MANIFESTACIÓN DE INCIDENTE DE TRABAJO

DE: JHOLBERT LÓPEZ BELTRÁN CODIGO/DNI: 70675376

PUESTO: JEFE DE SST CONSULTORA (EMPRESA): FMJ

Colocar una "X" según la pertenencia de la manifestación

ACCIDENTADO: TESTIGO: X OTROS:_________________
ASUNTO: Descripción del incidente en el bus de placa X7U-960

Declaro bajo juramento:

Que,

Haciendo un análisis de los hechos ocurridos en la zona del INCIDENTE, se produjeron varias causas que conllevó que
la máquina agrícola operada por nuestro colaborador el Sr. Nilto Bautista Portilla (DNI: 75230268) impacte con el bus de
placa X7U-960, perteneciente a la empresa de Transportes ALCOVI srl.
1. Desconcentración de nuestro operador, hago énfasis en sus palabras: NO SE PERCATÓ QUE HABÍA UN BUS
ATRÁS. No estoy justificando el hecho. Posterior a ello, el trabajador recibió por parte mia, una retroalimentación sobre
manejo a la defensiva, a pesar que es algo complicado para el trabajador que conduce un tractor unida a un implemento
como la Full 3000, donde los aguilones por su tamaño perjudica la visión. Admito responsabilidad total.
2. Lo que no comparto en dicha escena el Bus de placa X7U-960, está a pocos metros de la entrada de una TALLER DE
TRACTORES, si bien es cierto es una vía donde transita todo tipo de unidad vehicular. Pero forma parte de la LINEA DE
FUEGO, todo bus que se encuentre a pocos metros de un taller va a producise incidentes, y considero que no es una
necesidad obligatoria que el bus se estacione en dicha zona y es más el Sr. conductor se encontraba sin sus EPPs ni
señalización de que el bus se encontraba estacionado sin colocar un cono o triangulo. Motivo por el cual solicito a la
empresa Gandules en coordinación con la empresa de Transportes ALCOVI srl, QUE SE RESPETEN METROS DE
DISTANCIAMIENTO, PROCEDIMIENTO SEGURO Y SEÑALIZACIÓN para prevenir futuros incidentes.
3. Tengo una factura de S/. 1298 que me alcanzó la empresa de transportes,.en mi criterio que la empresa ALCOVI srl
se haga responsable del gasto en un 30%.

Hora del incidente: 10:15 am Fecha del incidente: 25/04/23

Afirmo y ratifico que lo expresado, esta conforme a lo evidenciado durante el incidente en mención y en señal de
conformidad firmo el presente documento.

Ciudad de Trujillo, a los 29 días del mes de Abril del 2023.

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Nombres y Apellidos: Jholbert G. López Beltrán
DNI: 70675376 HUELLA DIGITAL
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