerdo con la
declaración de Helsinki.
Resultados
Se incluyeron un total de 21 pacientes que cumplieron
seguimiento de 18 meses; 33% de pacientes (n = 7) del género
masculino y 66,6% (n = 14) del género femenino. La capacidad
visual promedio fue de –0,28 ± 0,25 logMAR ojo derecho y
–0,42 ± 0,31 logMAR ojo izquierdo. Las características de la
ETPA previo al tratamiento pueden observarse en la tabla 1.
La ambliopía se presentó en 33,3% de los pacientes (n = 7),
moderada 9,52% (n = 2), severa 9,52% (n = 2). Todos los pacien-
tes con ambliopía recibieron terapia de oclusión al momento
de iniciar el tratamiento, a una edad promedio de 7,35 ± 2,46
Rango
años. El tiempo de oclusión osciló entre 4-6 h por día según la
edad e intensidad de la ambliopía.
El ángulo de endodesviación medido en visión lejana previo
a la aplicación de TB fue de 40,95 ± 8,6 DP sin corrección y de
22,3 ± 7,99 con corrección.
El 19,05% de los pacientes (4 pacientes) recibió una dosis
de 2,5 U de TB-A y el 80,95% de los pacientes (17 pacientes)
recibieron 5 U de TB-A.
Una semana después de la aplicación, con el uso de
corrección de lejos un 71,42% (n = 15) presentaron exotropía
de promedio 31,33 ± 22,45 DP, 14,29% (n = 3) con endotropía
de 6,66 ± 5 DP en promedio y 14,29% (n = 3) pacientes en orto-
posición. En visión cercana 66,6% (n = 14) presentó exotropía
en promedio de 32,84 ± 23 DP, 14,29% (n = 3) endotropía de
5,3 ± 3,05 DP y 14,29% (n = 3) ortoposición. Estos valores fueron
similares al mes de aplicación.
A los 3 meses de aplicación la disminución de la frecuencia
de exotropía fue evidente, la mayor parte de los pacientes pre-
sentaron endotropía, tanto de lejos como de cerca, con el uso
de corrección (71,42%, n = 15), 3 pacientes se encontraban en
ortoposición (14,29%) y 3 persistían en exotropía (14,29%). Un
paciente tuvo pobre respuesta, por lo que se decidió cirugía
de retroinserción de ambos rectos mediales a los 6 meses de
seguimiento.
A los 6 meses de seguimiento, con corrección 14,29% (n = 3),
lograron ortoposición tanto de lejos como de cerca; 85,71%
(n = 18) de los pacientes tuvieron endotropía, la cual fue de
7,72 ± 4,01 DP en promedio de lejos y 8,35 ± 4,82 DP de cerca.
No hubo pacientes con exotropía.
A los 12 meses de seguimiento (19,05% n = 4) con correc-
ción continuaban en ortoposición y el 80,95% (n = 17) persistían
con endotropía de 7,64 ± 4,59 DP en promedio, demostrándose
disminución de la desviación inicial de forma estadística-
mente significativa («t» de Student pareada; p < 0,01).

40

35

30

25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Desviación Desviación 12 Desviación 18

previa meses meses

Figura 1 – Comparación entre el promedio de desviación residual lejana previo a la aplicación de toxina botulínica, a los 12
meses y a los 18 meses de seguimiento.
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Tabla 2 – Respuesta al tratamiento

Excelente Buena (endotropía Satisfatorio Mala (endotro-
(orto–endotropía ≤ 6 DP) 7-12 DP) pía > 12 DP)

6 meses 57,14% 33,3% 90,44% 9,56%

9 meses 57,14% 28,57% 85,71% 14,29%
12 meses 61,9% 23,81% 85,71% 14,29%
18 meses 42,86% 28,57% 71,43% 28,57%

Tabla 3 – Análisis de regresión logística de variables iniciales de los pacientes

Variable Respuesta tratamiento Media Desviación estándar Valor de p

Edad de inicio Excelente 1,86 ±0,899 0,345

Bueno 3 ±1,414
Malo 2,5 ±1,732
Edad de tratamiento Excelente 4,71 ±1,976 0,077
Bueno 8,2 ±2,387
Malo 7,75 ±3,775
Equivalente esférico Excelente 5,504 ±1,134 0,242
Bueno 3,534 ±2,223
Malo 5,107 ±2,652
Relación CA/A Excelente 7,587 ±3,627 0,554
Bueno 2,926 ±0,574
Malo 2,47 ±0,887
Desviación inicial de Excelente 18,14 ±3,891 0,446
lejos con corrección Bueno 17,8 ±4,494
Malo 22,25 ±8,958
Factor acomodativo Excelente 30,43 ±19,424 0,272
Bueno 17,8 ±6,834
Malo 19 ±7,348

Tabla 4 – Respuesta al tratamiento según nivel de ambliopía

Resultado Valor de p

Ambliopía Excelente Bueno Malo

Sin ambliopía 8 (57,1%) 4 (57,1%) 5 (71,4%) 0,653

Leve 1 (7,1%) 2 (28,6%) 1 (14,3%)
Moderada 2 (14,3%) 1 (14,3%) 0
Severa 3 (21,4%) 0 1 (14,3%)

A los 18 meses de seguimiento el 4,7% se encontraba en
ortoposición (n = 1) en visión lejana y cercana, el 95,23% (n = 20)
de los pacientes estuvieron en endotropía de lejos en prome-
dio de 9,05 ± 5,09 DP y de cerca 10,5 ± 5 DP con corrección, con
permanencia de menor desviación residual («t» de Student
pareada, p < 0,01).
La figura 1 muestra una comparación entre el promedio de
desviación residual en dioptrías prismáticas previo a la apli-
cación de TB, a los 12 meses y a los 18 meses después de la
aplicación. Se observa cómo la desviación residual es pequeña
a los 12 y se mantiene a los 18 meses de seguimiento (p < 0,01).
Los principales efectos secundarios observados fueron:
ptosis reversible en 14,2% (n = 3) recuperándose en tiempo pro-
medio de 2-3 semanas; diplopía transitoria en 23,8% (n = 5) y
desviaciones verticales en 33% (n = 7). La presencia de hiper-
hipotropías coincidió con el desarrollo de ptosis; estas se
resolvieron al mes posterior a la aplicación del tratamiento.
Discusión
La utilización de TB tipo A como opción de tratamiento en
la ETPA es una alternativa segura, accesible y de bajo coste.
La edad de presentación, el ángulo de endodesviación medido
con y sin corrección y el porcentaje de pacientes con ambliopía
en nuestro estudio coinciden con lo reportado previamente en
la literatura8–10 . El equivalente esférico fue ligeramente supe-
rior al referido en estudios previos siendo de +4,93 DP3,9,10 , por
el contrario el CA/A se encontró de 2,65/1, inferior a lo especi-
ficado en la literatura donde se ha reportado en promedio de
4,1/13 .
Se observa que la respuesta al tratamiento fue mala
únicamente en 9,56% de los pacientes a los 6 meses, aumen-
tando este porcentaje progresivamente conforme avanza el
seguimiento. Al año de seguimiento el 85,71% de pacientes
muestran un resultado satisfactorio (excelente 61,9% y bueno
23,81%), el cual disminuye a 71,43% a 18 meses de seguimiento
(excelente 42,86% y bueno 28,57%).
Los pacientes que tuvieron mejor respuesta final y durante
el seguimiento fueron aquellos que a la semana presenta-
ron exotropía; esto fue estadísticamente significativo a los
12 meses de seguimiento (p = 0,016) mas no a los 18 meses
(p = 0,384) (tabla 2).
No se encontró relación entre la edad de inicio (p = 0,345),
la edad de tratamiento (p = 0,077), el equivalente esférico
(p = 0,242), la relación CA/A (p = 0,554), el valor de la desvia-
ción inicial (p = 0,446), el factor acomodativo (p = 0,272) o la
ambliopía (p = 0,653) con una mejor respuesta (tablas 3 y 4).
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La capacidad visual no se modificó a 12 meses de segui-
miento en ambos ojos («t» de Student, p > 0,05), sin embargo
a los 18 meses sí hubo mejoría de esta (p < 0,05). El tiempo
de recuperación de los efectos adversos fue de 2-3 semanas,
atribuyéndose a la difusión del medicamento en el momento
de su aplicación; esto coincidiendo con lo reportado en la
literatura11,12 .
La TB es efectiva en el tratamiento de la desviación resi-
dual en las ETPA, manteniendo la estabilidad en el ángulo de
desviación a 18 meses de seguimiento con una sola aplica-
ción. Tiene la ventaja de ser económica y puede aplicarse en
pacientes en quienes está contraindicada la cirugía.
El uso de TB tipo A en el tratamiento temprano de la ETPA
permite obtener un resultado motor excelente a bueno en
el 71,43% de los pacientes, resultado similar a lo reportado
para endotropía no acomodativa5 . No se demostró algún fac-
tor predictor del pronóstico, sin embargo esto puede deberse
al tamaño de la muestra, que se considera pequeño.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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