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Nº:
REGISTRO
FECHA:
( A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN )
1 NOMBRE ACTIVIDAD
3 TELÉFONO
2
PROMOTOR DE
LA ACTIVIDAD 4 E-MAIL
DOMICILIO NIF/CIF
5 6 PROMOTOR
DEL PROMOTOR
8 TELÉFONO
7 DIRECTOR EJECUTIVO
9 E-MAIL
DIRECTOR 11 TELÉFONO
10
SEGURIDAD VIAL 12 E-MAIL
B. DATOS DE LA ACTIVIDAD
13
ITINERARIO DE
LA ACTIVIDAD
14 15
16 17
18 19
SERVICIOS MÉDICOS
NUMERO DE PARTICIPANTES PERSONAL/VEHÍCULOS
20 21
22 23
NÚMERO DE AUXILIARES DE NÚMERO DE VIGILANTES DE
TRÁFICO QUE PARTICIPARÁN SEGURIDAD QUE PARTICIPARAN
EN LA ACTIVIDAD EN LA ACTIVIDAD
24 25
NÚMERO DE VEHÍCULOS NÚMERO DE
QUE PARTICIPARÁN VEHÍCULOS ESPECIALES
EN LA ACTIVIDAD
Hoja 1
Movilidad
33 ¿Resulta necesario alterar la ordenación del tráfico (uso de carriles a contra dirección, giros no autorizados, etc.)?
36 ¿Se hará uso de instalaciones desmontables o portátiles (carpas, escenarios, elementos publicitarios, etc,)?
45 ¿Se contará con personal auxiliar para el mantenimiento del orden y control de la actividad?
D. DATOS ADMINISTRATIVOS SÍ NO
46 ¿Dispone de autorización del órgano competente en materia de movilidad para la realización de la prueba?
Hoja 2
Movilidad
Hoja 3
Movilidad
Hoja 4
Movilidad
El director ejecutivo de la actividad autor de la memoria descriptiva que se acompaña INFORMA que los
datos reseñados se corresponden íntegramente con los de la documentación técnica presentada.
Fdo. ________________________________________
INFORME DE VIABILIDAD
FAVORABLE FAVORABLE CONDICIONADO DESFAVORABLE
FECHA: _______________
Hoja 5