Código: FORM::001

Análisis Seguro de Trabajo ATS Fecha: 23-01-2023

Revisión:
Para tareas críticas Página: 1 de 2
Archivo:
Preparó Revisó Aprobó
FERNANDO CARRILLO OSHIRO RONI GIL GUILLEN VICTOR WILFREDO PALOMINO
RIVERA

IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO

Empresa : GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO Fecha
Líder de Cuadrilla AST N°
Área / Ubicación / o Centro de Trabajo
Tarea que se realizará

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
Identifique marcando con una x, los riesgos asociados a la actividad.
Golpeado por Riesgo eléctrico Vibraciones Atropellos Polución
Caídas a nivel Riesgo químico Asfixia Colisión o choque Viento excesivo
Caídas a desnivel Riesgo ruido Falta de espacio Frío Trabajos cercanos
Atrapamiento Riesgo biológico Quemaduras Calor Líneas eléctricas
Sobreesfuerzos Riesgo Ergonómico Radiación UV Gases Lluvia
Mala iluminación Riesgo proyección de Radiación ionizante Derrumbe Mala visibilidad
partículas
Mala ventilación Explosión Área resbalosa Envenenamiento Terreno inestable
Otros

IDENTIFICACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Identifique marcando con una x, los Elementos de Protección Personal a utilizar en la actividad.
Casco Barbiquejo Amortiguador de Protección auditiva Descendedor
impacto (fono o tapón) autofrenante
Zapatos de Guantes de Seguridad Traje de soldador Chaleco reflectante Traje de agua
Seguridad
Botas de Arnés de Seguridad Careta Facial Deslizante horizontal Traje operador
seguridad motosierra
Antiparras Retráctil Cubre nuca Protección Bloqueador solar
respiratoria
Traje Químico Deslizante vertical Cabo de vida doble Traje térmico Gorro legionario
Otros
Otros
Otros
Otros
Otros

¡¡¡..LA SEGURIDAD ES
LO PRIMERO ...!!!
PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO
A continuación, debe planificar paso a paso el trabajo que se realizará y las respectivas medidas preventivas que
aplicará para el control de los riesgos advertidos en la página anterior:
Etapa del trabajo Riesgos y consecuencias Medidas preventivas por etapa
 Código: FORM::001
Análisis Seguro de Trabajo ATS Fecha: 23-01-2023
Revisión:
Para tareas críticas Página: 2 de 2
Archivo:
Preparó Revisó Aprobó
FERNANDO CARRILLO OSHIRO RONI GIL GUILLEN VICTOR WILFREDO PALOMINO
RIVERA

REGISTROS DE FIRMA DE LA CUADRILLA DE TRABAJO

A continuación, firman todos los trabajadores que estarán presentes en la labor, comprometiéndose con ello a
cumplir con todas las normas de seguridad expresadas en el análisis.

N° Nombre y Apellidos DNI Firma N° Nombre y Apellidos DNI Firma

1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
JEFE DE CUADRILLA INGENIERO SSOMA RESIDENTE DE OBRA ¿REQUIERE PETAR?

Nombre: SI

Firma: NO

¡¡¡..LA SEGURIDAD ES LO
PRIMERO ...!!!