Consentimiento informado para evaluación, asesoria y

acompañamiento psicológico:
Padres de los participantes
Yo, ________________________________, padre, madre o apoderado del menor
___________________________ de _____ años de edad, acepto de manera voluntaria que
mi hijo(a) participe en el proceso de evaluación psicológica y acompañamiento que será
realizado por el Lic. Resendis David (con matricula 171526) de la Facultad de Psicología
de la Universidad La Salle Cancun asesorado por Onan Ramos Nuñez. La evaluación se
realizará como parte del proceso de acompañamiento y tiene como finalidad determinar el la
afectacion y grado, de no haber una afectacion se busca el estado actual del consultante y
poder elaborar un bosquejo de trabajo centrado en las necesidades del paciente.
Me han informado que las condiciones del proceso de acompañamiento son las siguientes:
 La evaluación implicará de 3 a 5 sesiones de entrevista con el padre y/o madre para
consignar los datos de la historia.
 La evaluación implicará de 3 a 5 sesiones de entrevista con el menor para consignar
los datos de la historia.
 Una serie de evaluaciones psicometricas para determinar el estado actual del
paciente.

Cancun, Quintana Roo a _____ de ____________ del 2023

_______________________________ _________________________________
Firma del padre, madre o apoderado Firma del responsable de la evaluación