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Artrosis
Artrosis
EL MEDICO
Actualización en Artrosis
© SANED 2007
Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja
las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coinci-
dir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso,
se realicen sobre el uso y/o dispensación de productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su tota-
lidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo
que aconsejamos su consulta.
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Actualización en Artrosis
Definición ................................................................................................................... 5
●
Puntos Clave ....................................................................................................... 6
●
ÍNDICE
ETIOPATOGENIA .......................................................................................................................... 10
● Puntos Clave ....................................................................................................... 11
EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................................................... 12
● Puntos Clave ....................................................................................................... 14
ETIOLOGÍA .................................................................................................................................... 15
● La edad ....................................................................................................................... 15
● Sexo femenino ......................................................................................................... 16
● La obesidad .............................................................................................................. 16
● Factores genéticos ................................................................................................. 16
● Influencia endocrina ............................................................................................. 16
● Factores traumáticos ............................................................................................. 17
● Puntos Clave ....................................................................................................... 17
LOZALIZACIONES ........................................................................................................................ 22
● Artrosis de rodilla .................................................................................................. 22
● Artrosis de las manos ........................................................................................... 24
● Artrosis de cadera ................................................................................................. 25
● Artrosis de columna vertebral .......................................................................... 27
● Artrosis en otras localizaciones ...................................................................... 27
● Puntos Clave ....................................................................................................... 28
TRATAMIENTO............................................................................................................................. 29
● Tratamiento no-farmacológico ......................................................................... 29
● Puntos Clave ....................................................................................................... 31
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO........................................................................................... 32
● Paracetamol .............................................................................................................. 33
● Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ...................................................... 33
● AINE COXIB: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) .. 34
● Opiáceos.................................................................................................................... 35
● Drogas lentas modificadoras de síntomas (SYSADOA) ....................... 35
● Sulfato de glucosamina ....................................................................................... 35
● Condroitín sulfato ................................................................................................... 36
● Diacereína ................................................................................................................. 36
● Tratamiento combinado: sulfato de glucosamina y condroitín sulfato..... 36
● Fármacos modificadores de síntomas administrados por vía
intraarticular ............................................................................................................. 37
● Ácido hialurónico ...................................................................................... 37
● Corticoides intraarticulares ................................................................... 37
● Tratamiento quirúrgico ......................................................................................... 38
● Puntos Clave ....................................................................................................... 39
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 41
3
WEBS DE INTERÉS ..................................................................................................................... 45
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Actualización en Artrosis
Miguel Bernad Pineda
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
DEFINICIÓN
Puntos Clave
● La artrosis es la artropatía de mayor prevalencia en el mundo.
● La artrosis es una enfermedad que afecta a toda la articulación, no sólo al
cartílago.
● El diagnóstico de artrosis se basa en los signos y síntomas clínicos, confir-
mados a través de estudios radiológicos.
● El tratamiento de la artrosis tiene como primer objetivo reducir el dolor y
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
L
as articulaciones diartrodiales están formadas por dos extremos óseos re-
cubiertos por cartílago hialino, la cápsula que los une y los ligamentos
que los mantienen en contacto (figura 1).
La membrana sinovial segre-
ga el líquido que lubrica toda la
estructura. Algunas articulaciones,
rodillas, radiocarpianas y tempo-
romandibulares, cuentan también
con meniscos fibrocartilaginosos
que ayudan a mantener la estabi-
lidad de la articulación. El cartíla-
go articular es un tejido hialino y
viscoelástico que amortigua y mi-
nimiza las fuerzas a las que se so-
meten los huesos que forman la
Figura 1. Esquema de articulación de la rodilla e imagen radiológica
articulación diartrodial. Carece de
de artrosis.
inervación, vasos sanguíneos y lin-
fáticos y membrana basal, y se nutre del líquido sinovial. Está anclado en el hueso
subcondral y su función es facilitar el deslizamiento de las superficies articulares. Es-
tá compuesto por fibras de colá-
geno tipo II, que mantienen la in-
tegridad del tejido y por los
proteoglicanos, producidos por los
condrocitos. Existen distintos tipos
de condrocitos según su disposi-
ción en las distintas capas del car-
tílago (figura 2).
El colágeno en un 90% es
del tipo II. Se dispone en forma
de una red tridimensional de fi-
bras dando la forma, volumen y Figura 2. Esquema de la histología del cartílago articular normal.
Zona I o superficial: los condrocitos tienen forma alargada y plana.
la fuerza tensora del cartílago.
Zona II o media: los condrocitos tienen forma globular. Zona III o
El otro 10% es de colágenos ti- profunda: los condrocitos son morfológicamente similares a los de la
pos VI, IX, X y XI. zona II, pero hay menor cantidad. Zona IV o cartílago calcificado. 7
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Tabla 1
Composición del cartílago articular
Figura 3. Esquema del metabolismo del condrocito. Figura 4. Esquema de las vías metabólicas del cartílago. El
Sustancias que se liberan durante el proceso anabólico y catabólico. condrocito es la célula que sintetiza la matriz extracelular del
cartílago articular.
Puntos Clave
● El cartílago articular es un tejido hialino que carece de vasos sanguíneos
y linfáticos.
● El condrocito es el elemento celular del cartílago que sintetiza la matriz ex-
tracelular.
● La matriz extracelular es la que confiere al cartílago sus propiedades físi-
cas de resistencia y elasticidad.
● Las fibras de colágeno tipo II mantienen la integridad del tejido cartilagi-
noso. 9
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Etiopatogenia
L
a artrosis se desarrolla durante dos etapas que presentan diferentes carac-
terísticas clínicas. La primera etapa es de duración desconocida en la que
generalmente no existen manifestaciones clínicas pero es el período en el
que comienzan las alteraciones metabólicas del cartílago que son el origen de
su posterior desintegración. En la segunda etapa aparecen los síntomas como
consecuencia de la disfunción biomecánica generada por el deterioro cartilagi-
noso y los brotes inflamatorios.
Las alteraciones metabólicas que se producen en la artrosis se pueden ex-
plicar por la actividad de las proteasas que participan en la degradación de la
matriz extracelular. Las proteasas son enzimas que cortan de manera específica
los enlaces peptídicos internos de las moléculas que la componen, se expresan
en sinoviocitos y condrocitos, entre otros tipos celulares, y cuentan con inhibido-
res específicos. En la artrosis hay un aumento de la síntesis de proteasas, tales
como la catepsina B, la estromelisina-1, colagenasa y gelatinasas, a la vez que
existe una disminución de sus inhibidores, lo que origina un aumento de la pro-
teólisis a nivel molecular, con pérdida del colágeno tipo II y degradación de fi-
brillas intersticiales, y a nivel macroscópico se observa fibrilación y fisuración
del cartílago (7).
La histología de la artrosis se caracteriza por la fragmentación inicial de
la superficie cartilaginosa, con fisuración progresiva, depósito variable de micro-
cristales, remodelado y alteración de la microcirculación marginal, que se sigue
de un intento de reparación con la formación de osteofitos (2).
La artrosis de cualquier localización tiene como primera manifestación clí-
nica el dolor que puede estar limitado a la articulación afectada cuando se trata
de una sola o afectar a varias articulaciones si la artrosis es generalizada. El
Actualización en Artrosis
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Puntos Clave
● En la artrosis, el cartílago articular afectado disminuye, sufre fragmentacio-
nes, luego fisuras y finalmente se destruye y se produce esclerosis y osteo-
necrosis focal del hueso subcondral.
● La artrosis es el resultado de factores mecánicos y biológicos que desesta-
bilizan el equilibrio entre la degradación y la síntesis, a cargo de los con-
drocitos, de la matriz extracelular del cartílago articular y del hueso sub-
condral.
● El paciente afectado sufre dolor, debilidad de las articulaciones e incapa-
cidad funcional y pérdida del estatus saludable. 11
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Epidemiología
S
egún la OMS, las enfermedades reumáticas representan el tercer proble-
ma de salud más importante en los países desarrollados y, entre ellas, la
artrosis es la más frecuente ya que afecta al 80% de la población mayor
de 65 años en los países industrializados. Se prevé que el aumento de la ex-
pectativa de vida y el envejecimiento de la población harán de la artrosis la
cuarta causa de discapacidad en el año 2020 (1). La artrosis es la causa más
importante de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas
y zonas geográficas. Afecta al 9,6% de los hombres y al 18% de las mujeres
mayores de 60 años (1).
Se estima que la artrosis de rodilla afecta al 10% de la población mayor
de 55 años, de los cuales, uno de cada cuatro pacientes está severamente dis-
capacitado (8), lo que produce un coste social y económico de gran magnitud
en el mundo occidental por la pérdida de horas laborables, el alto consumo de
fármacos y la utilización de diferentes recursos sanitarios. La artrosis, en el 5%
de los casos, puede generar algún tipo de subsidio por incapacidad laboral y
casi el 10% de los enfermos está incapacita-
do funcionalmente.
La prevalencia e intensidad de la ar-
trosis se incrementa con el envejecimiento
de la población porque esta condición es
irreversible. En general, la artrosis afecta
más a los hombres que a las mujeres meno-
res de 45 años, mientras que después de
los 55 años las mujeres se ven más frecuen-
temente afectadas que los hombres, espe-
Actualización en Artrosis
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
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ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Puntos Clave
● La prevalencia e intensidad de la artrosis se incrementa con el envejeci-
miento de la población porque esta condición es irreversible.
● Según la OMS, la artrosis afecta al 80% de la población mayor de 65
años en los países industrializados.
● Las articulaciones más frecuentemente afectadas por artrosis son la columna
cervical y lumbar (espondiloartrosis), caderas (coxartrosis), rodillas (gonar-
trosis), pulgares (rizartrosis) y articulaciones del primer metatarso falange
del pie.
● En España, la mayor prevalencia de artrosis se encuentra en el grupo de
70 a 79 años.
Actualización en Artrosis
14
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Etiología
L
a edad es el mayor predictor del desarrollo y el avance de la artrosis. La
obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de artrosis de las ma-
nos, las rodillas (OR: 8) y las caderas y para la evolución de la artrosis en
las rodillas y caderas (12). Los factores de predicción de artrosis se presentan
en la tabla 2.
LA EDAD
Tabla 2
Factores implicados en el desarrollo de artrosis
SEXO FEMENINO
LA OBESIDAD
FACTORES GENÉTICOS
INFLUENCIA ENDOCRINA
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
FACTORES TRAUMÁTICOS
Puntos Clave
● La edad es el mejor factor predictivo del desarrollo y del avance de la
artrosis.
● Aunque la prevalencia de artrosis aumenta considerablemente con la edad,
la vejez no es la causa de esta patología.
● La pérdida de peso de los pacientes obesos mejora el proceso artrósico. 17
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Clasificación de la artrosis
D
e la clasificación según el American College of Rheumatology (ACR) des-
tacamos que la artrosis puede ser idiopática, como sucede en la mayo-
ría de los casos, y secundaria a otras patologías. La artrosis idiopática
localizada es la que afecta una articulación: mano, rodilla, pie, hombro, etc. y,
generalizada, cuando hay dos o más articulaciones afectadas. La artrosis secun-
daria puede ser postraumática, metabólica, inflamatoria, endocrina, neuropática
u otras, y puede ser localizada o generalizada. Según las principales articula-
ciones comprometidas y el sitio articular más dañado puede denominarse gonar-
trosis, coxartrosis, espondiloartrosis, artrosis patelo-femoral, etc. Si obedece a al-
guna característica clínica o radiológica especial puede ser artrosis inflamatoria
o artrosis erosiva. Atendiendo a la extensión de los osteofitos y del cambio sub-
condral, puede ser artrosis hipertrófica si se forman grandes osteofitos o artrosis
atrófica si hay poca o ninguna reacción ósea (figura 7).
Actualización en Artrosis
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Diagnóstico de la artrosis
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
ESTUDIO RADIOLÓGICO
ECOGRAFÍA
Tabla 3
Escala de grados radiológicos de artrosis de Kellgren y Lawrence
Actualización en Artrosis
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
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ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Localizaciones
ARTROSIS DE RODILLA
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Tabla 4
Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación
y diagnóstico de la artrosis de rodilla
CLÍNICA Y LABORATORIO: Sensibilidad 92% Especificidad 75%
Dolor de rodilla y al menos 5 de las manifestaciones siguientes:
Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and
reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum
1986;29:1039-1049.
y diabetes (18). El Estudio EPISER definió la obesidad como índice de masa cor-
poral mayor de 29, y encontró que junto a la edad mayor de 55 años y el se-
xo femenino, es un factor de riesgo de artrosis de rodilla (11), y que es inde-
pendiente de los factores genéticos (19). Otros factores de riesgo de artrosis de
rodilla documentados por el estudio Framingham incluyen el traumatismo de ro-
dilla y la sobrecarga de actividad sufrida por esta articulación en algunas acti-
vidades laborales (17). 23
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Tabla 5
Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación
y diagnóstico de la artrosis interfalángica
Dolor en mano y rigidez y 3 ó 4 de las siguientes características:
ARTROSIS DE CADERA
Tabla 6
Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación
y diagnóstico de la artrosis coxofemoral
Actualización en Artrosis
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
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ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Puntos Clave
● La asociación entre sobrepeso y artrosis de rodilla es clásica.
● El 50% de los pacientes con artrosis sintomática de rodilla no presentan
cambios radiológicos.
● El engrosamiento de las articulaciones interfalángicas distales se denomi-
nan nódulos de Heberden y el de las interfalángicas proximales se deno-
minan nódulos de Bouchard.
● La rizartrosis o artrosis del pulgar es la que produce más dolor e incapaci-
dad de la funcionalidad de la mano.
● La artrosis de cadera o coxartrosis es una de las localizaciones más fre-
cuentes y que causa el mayor riesgo de invalidez del paciente.
Actualización en Artrosis
28
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Tratamiento
L
os objetivos del tratamiento de la artrosis son: disminuir los síntomas y el
dolor, educar al paciente sobre la artrosis, disminuir la discapacidad y pre-
venir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias. Esto se
realiza mediante la utilización de diferentes métodos (30):
TRATAMIENTO NO-FARMACOLÓGICO
30 trosis (37).
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Puntos Clave
El tratamiento del paciente con artrosis debe estar en consonancia con:
● Los factores de riesgo generales: edad, sexo, co-morbilidad y medicación
por otras causas.
● Los factores de riesgo específicos según la localización de la artrosis: obesi-
dad, factores mecánicos adversos, actividad física, displasia.
● Nivel de intensidad del dolor y discapacidad funcional de la articulación.
● Localización y grado de daño en la estructura.
● Deseos y expectativas del paciente. 31
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Tratamiento farmacológico
E
n la figura 14 se muestra un algoritmo que resume las recomendaciones
sobre el tratamiento farmacológico a seguir en los pacientes con artrosis
derivadas de la información contenida en las guías elaboradas por el ACR
desde 1995, cuando publicaron las primeras recomendaciones para el tratamien-
to de la artrosis de rodilla (39). Más tarde fueron actualizadas y publicadas junto
a las recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de cadera (31). Así mis-
mo, EULAR en 2000 publicó las recomendaciones terapéuticas para la artrosis
Actualización en Artrosis
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
PARACETAMOL
adaptación, cuya expresión es inducida, por ejemplo, por ciertas sustancias que
como la interleuquina-1 (IL-1 α y β) son liberadas en el curso de una reacción in-
flamatoria (46). Además de las interleuquinas -IL 1 y 6, la presencia de otras ci-
tocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral –TNFα, interferón γ
y también los factores de crecimiento y promotores tumorales, pueden aumentar
la expresión de la COX-2 de 20 a 80 veces en células como macrófagos, mo-
nocitos, fibroblastos, condrocitos, osteoblastos y células endoteliales y sinoviales.
La inhibición selectiva de COX-2 es una de las propiedades de estos nuevos
AINE que los hacen más seguros y bien tolerados por los pacientes, más eficaces
que el paracetamol, con los mismos beneficios de los AINE tradicionales (47) en el
34 control del dolor de los pacientes con artrosis de rodilla (41,48). La elección de un
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
AINE COXIB frente a otro AINE tradicional puede estar influenciada por la rela-
ción coste-beneficio. Un estudio económico realizado en España concluye que ce-
lecoxib es una opción coste-efectiva en el tratamiento de la artrosis, ya que reduce
en forma importante la aparición de complicaciones gastrointestinales graves que
también conlleva un gasto extra considerable, por lo que la utilización de los CO-
XIB va siendo progresivamente más eficiente a medida que se utiliza en poblacio-
nes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales (49).
Al igual que los AINE, los COXIB pueden causar toxicidad renal, por lo que
no deben ser utilizados en pacientes con insuficiencia renal severa. Así mismo, es
necesario utilizarlos con precaución en pacientes con insuficiencia renal leve a mo-
derada, y en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardiaca congestiva (31).
OPIÁCEOS
SULFATO DE GLUCOSAMINA
CONDROITÍN SULFATO
DIACEREÍNA
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Ácido hialurónico
El hialuronato sódico es un glicosaminoglicano ampliamente distribuido en
los tejidos conectivos de los animales, con una estructura de disacáridos que se
repite a la que se encuentran unidos N-acetil D-glucosamina y D-glucuronato só-
dico en posiciones 3 y 4, respectivamente. Está presente en el líquido sinovial a
una concentración de 2-3 mg/ml, se une a las moléculas de proteoglucanos pa-
ra formar agregados macromoleculares. El ácido hialurónico proporciona nu-
trientes al cartílago articular, lubrifica las articulaciones y actúa como amortigua-
dor de las cargas tensionales. En los pacientes con artrosis, la síntesis de ácido
hialurónico por los sinoviocitos está disminuida, lo que facilita el deterioro y la
pérdida del cartílago.
El ácido hialurónico es una opción más en la terapia intraarticular de la
rodilla, ya que actúa de forma local, como sustituto o coadyuvante del líquido
sinovial alterado de una articulación artrósica (61), alivia el dolor de forma efec-
tiva (41) y retrasa la formación del proceso artrósico sin afectar a otros órganos.
Además, a diferencia de los tratamientos clásicos, no posee efectos secundarios
para el paciente (62) y muestra un excelente nivel de seguridad (63). Tras la ad-
ministración de ácido hialurónico los pacientes con gonartrosis muestran una
mejoría funcional en la marcha (64), con resultados beneficiosos tanto para ar-
trosis leves como graves (65) y con efecto sobre el dolor de rodilla más duradero
que la metilprednisolona (66).
Otros autores dudan de la eficacia del ácido hialurónico en la artrosis de
rodilla y destacan la desventaja de la administración intraarticular del fármaco,
que se asocia a efectos adversos como reacciones inflamatorias locales, reaccio-
nes anafilácticas y además por su coste elevado (67,68).
Corticoides intraarticulares
La inyección intraarticular de un corticoide en suspensión en el tratamiento
de artrosis (figura 15) es un recurso adicional para los casos más complica-
dos, como por ejemplo reagudización de los síntomas, los que cursan con sino-
vitis aguda, los pacientes que están a la espera de cirugía, en los casos de ar-
37
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Puntos Clave
● Las guías sobre tratamiento de artrosis elaboradas por el ACR, EULAR y la
SER son documentos muy útiles porque sus conclusiones se basan en estu-
dios científicos controlados.
● Según su mecanismo de acción los fármacos para el tratamiento de artro-
sis se clasifican en fármacos de acción sintomática y de acción modifica-
dora del curso de la enfermedad.
● El paracetamol continúa siendo el analgésico más utilizado en artrosis.
● La prescripción de AINE en el tratamiento de la artrosis debe obedecer a
ciertas recomendaciones:
– No existe suficiente evidencia que indique que un AINE sea mejor que
otro en el control de la clínica de la artrosis de rodilla.
– La eficacia y la tolerancia de los AINE muestran una gran variabilidad
entre los pacientes. 39
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
Puntos Clave
– Debido a que los AINE presentan efectos secundarios, su prescripción
debe ser muy cuidadosa, después que el tratamiento con analgésicos
no haya logrado una buena respuesta terapéutica en el control del do-
lor del paciente con artrosis.
– Se debe realizar profilaxis en los pacientes que presenten gastropatía
asociada a AINE con misoprostol o con inhibidores de la bomba de
protones.
– Cuando sea necesario, se empieza administrando AINE a dosis analgé-
sicas y, si no es suficiente, se aumenta a dosis antiinflamatorias.
– La administración de AINE está indicada desde el inicio si existe com-
promiso inflamatorio.
– No hay consenso sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento
con AINE.
– Los COXIB son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor
de la artrosis de rodilla.
– Los COXIB son más seguros y mejor tolerados por los pacientes que los
AINE.
– Los COXIB muestran los mismos beneficios clínicos de los AINE tradicio-
nales en el control del dolor de los pacientes con artrosis de rodilla.
● Los SYSADOA disminuyen el dolor moderado de artrosis de rodilla.
● El sulfato de glucosamina es el SYSADOA más utilizado.
● La diacereína parece retrasar la progresión radiológica de la artrosis de
cadera.
● El sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato utilizados conjuntamente
son eficaces para eliminar el dolor moderado causado por artrosis de ro-
dilla.
● La inyección intraarticular de ácido hialurónico en pacientes con gonartro-
Actualización en Artrosis
40
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
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ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
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www.todoparacetamol.info
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ÍNDICE