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CATEDRA DE OFTALMOLOGIA - HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS DRA MARTA GUBERMAN NEURO-OFTALMOLOGIA

NEURO-OFTALMOLOGIA: La Neuroftalmologa, es un importante captulo de la Oftalmologa que comprende el estudio de: a. Va Optica b. Va Refleja c. Motilidad Ocular En este apartado se desarrollarn los temas de Va Optica y Va Refleja, en tanto

que Motilidad Ocular se agrega al tema Estrabismos. a. VA PTICA La va ptica comprende un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de conducir el impulso elctrico desde su recepcin hasta las reas del cortex visual donde son interpretadas. En gran parte, la va ptica se halla contenida en el espesor de la retina. Es en los fotorreceptores, donde el estmulo fsico (la luz) se transforma en impulso nervioso. Este mecanismo es un fenmeno fotoqumico por el cual la prpura retiniana se transforma en retineno, que pasa de posicin cis a trans, y una protena, en presencia de la luz. Esta transformacin genera una diferencia de potencial y el proceso qumico es reversible. El impulso nervioso generado, inicia su trayecto hacia la corteza occipital, mediante:

a. la fibra pre-ganglionar: dendritas de las clulas bipolares de la retina b. el ganglio compuesto por la capa granulosa interna (cuerpos celulares de clulas bipolares, horizontales y amacrinas) c. la fibra post-ganglionar, que se inicia con el axon de las clulas bipolares de la retina. El trayecto retiniano, alcanza las Clulas Ganglionares de la Retina (CGR), cuyos axones, se distribuyen sobre la superficie de la retina, formando la capa de fibras nerviosas, y finalmente, abandonan el ojo como nervio ptico por la papila. Nervio ptico. El nervio ptico est formado por la reunin de los axones de las clulas ganglionares de la retina. En realidad resulta inapropiado llamarlo nervio ya que se trata mas bien de un fascculo de la sustancia blanca, no estando recubierto por clulas de Schwann sino por las meninges. Comienza en el agujero escleral

posterior y acaba en el quiasma ptico con una longitud variable de 4 a 5 cm por trmino medio. Podemos distinguir las siguientes porciones: Porcin intra bulbar o intraocular. Es la porcin que sita internamente al globo ocular y que forma la ppila ptica. Tiene una longitud de 1 mm aproximadamente.

La papila o cabeza del nervio ptico, es la primera porcin del llamado Nervio Optico. Es observable mediante oftalmoscopa o exploracin del fondo de ojo. Cmo es el aspecto oftalmoscpico de la papila normal?

Porcin intraorbitaria. Tiene unos 25 mm de longitud y tiene forma de S itlica para favorecer la motilidad ocular. Porcin intrsea o intracanalicular. Tiene una longitud de 4 a 10 mm. Se extiende a lo largo del agujero ptico para hacerse intracraneal. Porcin intracraneal. Su longitud es de unos 10 mm, se sita en la fosa craneal media y termina en el quiasma ptico.

Nervio Optico: trayecto retrobulbar

Apex orbitario: Elementos vasculares, musculares y nerviosos que entran y salen de la orbita Quiasma ptico. El quiasma ptico es una estructura nerviosa, con forma semejante a la letra griega chi, que deriva de la fusin de los dos nervios pticos y que se contina de manera posterior con las dos cintillas pticas. Mide aproximadamente 8 mm desde su escotadura anterior a la posterior, 12-18 mm de anchura y 4 mm de altura. Por encima se relaciona con el suelo del III ventrculo, lateralmente con las arterias cartidas internas e, inferiormente, con la silla turca y la hipfisis. En esta estructura se produce el entrecruzamiento o decusacin de las fibras provenientes de las hemirretinas nasales de ambos ojos por lo que las fibras provenientes de la retina nasal del ojo izquierdo pasan a formar parte de la cintilla ptica derecha. homolateral. Las fibras provenientes de las hemirretinas temporales de ambos ojos no se entrecruzan y continan homolaterales.

Quiasma Optico: sistematizacin por decusacin de las fibras retinianas Cintillas pticas. Las cintillas pticas se originan en la zona inmediatamente posterior del quiasma. En su origen cada cintilla se encuentra separada de la otra por el tallo de la hipfisis en la parte inferior y por el III ventrculo en la parte superior. Cada cintilla ptica contiene las fibras nerviosas provenientes de la retina temporal ipsilateral y las de la retina nasal contralateral. Radiaciones pticas de Gratiolet. Las radiaciones pticas de Gratiolet o fascculo geniculo-calcarino se inicia en el cuerpo geniculado lateral y constituye la va ptica posterior que se va a proyectar sobre el rea visual primaria o rea 17 de Brodmann. Son fibras mielnicas que parten de la cara dorsal del cuerpo geniculado lateral y discurren de manera lateral e inferior a travs del itsmo temporal desde donde se abren en abanico rodeando la punta del asta temporal del ventrculo lateral. Las fibras antero-inferiores forman una acodadura denominada asa de Meyer.

reas visuales. El cortex visual esta formado por las reas 17, 18 y 19 de Brodmann. rea visual principal. El rea 17 de Broadmann o rea visual principal se encuentra situada a nivel de la hendidura interhemisfrica y superficie posterior de la corteza occipital. Se halla dividida en dos porciones por a cisura calcarina por lo que la regin del cortex prxima a esta zona se le denomina corteza calcarina. Sus relaciones son con la hoz cerebral y el rodete del cuerpo calloso por delante. reas de asociacin. Las reas 18 y 19 de Broadmann son reas de asociacin cerebral y conexiones inter-hemisfricas donde la informacin visual aferente es analizada, identificada e interpretada.

Hacia el final de la Va Optica se separa en dos reas destino final: a. Area temporal inferior, es el sitio donde se responde acerca de Qu? Es lo que se ve, la interpretacin de la figura conforme a la experiencia visual previa del individuo b. Area parietal posterior: gua el Dnde? Permite insertar el objeto en un contexto espacial del que el individuo es el eje CAMPO VISUAL BINOCULAR

Con la excepcin de las dos media lunas temporales, existe una superposicin casi completa del campo visual de ambos ojos LESIONES DE LA VIA OPTICA - D

Va Refleja La mayora de las fibras de la cintilla ptica acaban en el cuerpo geniculado lateral ipsilateral; sin embargo, parte de las fibras que forman el Brazo Conjuntival Anterior, se dirigen al ncleo paraventricular del hipotlamo para intervenir en el control de los ritmos circadianos. Otra parte con mayor nmero de fibras que la anterior se dirigen ventralmente al cuerpo geniculado medial y a travs de los tubrculos cuadrigminos anteriores acaban en el ncleo pretectal del mesencefalo. Se trata de la rama aferente de la VIA OPTICA REFLEJA,

Va Optica Refleja Va Simptica Va Parasimptica Reflejos Pupilares La pupila responde a los estmulos luminosos, contrayndose ante la luz y dilatndose en la oscuridad. El reflejo fotomotor se estudia iluminando cada ojo por separado y viendo como se contrae la pupila, a la vez se investiga el reflejo consensual que es la contraccin de la pupila de un lado cuando se ilumina el otro. La va del reflejo fotomotor comienza en la retina, sigue por el nervio ptico

prosigue por quiasma y cintillas pticas hasta el cuerpo geniculado externo, donde se separa de la va ptica dirigindose al tubrculo cuadrigmino anterior, de donde salen los estmulos al centro de Edinger Wesphal. Desde aqu sigue la va efectora parasimptica, que alcanza el esfnter del iris. Si recordamos que parte de las fibras de la va refleja s decusan con la va ptica, en el quiasma, tendremos la explicacin del reflejo consensual. 1. Reflejo pupilar normal (fotomotor y consensual) Al iluminar cualquiera de los dos ojos este se contrae (fotomotor), y tambin lo hace el ojo contralateral. (consensual) 2. Defecto pupilar aferente (la va que enva el estimulo esta lesionada). El ojo afectado es el OI. -al iluminar la pupila del ojo afectado (OI) , esta no contrae, la contralateral tampoco.. -al iluminar el ojo no afectado se contraen ambas pupilas. La pupila del ojo afectado nunca se modifica.

Trminos: Isocoria: Pupilas de igual tamao Anisocoria: pupilas de diferente tamao. Pueden obedecer a trastornos neurolgicos, pero asimismo a efectos colaterales de ciertos psicofrmacos, mydriasis farmacolgica, etc. Discoria: pupila de forma diferente o irregular. Ejemplo: sinequias pupilares, roturas del esfnter pupilar, trastornos inervacionales del esfnter pupilar, etc. Leucocoria: pupila blanca . En realidad la pupila NO tiene color, es un orificio, que se ve de color negro porque las estructuras que se encuentran por detrs, absorben los rayos luminosos. Cuando existen ciertas anomalas en alguna de esas estructuras, la luz ambiental se refleja y el observador ve la pupila blanca. Ejemplo de eso es: cataratas congnitas completas, Persistencia e Hiperplasia del Vtreo Primario, Retinoblastoma, Enfermedad de Coats, etc, entre otras.