ANEXO 6

FORMATO DE INFORMACIÓN Y LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPANTES

PARA SALIDAS DE CAMPO

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y apellidos: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de documento de identidad Elija un elemento.
Número: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Fecha de nacimiento Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.
Número teléfono fijo Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Número celular Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

TIPO DE VINCULACIÓN
Estudiante: ☐ Estudiante en práctica: ☐ Egresado: ☐
Externo: ☐ Personal contratado por prestación de servicios: ☐
Facultad y Carrera o Unidad: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombres y apellidos: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de parentesco: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Teléfono fijo: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Teléfono celular: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

INFORMACIÓN MÉDICA
EPS al que está afiliado(a): Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Prepagada al que está afiliado(a): Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de Sangre: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Esquema de vacunación: Indique con una X con cuáles de las siguientes vacunas cuenta:
Fiebre Amarilla: ☐ Tétano/Difteria: ☐ Varicela: ☐
Hepatitis B: ☐ Hepatitis A: ☐ Influenza: ☐
Triple viral (rubeola, sarampión, paperas) ☐

¿Tiene algún tipo de alergias? En caso afirmativo indique a qué:

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

¿Tiene alguna contraindicación a algún medicamento? ¿Cuál(es)?

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
CONSTANCIA DE LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, Nombre completo identificado(a) con documento de identidad número ingrese número de
Lugar de expedición, manifiesto que participare de la salida de campo Nombre de la salida de
campo, la cual se desarrollará en lugar de la salida, a cargo de Unidad responsable, la cual ha sido
programada por la Universidad entre el indicar fechas. De la misma forma manifiesto: que
conozco plenamente las condiciones y riesgos de las actividades a realizar y que consciente de las
mismas, participaré de manera libre, plenamente voluntaria y bajo mi exclusiva responsabilidad;
que por lo tanto, declaro libremente y conscientemente que exonero de toda responsabilidad a
la Universidad por cualquier daño o perjuicio que pueda derivarse como consecuencia de la
presente salida; y que así mismo exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier
tipo de accidente, lesión o inconveniente de salud que se presente durante y en relación con las
actividades en las que participaré. Así mismo declaro que cumpliré todas las directrices de
seguridad y comportamiento indicadas por el coordinador de la salida en todo momento mientras
dure la salida de campo; y que por mi parte cumpliré con todas las precauciones antes y durante
el desarrollo de las actividades que configuren dicha salida.

Declaro que me encuentro afiliado(a) al Sistema General de Seguridad Social en Salud y me

comprometo a mantener vigente mi afiliación durante el tiempo que dure la salida de campo. Así
mismo, será de mi entera responsabilidad solucionar cualquier inconveniente de salud, a través
de mi afiliación a una EAPB (anteriormente EPS), empresa de medicina prepagada y/o seguro
médico.

Por lo anterior, manifiesto expresamente que mantendré indemne a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que me sea causado durante la salida de campo; y, consecuente con ello, que
me abstendré de acudir a la justicia ordinaria y de entablar acciones legales contra la Pontificia
Universidad Javeriana, sus directivas, profesores y tutores y demás colaboradores de la
Universidad por los hechos acá mencionados.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Con el diligenciamiento y firma del presente formulario, autorizo de manera expresa e informada
a la Pontificia Universidad Javeriana, para que recolecte, almacene, use, disponga o
eventualmente llegue a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información
personal referida a mis datos de identificación, ubicación, imagen y médicos. Tengo
conocimiento que los datos personales serán empleados para: (i) realizar todos los trámites
administrativos, técnicos, operativos y logísticos de la salida de campo; (ii) mis datos médicos
serán custodiados para tener la información en caso de ser requerida durante la salida de
campo; (iii) los datos de la persona que se relaciona en contacto de emergencia son para
contactarlo en un evento que se considere “emergencia”; (iv) los datos referidos a mi imagen y
voz serán parte del repositorio de imágenes o videos que la Universidad pueda emplear para
fines históricos, académicos, memorias de la salida de campo, ser publicadas en los medios de
comunicación o redes sociales de la Universidad; (v) mantener un canal de comunicación
permanente por el cual la Universidad pueda informar sobre salidas de campo, actividades y
programas de tipo académico y (vi) compartirlos con terceros que estén relacionados con la
salida de campo y que los requieran para llevar a cabo actividades logísticas y operativas. Como
titular de información conozco que tengo los siguientes derechos: (i) acceder en forma gratuita a
los datos personales proporcionados a la Universidad; (ii) conocer, actualizar y rectificar mi
información personal; (iii) solicitar prueba de la autorización otorgada; (iv) ser informado sobre
el uso de mis datos personales; (v) presentar ante la SIC, quejas sobre el tratamiento de mis
datos; (vi) revocar la autorización otorgada y solicitar la supresión del dato. Adicionalmente
manifiesto que conozco que el canal de atención es usodedatos@javeriana.edu.co, y que la
Universidad cuenta con una Política de Protección de Datos Personales publicada en
www.javeriana.edu.co.

En Constancia de lo anteriormente informado, y manifestado de manera libre y expresa, firmo a

los día días del mes de mes de 20 año.

Firma:

_______________________________
Nombres y Apellidos