GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS

GERENCIA REGIONAL DE RECURSOS NATURALES Y GESTIÓN DEL AMBIENTE

DIRECCIÓN REGIONAL FORESTAL Y DE FAUNA SILVESTRE

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

“Madre de Dios Capital de la Biodiversidad del Perú”

ACTA DE COORDINACIÓN

Siendo las _______horas del día______ del mes de ______________ del año 2019, nos encontramos
reunidos en __________________________ sito en ________________________________, se reúne el
supervisor ___________________________ ________________, en representación de la Dirección Regional
Forestal y de Fauna Silvestre del GOREMAD, identificado con DNI Nº ___________ y el (la) señor (a)
_______________ _____________________Identificado con DNI N° _____________ en calidad de
_________________ del Contrato de Concesión de __________________________________________,
con domicilio legal en __________________________ _____________________ con la finalidad de
coordinar la supervisión programada para el día _______________de _______________ del presente en
mérito al Programa de Inspecciones de prevención, control y vigilancia sobre actividades que atenten contra
los recursos forestales y de fauna silvestre

Otras especificaciones:

Lugar de encuentro: ___________________________________________________________________

Hora de encuentro:____________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________

Siendo las ______________ horas, se suscribe la presente Acta, habiendo sido leída en señal de
conformidad. En este mismo acto, se hace entrega de una copia de la presente acta al titular o su
representante.

Firma: ___________________________ Firma: _________________________________

Nombre: __________________________ Nombre: ________________________________
DNI: _____________________________ DNI: ___________________________________

PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA TITULAR O REPRESENTANTE (titulo habilitante)

DE LA DRFFS-MDD

Av. Universitaria s/n La Pastora-Puerto Maldonado – Madre de Dios-Perú

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“Madre de Dios Capital de la Biodiversidad del Perú”

ACTA DE INICIO DE INSPECCIÓN OCULAR.

Siendo las _______horas del día______ del mes de ______________ del año 2019, ubicados en las
coordenadas UTM E: __________ N: ____________ correspondiente al contrato N° ___________________,
cuyo titular es el (la) señor(a)________________________________________________________________,
ubicado en el sector __________________________ Distrito _______________ Provincia _______________,
Departamento de Madre de Dios, el representante de la Dirección Regional Forestal y de Fauna Silvestre,
Jemuel Choquemamani Vera, identificado con DNI 44646698, el Sr(a). ______________________________
identificado con DNI ___________, en calidad de _____________ y el Sr(a) ___________________________
identificado con DNI ___________, en calidad de ____________ todas las partes dan por finalizada la
inspección ocular de campo, producto de la cual se redactó un acta de constatación describiendo todo lo
encontrado que se adjunta al presente

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Siendo las __________horas, se suscribe la presente Acta en señal de conformidad, después de ser leída. Se
hace entrega de una copia de la presente Acta al titular o representante del concesionario(a).

Firma: ___________________________ Firma: _________________________________

Nombre: __________________________ Nombre: ________________________________
DNI: _____________________________ DNI: ___________________________________

PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA TITULAR O REPRESENTANTE (título habilitante)

DE LA DRFFS-MDD

Firma: __________________________________
Nombre: ________________________________
DNI: ___________________________________

TESTIGO

Av. Universitaria s/n La Pastora-Puerto Maldonado – Madre de Dios-Perú

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“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

“Madre de Dios Capital de la Biodiversidad del Perú”

ACTA DE FINALIZACIÓN DE INSPECCIÓN OCULAR.

Siendo las _______horas del día______ del mes de ______________ del año 2019, ubicados en las
coordenadas UTM E: __________ N: ____________ correspondiente al contrato N° ___________________,
cuyo titular es el (la) señor(a)________________________________________________________________,
ubicado en el sector __________________________ Distrito _______________ Provincia _______________,
Departamento de Madre de Dios, el representante de la Dirección Regional Forestal y de Fauna Silvestre,
Jemuel Choquemamani Vera, identificado con DNI 44646698, el Sr(a). ______________________________
identificado con DNI ___________, en calidad de _____________ y el Sr(a) ___________________________
identificado con DNI ___________, en calidad de ____________ todas las partes dan por finalizada la
inspección ocular de campo, producto de la cual se redactó un acta de constatación describiendo todo lo
encontrado que se adjunta al presente

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Siendo las __________horas, se suscribe la presente Acta en señal de conformidad, después de ser leída. Se
hace entrega de una copia de la presente Acta al titular o representante del concesionario(a).

Firma: ___________________________ Firma: _________________________________

Nombre: __________________________ Nombre: ________________________________
DNI: _____________________________ DNI: ___________________________________

PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA TITULAR O REPRESENTANTE (título habilitante)

DE LA DRFFS-MDD

Firma: __________________________________
Nombre: ________________________________
DNI: ___________________________________

TESTIGO

Av. Universitaria s/n La Pastora-Puerto Maldonado – Madre de Dios-Perú

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DIRECCIÓN REGIONAL FORESTAL Y DE FAUNA SILVESTRE

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

“Madre de Dios Capital de la Biodiversidad del Perú”

ACTA DE COORDINACIÓN.

Siendo las _______horas del día______ del mes de ______________ del año 2019, reunidos en la Oficina de
la Dirección de Control y supervisión Forestal y de Fauna Silvestre (DCSFFS) de la DRFFS del GOREMAD
El Sr(a). ______________________________________________ identificado con DNI ________________
Con domicilio en______________________________________________ quien solicita inspección ocular al
sector ______________________________ distrito__________________ provincia__________________
Departamento de Madre de Dios, quien interpuso denuncia por____________________________________
____________________________________________________________________________________
El encargado de la DCSFFS de la DRFFS –MDD______________________________________________
Coordina la programación para realizar inspección ocular, en la cual participara en representación de la
Dirección Regional Forestal y de Fauna Silvestre, el Sr. ___________________________________________

La fecha coordinada para realizar la inspección es el día _______________de _______________ del

presente año.

Otras especificaciones:

Lugar de encuentro: ___________________________________________________________________

Hora de encuentro:____________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________

El personal de la Dirección Regional Forestal y de Fauna Silvestre que participara en la inspección, realizara
las coordinaciones correspondientes con la PNP DIVMA MDD, para su participación en caso se requiera.

Atentamente,

_______________________________________
NOMBRE: _______________________________
DNI: ___________________________________
(e) Dirección de Control y Supervisión Forestal
y de Fauna Silvestre DRFFA-GOREMAD
______________________________________
NOMBRE: ______________________________
DNI: ___________________________________
Solicitante

________________________________________
NOMBRE:_________________________________
DNI:___________________________________
Personal que participa en la inspección
DRFFS-GOREMAD

Av. Universitaria s/n La Pastora-Puerto Maldonado – Madre de Dios-Perú