17/08/2022

TEMA 1: Introducción, Anatomía urológica

¿Qué estudia urología?

- Se encarga de la anatomía, fisiología y enfermedades del aparato urinario, y en el hombre del aparato genital.

¿Qué estudia la nefrología?

- Se encarga del estudio de la anatomía, fisiología y enfermedades del riñón.

ORGANOS DEL APARATO

GENITOURINARIO:

 Glándulas suprarrenales
 Riñones
 Vejiga
 Glándula prostática
 Cordón espermático,
testículo y epidídimo
 Pene
 Uretra masculina y femenina

GLANDULAS SUPRARRENALES RIÑONES

 Par de órganos retroperitoneales  Órgano par, situado en retroperitoneo
 Derecha forma triangular e izquierda forma  Mide de 10 a 12 cm de largo, 6cm ancho y 4 de
semilunar grosor. Peso 130 grs
 Peso 5 grs  Irrigación arterial: aorta L1
 Irrigación arterial: frénica inferior, aorta y renal  Drenaje venoso: hacia la cava inferior
 Irrigación venosa: la derecha desemboca a la  Nervios: Simpático: esplácnico y parasimpático:
cava inferior y la izquierda hacia la vena renal vago
 Corteza suprarrenal  Corteza renal
• Zona glomerular: mineralocorticoides ▪ Glomérulos y túbulos contorneado
(aldosterona)  Médula renal
• Zona Fascícular: glucocorticoides ▪ Túbulos colectores y asas de Henle
(cortisol)  Nefrona: unidad funcional renal
• Zona reticular: hormonas ▪ Glomérulo, capsula de bowman, túbulo
• Medula suprarrenal contorneado proximal, asa de Henle,
▪ Catecolaminas (adrenalina, túbulo contorneado distal y túbulo
noradrenalina y dopamina) colector

SISTEMAS COLECTORES VEJIGA

 Cálices menores 8-12 ▪ Órgano muscular hueco, encargado del
 Cálices mayores 2-3 almacenamiento y vaciamiento urinario
 PELVIS RENAL ▪ Capacidad 350-450ml
 URETER
  Mide aproximadamente 30cm
 Forma de s
 Tiene 3 estrechamientos
▪ Unión ureteropielica
▪ Cruce de los vasos iliacos
▪ Unión ureterovesical
▪ Vacía: por detrás de la sínfisis del pubis y llena
por encima de la sínfisis
▪ Irrigación arterial: vesical superior, media e
inferior rama de la iliaca interna
▪ Relaciones

PROSTATA VESICULAS SEMINALES

▪ Forma de pirámide invertida, pesa de 20-30grs y ▪ Miden 6 cm
mide 3x4x2 ▪ Localización
▪ Órgano fibromuscular 30% y glandular 70% ▪ Producen líquido seminal rico en fructosa,
▪ Relaciones anatómicas: anterior sínfisis del prostaglandinas y fibrinógeno
pubis, superior conductos deferentes y vesícula ▪ Almacenamiento de líquido seminal
seminal, posterior recto.
▪ Función:
▪ Zonas McNealen: transicional, central, periférica
(70%) y fibromuscular anterior
▪ Irrigación arterial: vesical inferior
▪ Drenaje venoso: plexo peri prostático
▪ Inervación simpática: T12-L2 y parasimpática:
S2-S3

CORDON ESPERMATICO EPIDIDIMO

▪ Desciende desde el anillo inguinal interno hasta ▪ Localización: posterolateral al testículo
los testículos ▪ Mide 5cm largo por 12mm de ancho
▪ Contenido: arterias espermáticas, conducto ▪ Cabeza, cuerpo y cola
deferente con su arteria, plexo pampiriforme y ▪ Se continua con el deferente
vasos linfáticos
▪ Cubierto de fibras de cremaster
▪ Vena espermática izquierda proviene de la vena
renal y la vena espermática derecha proviene de
la cava

TESTICULO PENE
▪ Localización: ▪ 2 cuerpos cavernosos y 1 cuerpo esponjoso
▪ Tamaño 4x3x2.5cm ▪ Glande
▪ Capas de la piel la testículo ▪ Piel, fascia de buck, túnica albugínea
▪ Irrigación arterial: arteria espermática, rama de ▪ Irrigación arterial: pudenda interna
la aorta ▪ Drenaje venoso: vena pudenda interna
▪ Drenaje venoso: plexo pampiriforme

URETRA
- Masculina
o 16-20cm de largo
o 8-9mm de diámetro según su
localización
o Meato, peana, bulbar, prostática
o 2 esfínteres
- Mujer
o 3-4cm de largo
o 1 esfínter
 TEMA 2: EGO, Pruebas de función renal, Radiología (rx simple, urografía
excretora, gammagrafía, tc y rm)
Bibliografía: Campbell

LABORATORIOS E IMAGEN EN UROLOGÍA

EXAMEN GENERAL DE ORINA Y UROCULTIVO
- Si tengo un examen EGO de orina que dice leucocitos 20 por campo →¿tiene infección urinaria?
- El EGO → nos orienta, pero no es especifico ni fidedigno en cuestión de infección.

Diferencia entre un EGO y cultivo: Un examen general de orina aporta información sobre como esta la orina y el cultivo
aísla un agente etiológico.

TOMA DE MUESTRA
- El análisis se debe de realizar maximo 2 hrs posterior a la recolección
- No refrigerar.
- Recolección de orina (chorro medio).
• Preparación: No se ha encontrado diferencia entre el aseo previo o sin aseo.
o Hombres:
▪ Circuncidados sin preparación
▪ No circuncidados aseo con agua y jabón → retraer el prepucio, asear el glande, orinar un
poco.
o Mujeres:
▪ Separar los labios, aseo con agua y jabón
- Se deben de desechar por lo menos los primeros 10 ml y posterior toma de la muestra.

SONDA TRASURETRAL:
- Realizar una adecuado aseo de los genitales con agua y jabón.
- Colocar sonda transuretral (nelaton)
- Tomar la muestra directamente desde el primer chorro
- Los primeros mililitros van para urocultivo y el resto para examen general
urinario
- Posterior a la toma retiro de sonda

Solo tiene una vía, entra la sonda drena la orina y sale.

¿En quienes se puede realizar?
- Pediátricos
- Geriátricos
- Retención urinaria
- Intoxicación urinaria
- Sonda Foley, en pacientes entubados.

Punción suprapúbica
- Es la más precisa pero poco utilizado.
- Rasurar y lavar el área de punción, bajo anestesia local.
- Punción: palpar la sínfisis del pubis, 2 cm por encima de la sínfisis
realizar punción a 20 grados y aspirar.
- Los primeros 5ml son cultivo y las siguientes 15 ml son para el examen
urinario.

Tiene tasa alta de complicaciones y esto no se hace normalmente.

Componentes del examen general de orina:
EGO:
• Examen físico-químico (TIRAs DE ORINA) • Examen microscópico
▪ Aspecto: color, olor ▪ Cristales
▪ Densidad: glucosa, medios de contraste ▪ Células epiteliales
y deshidratación aumentan esta ▪ Bacterias
▪ pH: promedio 6.25. ▪ Cilindros
▪ Glucosa Se toma 10 ml de orina, se centrifuga y queda
▪ Cetonas sedimento en una placa y se observa al microscopio.
▪ Nitritos

Reacción físico – química:

ASPECTO
Color: Olor:
▪ Amarillo claro (paja) ▪ Pacientes con glucosuria puede causar un olor
▪ Ciertos alimentos o medicamentos pueden afrutado
causar cambios de coloración sin ser ▪ Con infección olor fétido
patológicos. ▪ Con retención urinaria olor amoniacal
▪ La precipitación puede ser causada por cristales ▪ Fístulas entero-vesicales olor fecal
de fosfato o piuria

Tabla: Causas de coloración anormal en la orina. (2015)

Causas comunes de una colación anormal de la orina.
Color Causas patológicas causas alimentarias y
farmacológicas.
Nublado Fosfaturia, piuria, quiluria, lipiduria, dietas ricas en purinas
hiperoxaluria. (hiperuricosuria)
Marrón Pigmentos biliares, mioglobina. Frijoles
Levodopa (Larodopa), metronidazol
(Flagyl), nitrofurantoína (Furadantin),
serina antipalúdicos.
Marrón o negro. Pigmentos biliares, melanina, Cáscara, levodopa, metildopa
metahemoglobina (Aldornet), serina
Verde o azul IU pseudomónica, bilverdina Amitriptilina (Elavil), índigo carmín,
cimetidina intravenosa (tagament),
prometazina intravenosa
(Phenergan), azul de metileno,
triarnterer (Dyrenium)
Naranja Pigmentos biliares Fenotiazinas, fenazopiridina
(Pyridium)
Rojo Hematuria, hemoglobinuria, Remolacha, moras, rifampicina
mioglobinuria, porfiria. (Rifadin)
Amarillo Orina concentrada Zanahoria, cascara

DENSIDAD: concentración o dilución de la orina. Nos apoya en litiasis para saber de que esta hecho el cálculo.
▪ Traduce la osmolaridad urinaria (capacidad de concentración de orina por los riñones)
▪ Valor normal: 1.003-1.030
▪ Disminuye con el uso de diuréticos y diabetes insípida (menos concentrada)
▪ Aumenta con la glucosuria.
PH Urinario:
- pH urinario
• Normal: 5.5 – 6.5
• Orina ácida: arándanos, proteínas, cítricos, vitamina C.
▪ En pacientes con litiasis se sospecha de composición de ácido úrico
• Orina alcalina: bicarbonato, citrato.
▪ En pacientes con infección sugiere bacteria desdobladora de ureasa.
▪ En pacientes con litiasis se sospecha de composición de fosfato amónico de calcio (estruvita)

PROTEÍNAS: GLUCOSA: CETONAS

▪ Puede no encontrar o ser ▪ No se debe de encontrar en ▪ No se debe de encontrar en
normal hasta 20mg orina orina
▪ Predictor 99% (albumina) ▪ Cuando el nivel sérico ▪ Producto del metabolismo
▪ Positivo en mayor 10mg supera los 180 mg/dl graso

HEMOGLOBINA: NITRITOS:
▪ Reacción del grupo hem por ▪ Producido por bacterias reductoras de nitrato a nitrito (E. coli,
lo que la mioglobina puede Enterobacter, Klebsiella).
resultar positiva a ▪ Un resultado negativo no descarta infección urinaria.
hemoglobina. ▪ Positivo si tiene infección.
▪ No se debe de encontrar en
la orina.

LEUCOCITOS: ESTERASA LEUCOCITARIA: BILIRRUBINA Y UROBILINOGENO:

▪ Es positivo con más de 10
leucocitos
▪ Sensible y poco específica. ▪ No se debe de encontrar en
▪ Detecta enzimas existentes orina.
en leucocitos principalmente ▪ Una BT mayor 1.8 es
neutrófilos inmaduros. detectable.
▪ Es positivo infección e ▪ Poco específico.
inflamación.

La hemoglobina puede dar alteración con mioglobina.

Como en paciente que hizo mucho ejercicio y se
deshidrato un día antes, puede salir positivo.

Tiras de orina mas comunes.

Características MICROSCOPICAS:
- La muestra de orina de centrifuga por 5 minutos a 1500 rlp. Se toma una gota y se pone en un portaobjetos
para visualizar en microscopio.
- LEUCOCITOS:
● En hombres mayor a 2 XC es positivo.
● En mujeres mayor a 5 XC es positivo.

Bacterias

- Bacterias Gram – se distinguen por microscopio.

Hematuria

▪ Hematuria microscópica: 3 o más eritrocitos detectados en microscopio de alto poder en dos o más
muestras urinarias.
▪ Esto diferencia falsos positivos de hematuria por análisis físico-químico.
▪ Tipos de hematuria
o Glomerular: asociado a proteinuria y a eritrocitos dismórficos
o Renal o no glomerular: asociación túbulointesticial, renovascular o trastorno metabólico. Ausencia de
proteinuria y eritrocitos normales
o Urológica: cálculos, cáncer e infecciones. Ausencia de proteinuria, eritrocitos normales

Causas de hematuria

PROTEINURIA
▪ Principalmente albumina, globulinas del suero y proteínas de la nefrona. Difícil de diferenciarse entre sí.
▪ Se define como mayor 20 mg/dl.
▪ 3 tipos de proteinuria
a. Glomerular: albumina
b. Tubular: mal metabolismo o reabsorción, predomina albumina o proteínas bajo peso.
c. Sobreflujo o por rebosamiento: incapacidad para reabsorber: proteínas bajo peso

▪ Solicitar cuantificación de proteína en una recolección de orina de 24 hrs

✓ Proteinuria mayor 150mg por día o mayor 20-30mg/dl
✓ Albuminuria 24 hrs 30-150mg por día. Señal daño temprano renal
▪ Complementar con creatinina sérica.

Causas de proteinuria:
CRISTALES

- Pueden observarse por microscopio

De acuerdo al tipo de cristal, podemos conocer el tipo
de formación de piedra.

UROCULTIVO
- Cultivo en las primeras 24 hrs de la infección y tomar previo al inicio antimicrobiano.
- Colocación de orina en una placa:
 Agar sangre: cultivo bacterias gram + y gram –
 Eosina azul de metileno: gram – principalmente E. coli
 Cuantificar UFC por ml
- Colonización: presencia de bacterias en el tracto urinario sin síntomas.
- Contaminación: crecimiento dos o mas microorganismos en los urocultivos.

USO:

- Nos determina el tipo de germen

- Numero de colonias
▪ Mayor a 100mil UFC confirmatorio (infección de vías urinarias tenga o no síntomas), 10-100mil
sugestivo y menor a 10mil es contaminación
▪ Mayor a 10 mil positivo en punción suprapúbica (método de elección) y en pacientes sintomáticos
- Antibiograma
▪ Determina cuál de los antimicrobianos son sensibles o resistentes a la bacteria detectada
▪ CIM (Concentración inhibitoria mínima)
o Sensible, intermedio y resistente

EJEMPLOS:

EJEMPLO 1:

Bacterias gram negativos + leucocitos + nitritos →

sospecha de E. coli

Este primer ejemplo es normal.

 Ejemplo 2:

Paciente de 20 años, disuria, Fc elevada, orino

sangre hace unos días.

¿Qué opinas de las proteínas en un examen físico

químico? Reacción alterada de la muestra.
Terminando algo, pedir otra vez EGO y si salen
nuevamente, se le pide que esté pasando.

Prueba contaminada es solo en cultivo

contaminado.

Ejemplo 3:

Pacientes 30 años dolor en flanco derecho,

náuseas y vomito.

Los eritrocitos apoyan el Dx de litiasis. → hematuria

microscópica y toda la clínica de cálculo. Sin
infección urinaria. No todos los cristales indican
cálculos.

Pacientes con eritrocitos positivos, aunque sean

síntomas, debemos seguir haciendo
seguimiento.

Ejemplo 4:

- Cultivo de orina.
- E. coli y tiene la cantidad.
- Infección urinaria → E. colí es mayor
- Antibiótico si el paciente
- A menos concentración es el efecto de
antibiótico.

0.25 → Meropenem
 ANÁLISIS SANGUÍNEO
BIOMETRÍA HEMÁTICA
- Hemoglobina
▪ Anemia
- Leucocitos
▪ Leucocitosis mayor a 12mil
▪ Leucopenia menor a 3mil
- Plaquetas
▪ Trombocitosis mayor 400
▪ Trombocitopenia menor 150

QUIMICA SANGUINEA:
- Glucosa
- Creatinina
▪ Químicamente es el producto de
descomposición del fosfato de creatina Componente Valor normal
(degradación muscular)
▪ Disminuye: insuficiencia hepática, embarazo, Glucosa Menor 110mg/dl
hiperhidratacion, desnutrición.
▪ Aumenta: falla renal, dieta hiperproteica,
Creatinina 0.6-1.2 mg/dl
hemorragia digestiva, estado hipercatabolico,
deshidratación
- Urea Urea 10-40 mg/dl
▪ Producto del catabolismo de proteínas

ELECTROLITOS SERICOS
- Sodio
▪ Excreción y retención mediado por la hormona
antidiurética, aldosterona y péptido
natriuretico auricular
▪ FeNa menor 1% (falla prerrenal) y mayor a 2%
NTA
- Potasio
▪ 5% de los pacientes con ERC fallecen de
hipercalemia
- Calcio
▪ Hipercalcemia e hipercalciuria

ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR:

- Depuración de creatinina
- Orina de 24 hrs
 Valor normal de la depuración de creatinina es 500-2000mg/dia
 Formula Crockcroft-Gault calcular → Cr orina x volumen en ml x 1.73
Cr suero x 1440 x superficie corporal
- Fórmulas para calcular
o MDRD 4
o MDRD 6
o CDP-EPI

ESTUDIOS ESPECIALES
- Antígeno prostático total y libre
- DHL
 - Alfa feto proteína
- Hormona gonadotropina coriónica
- Testosterona

Radiografía simple
Utilidades EN UROLOGÍA:

- Estudio radiológico que abarca del diafragma a la sínfisis del pubis

- Posición decúbito supino anteroposterior
- Indicaciones en urología
• Litiasis
• Traumatismo en urología
• Como herramienta para utilización de medios de contraste
• Control postquirúrgicos
• Visualizar localización de drenajes

Rx la usamos para ver cálculos → pero sirve más para controles posquirúrgicos. La Rx simple si podemos ver silueta
renal.

Imagen 2 Rx simple de pelvis (cistograma)→ sitio anatomico de una vejiga →Imagen RADIOPACA circular en silueta
de la vejiga→ calculo

SIGUIENTE DIAPO:

- Imagen 1: imagen radiopaca en riñón izquierdo, sugerente a un cálculo.

- Imagen 2: nefrectomía. Sonda. → va del sistema colector hasta la espalda.
- Imagen 3: catéter doble J → va del riñón hacia la vejiga
 Ultrasonido: PRIMER HERRAMIENTA QUE PEDIMOS
Renal: EL usg SOLO VE LA SILUETA RENAL Y LA VEJIGA.
Indicaciones
- Evaluación de los tumores renales y perirrenales
- Evaluación del dolor en el flanco durante el
embarazo
- Evaluación de la hematuria en pacientes que no se
consideran candidatos a pielografía intravenosa, TC
o RM debido a insuficiencia renal, alergia al medio de
contraste o impedimentos físicos
- Evaluación de los efectos de la micción en las vías
urinarias superiores
- Detección y seguimiento de la urolitiasis
- Evaluación intraoperatoria del parénquima renal y los
vasos para la resección de tumores renales
- Abordaje del sistema colector renal por vía
percutánea
- Guía para obtener biopsias renales por vía
transcutánea, aspiración de quistes o resección de
tumores renales
- Evaluación posoperatoria de pacientes sometidos a
cirugía renal y ureteral
- Evaluación en postquirúrgico de pacientes
trasplantados

USG

- Diapo 1
• Imagen 1. RIÑON NORMAL. Lo mas clarito es el sistema colector o la grasa. La corteza y medula no se ve.
Cuando el sistema colector está vacío se ve HIPERECOICO. ORINA se ve HIPOCOICO.
• Imagen 2: QUISTE en el polo inferior del riñón derecho → circunscrito, circular. Anecoico (completamente
negro)

- Diapo 2
• La corteza hipoecoica y el interior contiene líquido. TODO LO QUE VEAMOS NEGRO DENTRO DEL RIÑON,
ES UNA HIDRONEFROSIS.

Diapo 3

- Hiperecoico respecto al parénquima del riñón (LITO) SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR

 45:11

USG DOPPLER

- Pielonefritis
- Infecciones
- Tumor renal
Diferencia entre quiste y tumor.
Ondas que pintan las venas y
arterias.

• AZUL – VENA
• ROJO – ARTERIA

Se puede medir resistencias. La

diferencia entre arteria y vena

USG PELVICO (VEJIGA Y PROSTATA)

Indicaciones:
- Medición del volumen vesical o del residuo urinario
postmiccional
- Determinación del tamaño y la morfología de la
próstata
- Demostración de los signos secundarios de la
obstrucción del tracto de salida vesical
- Evaluación de la configuración y el espesor de la
pared vesical
Guía para la inserción de un catéter suprapúbico
- Evaluación de la hematuria procedente de las vías
urinarias inferiores .
- Detección de ureteroceles
- Evaluación de la obstrucción ureteral
- Detección de las colecciones de líquido perivesicales
- Evaluación de la retención de un coágulo
- Confirmación de la posición de un catéter

Diapo 1

- Imagen 1: corte cornal y corte sagital. VEJIGA

- Imagen 2 → próstata con Dx diferencial -→ tumor en vejiga (si es tumor estará vascularizado),

Diapo 2:
 - IMAGEN 1 → Tumor en vejiga o lóbulo en la próstata, también puede ser un coagulo, y si ponemos al paciente
de lado se mueve. Si agregamos Doppler es CANCER si aprece (quiste se ve negro/anecoico)
- IMAGEN 2 → LITO

ESCROTO
Indicaciones

- Evaluación de un tumor escrotal y testicular - Evaluación de la esterilidad

- Evaluación del dolor escrotal y testicular - Seguimiento de la cirugía escrotal
- Evaluación de un traumatismo escrotal - Evaluación del escroto vacío o anormal

DIAPO 1

Regiones heterogéneas
DIAPO 2 → Imagen hipoecoico con respecto al parénquima. hipoecoicas adentro del riñón es
sugestivo de cáncer.

DIAPO 3

- Imagen 1→ como si fuera gas epididimitis en un paciente diabético.

- Imagen 2
- Imagen 3 → testículo con aumento del tamaño del epidídimo (si aumenta el Doppler, se confirma el DX) → todo
inflamado o sospecha de tumor se le pone Doppler.
IMAGEN 1: VARICOCELE IMAGEN 2: Doppler, aumentado es DX de varicocele.

Estudios contrastados
Urografía excretora: (por la vena)
Indicaciones:

- Delinear los sistemas colectores renales y los
uréteres
- Investigar el nivel de la obstrucción ureteral en
las unidades renales con función retardada
- Demostrar una opacificación intraoperatoria en
el sistema colector durante la litotricia por onda
de choque extracorpórea o el abordaje
percutáneo del sistema colector
Diapo 2
- Develar la función renal durante la evaluación
de pacientes inestables en situación de
emergencia
- Definir la anatomía renal y ureteral en
circunstancias especiales (p. ej., ptosis, después
de una transureteroureterostomía o de una
derivación urinaria)

• Hidronefrosis → con interrupción en el paso del medio del contraste.

Cálculos RADIOLUCIDOS: Estruvita o

ácido úrico.

Hay cálculos RADIOPACOS:

- Diapo 3(individual)
• Hidronefrosis del lado derecho, debajo se ve un lito radiopaco.

Pielografía retrograda o anterógrada: PINTAR LA VIA URINARIA

Retrogrado: Del meato urinario hacia arriba.

Anterógrada:Del riñon con una sonda hacia abajo.

Indicaciones:

- Evaluación de la obstrucción ureteral congénita - Junto con la ureteroscopia o la colocación de un

- Evaluación de la obstrucción ureteral adquirida tutor
- Definición de imagines lacunares y - Evaluación de la hematuria para búsqueda de
malformaciones de los uréteres o los sistemas carcinoma de células transicionales
colectores intrarrenales - En la evaluación de una lesión traumática o
- Opacificación o distensión del sistema colector iatrogénica del uréter o el sistema colector
como guía para el abordaje percutáneo

Imagen 1 Pielografía ascendente (retrogrado) – doble

sistema colector completo, tiene una vía urinaria en
ambos. Malformación de la vía urinaria →
Imagen 2 anterógrado → de arriba hacia abajo.

¿Por qué lo haríamos en un paciente si es invasivo?

Uretrografía retrógrada: → saber la permeabilidad de la uretra y saber si tiene cierre o estenosis.

Indicaciones:

- Evaluación de la estenosis uretral - Evaluación de la hematuria macroscópica

- Búsqueda de cuerpos extraños traumática
- Evaluación de traumatismos penianos o
uretrales penetrantes

Diapo 2 →

Imagen 1: se ve como el contraste

se corta.

Imagen 2: Uretrografía de choque

(para planear eventos quirúrgicos)

Cistograma:
Indicaciones

- Evaluación de la enfermedad intravesical

- Evaluación de los divertículos vesicales
- Evaluación de una hernia inguinal que compromete la vejiga
- Evaluación de las fistulas colovesicales o vesicovaginales
- Evaluación de la vejiga o la integridad de la anastomosis después de un procedimiento quirúrgico
- Evaluación de los traumatismos vesicales no penetrantes o penetrantes

Diapo 3 → cistograma: Diapo 4 Diapo 5:

- Alteración en la forma de - Fistula → la vejiga tiene - Imagen 1: Vista sagital: Fistula
vejiga, en arbolito de mayor presión que vesiculovaginal
colon.
 Navidad, Vejiga - Imagen 2: Cistograma sirve en
neurogénica. niños. Lleno al tope la vejiga.

Cistouregrafia miccional
Indicaciones:

- Evaluación de la obstrucción estructural y funcional del tracto de salida vesical

- Evaluación del reflujo
- Evaluación de la uretra en hombres y mujeres

TOMOGRAFÍA
Utilidades en urología
- Tomografía abdomino-pélvica simple Unidades
- Urotomografia (4 fases)
Hounsfield (HU)
- Indicaciones
• Hematuria
• Litiasis
• Tumores y quistes renales
 TOMOGRAFIA NORMA.

4 fases de la tomografía contrastada:

Si no tiene esas 4
fases, no es una
tomografía de la
VIA URINARIA.

Siguiente diapo:

- Imagen 1 → arteria pintada (blanco) (FASE ARTERIAL) y si no pinta ninguna es FASE excreción.
- Tumor → tiene un medio de contraste y tiene flujo por el contraste, en cambio, el quiste es hipodenso.
- Imagen 2 → riñón derecho hidronefrosis, y calculo en el tercio proximal del uréter. IMAGEN 3: mismo paciente
corte axial.
Diapo siguiente:

- Tumor en polo inferior del riñón izquierdo

Resonancia magnética:
UTILIDADES EN UROLOGIA:
Indicaciones:

- Evaluación del tracto urinario en pacientes que - Evaluación de las estructuras venosas, la
no son candidatos a tomografía determinación del compromiso de la vena cava
- Evaluación de los tumores renales sólidos o por un carcinoma de células renales
quísticos - Descripción de la enfermedad suprarrenal
- Estadificación de las neoplasias malignas
renales
RNM de próstata sirve para orientación.

Gammagrama renal: % funcionamiento del riñón.

- Renal, vesical u óseo
- Morfología y perfusión renal
- Radiotrazadores
o DTPA: filtrado glomerular, eliminado
por sistema colector
o DMSA: filtrado por la corteza renal
o MAG 3: filtrado por los túbulos
- Obtención de 3 curvas
o Ascenso rápido (vascular)
o Ascenso en pendiente (parénquima)
o Pendiente descendiente (eliminación)

Indicaciones

- Diagnosticar reflujo vesicoureteral - Diferenciar hidronefrosis obstructiva o no

obstructiva con la intervención farmacológica
de diuréticos
 - Evaluación del drenaje del tracto urinario - Sospecha de hipertensión arterial renovascular
- Evaluación deI transplante renal - Metástasis óseas

Gammagrama renal → funcionamiento del riñón

- Da porcentaje de funcionamiento del riñón

Porcentaje de funcionamiento de →

Gammagrama óseo

PET-CT:
Utilidades en urología:

- Toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas

- Tumores y metastasis de vías urinarias
- Tumores y metastasis en cáncer de próstata

CLASE: 24/08/2022

TEMA 2: INFECCIONES URINARIAS

Bibliografia: https://booksmedicos.org/campbell-walsh-urologia-10a-edicion/ Bibliografía: (campbell) y tratamiento
(Guías EUA y AUA)

GENERALIDADES:
- En condiciones normales las vías urinarias están libres de bacterias.
- Cuando la virulencia bacteriana aumenta o los mecanismos de defensa disminuyen se produce inoculación bacteriana,
colonización e infección.

✓ Inoculación: introducción de gérmenes

✓ colonización: llegar a la superficie del huésped establecer una colonia y evadir mecanismos de defensa
✓ Infección: multiplicación bacteriana con respuesta y manifestaciones clínicas

Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina, que normalmente no se encuentran ahí:

• Asintomática
• Sintomática

PIURIA: presencia de leucocitos en orina, indica infección y/o respuesta inflamatoria del urotelio.

• Bacteriuria sin piuria indica colonización

• Piuria sin bacteriuria deberá descartarse tuberculosis, litiasis y cáncer.

No es lo mismo el reporte de EGO (ya que pueden ser bacterias propias de la piel) y a encontrar bacterias en el
Urocultivo.
Clasificación:
NO COMPLICADO: COMPLICADA:
 Paciente sano  Vías urinarias anormales (TODA PATOLOGIA DE LA
 Vías urinarias normales funcional y VIA URINARIA)
estructuralmente  Inmunocompromiso (DIABETICO, HIPERTENSO)
 Mas frecuente mujeres  Hombres (COMPLICADO)
 Patógenos comunes  Factores:
 Responden a antimicrobianos  Embarazo
 Catéter urinario
El hombre no pierde el ciclo hormonal ya que los ovarios  Instrumentación urinaria
están hechos para tener una fecha de caducidad, en  Infección intrahospitalaria
cambio el hombre no lo tiene en las de Leydig y las de Síntomas > 7 días
Sertoli. El hombre si cursa por un andropáusica.
Diabético, e hipertenso se anexa a pacientes con complicaciones
El único no complicado es en mujeres premenopáusica.

anomalías urinarias: lito, obstrucción, tamaño prostático, divertículo en cáliz o vejiga, vejiga neurogénica

Definiciones:
- Primero infección: Sin antecedentes de IU
- Infección no resuelta: no responde al tratamiento (di tratamiento y mi paciente continua con síntomas y
pruebas positivas)
- Infección recurrente: se produce después de la resolución exitosa documentada de una IU
- Reinfección: nuevo evento asociado con la reintroducción de bacterias desde el exterior.
- Persistencia bacteriana: IU recurrente producido por la misma bacteria.

¿Cómo diferencias recurrente a reinfección?

Ejemplo pacientes con E. coli, con colonización de E.colí en UROCULTIVO, paciente sin síntomas.

- Si a la paciente le doy antibiótico y luego su cultivo sale negativo y a los 15 días vuelve con síntomas →
REINFECCION O RECURRENCIA.
- Si sale con cultivo positivo: PERSISTENCIA.
- Si llega la misma paciente y viene con su cultivo de E. coli ¿Cómo me puedo dar cuenta que es la misma
o se reinfecto con otra E.colí?
- Si es la misma bacteria, puede estar sensible o resistente al antibiótico.
- La sensibilidad hace la diferencia.

TRATAMIENTO:
Tratamiento antibiótico profiláctico: Prevención de IU

• Premenopáusicas sin complicaciones.

Tratamiento antibiótico de supresión:

• Es la eliminación de un foco bacteriano que no se puede erradicar. La dosis nocturna inhibe la

proliferación bacteriana. Al dormir el cuerpo cae en inhibición.
• Prevención de la recurrencia de síntomas agudos en pacientes vulnerables.

¿En qué paciente se haría una supresión? Pacientes con recurrencia.

¿Qué pacientes siempre tendrán infección? Diabéticos,
¿Qué hace la diabetes en la vejiga? No tiene sensibilidad y daño periférico. → Vejigas neurogénicas

Incidencia y epidemiologia:
✓ IU son las infecciones bacterianas más frecuentes
✓ El 30% de las mujeres habrán desarrollado IU hacia los 24 años.
✓ La probabilidad de IU recurrente aumenta con el número de IU previas
 ✓ Las IU no generan lesión renal salvo en pacientes con enfermedades asociadas (litiasis, DM, obstrucción)

**Cistitis no genera daño renal

- En mujeres embarazadas la bacteria evoluciona a pielonefritis con mayor frecuencia que en mujeres no embarazadas.
- El tratamiento antimicrobiano reduce la morbilidad y tiempo de recurrencia, pero el riesgo de recurrencia sigue siendo el
mismo.

¿Por qué crees que el útero gestante puede hacer una pielonefritis?
- El útero comprime la vejiga
- Con los riñones puede haber un lento tracto hacia abajo
- Pueden retener orina, aunque no es patológica

Patogenia
- Resultado de la interacción entre el Vías de infección:
patógeno y el huésped. - Vía ascendente
- Depende de:  Ingreso desde el intestino a través de la uretra y vejiga
 El 50% de las cistitis ascienden a pielonefritis.
• Virulencia del patógeno
- Vía hemática:
• Tamaño del inoculo  Poco frecuente
• Mecanismos inadecuados de  Se favorece esta vía al presentarse obstrucción
defensa del huésped  Bacteriemia con stafylococo puede infectar al riñón
- Vía linfática
 Infección intestinal grave, absceso retroperitoneal.
Patógenos urinarios:
- E. coli es la causa más común, ocupa el 85% de las infecciones adquiridas en la comunidad y el 50% de
las infecciones intrahospitalarias.
Adquiridas en la comunidad: Intrahospitalarias:
 E. coli • E. coli
 Proteus • Klebsiella
 Klebsiella • Enterobacter
 E. fecalis • Citrobacter
 Stafylococo • Serratia
• Pseudomona aeruginosa
• S. epidermidis
DEFENSAS NATURALES DE LA VIA URINARIA:
Región periuretral y uretral:
- Lactobacilos, estafilococos y corinebacterias son barrera contra la colonización
- pH vaginal bajo, cambios estrogénicos y alteraciones IgA propician infecciones
- Uso de antibióticos o espermicidas modifican la flora normal.
Orina
- Factores inhibidores: osmolaridad alta (es más sencillo quitarle solutos, como sal), concentración de urea, y el pH bajo
(consumo de cítricos, aumento mi PH).
- Glucosa elevada en orina predispone a infecciones.
Vejiga
- La persistencia o inoculación de bacterias depende de la capacidad de vaciamiento de la vejiga.
 MANIFESTACIONES CLINICAS:
- Cistitis: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico y hematuria
- Pielonefritis: escalofríos, fiebre y dolor lumbar → TRIADA CLASICA.
- Absceso renal: fiebre, dolor lumbar con masa hipersensible
- Personas mayores: malestar epigastrio o abdominal
- Portadores de sonda suele ser asintomático, la fiebre es indicativo de bacteriemia.

Diagnóstico: EGO
- EGO y UROCULTIVO
- En tira → de leucos positivos → justifico mi tratamiento.
- Si mi paciente no tiene leucos, pero síntomas → urocultivo
- Si llega paciente con infecciones recurrentes → tratamiento. Y si tengo duda hacerle urocultivo.
- Si llega un paciente sin síntomas → dar indicación y luego urocultivo.

ESTUDIOS DE IMAGEN:
¿Qué busco en un paciente para hacerle un USG?

• Descartar patologías como obstrucción, acceso renal.

Diagnóstico por imagen Indicaciones para realizar estudios de imagen:

- No es necesario en mujeres con infección
- En hombres con infección de
repetición para identificar anomalías
→ si es necesario.
- Pacientes que no responden al
tratamiento.
Todo paciente complicado almenos un USG
- Pb obstrucción (cálculos, estenosis, tumor)
- Antecedente de cálculos (estruvita)
- Antecedente de cirugía genitourinaria (reimplante
ureteral)
- Riñones poliquísticos o IRC
- Vejiga neuropática

Rx simple Tomografía Urograma excretor Cistouretrografia Ecografía (de

miccional primera estancia)
Detección cálculos, Patrón Cálculos, gas, Obstrucción Reflujo Cálculos,
de gas (pielonefritis abscesos hidronefrosis,
enfisematosa) abscesos.

INFECCIONES VESICALES.
CISTITIS NO COMPLICADA
 Mas frecuente en mujeres
 Patógeno más frecuente E. coli 75-90%.
 Presentación clínica:
▪ Disuria, aumento de la frecuencia (polaquiuria o
tenesmo vesical) y dolor suprapúbico.
▪ En ocasiones hematuria
▪ Debido a que es una infección superficial de la
mucosa no debe de presentar fiebre, ni datos de
diseminación.
Si no hay infección → antiinflamatorios.
¿Qué harías respecto a los hábitos alimenticios si mi vía urinaria esta alterada el PH, y el urotelio está raspado?
- COMIDA CONDIMENTADA. Altera el PH.
- Alcohol. Aumento de líquidos.
CISTITIS COMPLICADA
 Pacientes con compromiso o patógenos
resistentes
 Variedad de presentación desde cistitis leve,
infección renal y sepsis urinaria.
 Enfermedad grave paciente hospitalizado
terapia intravenosa
 Tratamiento 10-14 días empírico y realizar
urocultivo se dé seguimiento a los 7-14 días
después de concluir tratamiento.
Tratamiento es el mismo 72 HORAS Y
MAXIMO 5 DÍAS PARA →UROCULTIVO.
 Diagnostico: IVU RECURRENTE
- Análisis microscópico de orina
▪ Tira reactiva con esterasa leucocitaria y
nitritos sensibilidad 75% y especificidad
82%
- UROCULTIVO: paciente sintomático más 10mil
UFC=IU
▪ No de rutina
▪ Paciente con duda diagnostica, sometidos
a antimicrobianos previamente

UROMUNE → Profilaxis
TRATAMIENTO: PRIMERA LÍNEA:
- Fosfomicina trometamol. 1 antes de dormir.
- Nitrofurantoina (en México las tenemos de
100) 1 en cada comida y 1 antes de dormir.
Alternativas – cefalosporinas de tercera generación
- Cefadroxil
- Cefixima – 1 dosis al día.
Alternativas si hay resistencia a la E. coli
- Trimetoprim (en Europa es el numero 1) pero en
México no se da por una resistencia alta.
Tratamiento en Hombres:
- Trimetoprim

Recomendaciones: ¿Por qué crees que el hombre es más difícil de

ascenderse? → el hombre no tiene reservorio.
Si el semen llega a la vagina, la infección seria en la
vagina.
Es muy poco probable que el hombre sea reservorio.

7 – 14 días DE TRATAMIENTO.
- Infecciones recurrentes el DX es con
UROCULTIVO.

Nitrofurantoina → antes de dormir a largo plazo.

PATOGENIA DE UNA E. COLI y por qué genera una infección:

 Infecciones renales:
Pielonefritis:
- Su diagnóstico requiere sospecha clínica, estudios radiológicos sugestivos y laboratorios que lo confirman
- Puede presentarse orina estéril en afección renal, en caso de que se encuentre obstruido
- No causa lesión renal
- En caso crónico la infección puede ocasionar inflamación intersticial y complicarse con fibrosis y lesión tubular
o glomerular.

Pielonefritis aguda Definición: Signo de

- Diagnóstico clínico, se confirma muestra de cateterismo uretral. Giordano: Dolor provocado,
- Presentación clínica en la pielonefritis, por el
▪ Escalofríos y fiebre de 39° choque del borde cubital de
▪ Dolor unilateral o bilateral lumbar la mano contra la región
▪ En ocasiones disuria, polaquiuria y tenesmo vesical lumbar del paciente sentado
▪ 75% pacientes antecedente de IUB
y agachado hacia delante.
▪ Hipersensibilidad a la palpación en ángulo costovertebral

Fenazopiridina → NO SE DA.

- Cateterismo ureteral (estudio que confirma la pielonefritis)

Tríada clásica → escalofríos, fiebre y DOLOR LUMBAR.

Maniobra de exploración física → Giordiano y musby o morbhy

Laboratorio:
- Biometría: leucocitosis predominio neutrófilos
- EGO: leucocitos, bacterias, cilindros granulosos, en ocasiones nitritos.
- Hemocultivo: positivos en el 25%
- Urocultivo: 20% menos de 100mil UFC o negativos
o E. coli 85%
o Pacientes hospitalizados o instrumentados: Klebsiella, proteus, pseudomona

¿a qué pacientes decido hacerle estudio de Datos de pruebas inflamatorias sistémicas con
sangre? sospecha de sepsis:

- Sospechas de comorbilidad. - Leucocitosis

- Diabético descontrolado - Hipertermia
- Pero al paciente en condiciones clínicas “no - Náuseas y vomito
complicado”→ infecciones.

Hallazgos radiológicos:
- Urografía excretora:
• Aumento de tamaño renal secundario a edema
• Dilatación de cálices y uréteres sin obstrucción secundario a las toxinas bacterianas
• No suele realizarse en agudo
- USG y tac:
• Ante sospecha de anomalías urinarias
• factores asociados para evaluar al paciente
• Demuestra únicamente aumento de tamaño y dilatación
 Riñón inflamado e infectado →
aumento de la vasculatura y flujo.

- USG CON PIELONEFRITIS

- En una TAC se pueden ver datos de pielonefritis y se ve un cambio de coloración del contraste.
- Imagen izquierda → riñón con pielonefritis el izquierdo. El contraste agarra más en una zona que en otra.
- Si el paciente tiene antecedentes → se le pediría una tac por sospecha.
- El que más se recomienda → Levofloxacina -→ 750 1 vez al día → 10 a 14 días.

Pielonefritis aguda manejo ambulatorio

Mexicanos
Levofloxacina (750) de
10 a 14 días.

Tratamiento con pacientes hospitalizado:

Cultivo.

Tratamiento empírico → ciprofloxacina, levofloxacina o, cefalosporina.

Segunda línea → amikacina, gentamicina

Alternativos → Meropenem. (si empiezo con esto) → resistencia.

Tratar de buscar siempre lo menos indispensable, para luego tener acceso a lo demás.
Indicación para cambiar de antibiótico

- Datos de respuesta sistémica → fiebre o si se agrega más datos clínicos

- DATOS DE FRACASO AL TRATAMIENTO. Dolor, fiebre. (AL SEGUNDO DIA)

Signos y síntomas de pielonefritis

Seguimiento:
- 10-30% presenta recurrencia después de 14 días de tratamiento
- Urocultivo
▪ 5-7 día con tratamiento (CAMPBELL) ya se sabe que después del tercer día ya sale negativo.
▪ 10-14 días después de suspender antibiótico
▪ 4-6 semanas garantizar que se encuentra libre de infección
Gamma grama DMSA. Gammagrama ve corteza renal. → Después de 10-20 años posterior a la infección se revela
cicatrices en el 50% de los pacientes

Complicaciones: daño renal crónico y cicatrices hasta en el 50% de pacientes.

CLASE: 27/09/2022

Pielonefritis enfisematosa
- Infección parenquimatosa perirrenal - La presentación clínica es similar a la
necrosante aguda, microorganismo productor pielonefritis
de gas  TRIADA CLASICA: Fiebre, Vomito y
- 90-100% Pacientes diabéticos, las glicemias Dolor lumbar
elevadas causan fermentación del azúcar y las  En formas severas: letárgia, confusión,
bacterias (E. coli, proteus) producen dióxido de shock, cetoacidosis
carbono. - Patogenia
- Factores de riesgo: DM, obstrucción renal (lito  Nivel elevado de glucosa
renal o a nivel de la pelvis), mayores 60 años  Presencia de bacterias fermentadoras
Bacterias productoras de gas → E. COLI  Disminución de la perfusión tisular
 Alteración en el huésped
 obstrucción
- Urocultivo positivo a E. coli, klebsiella y proteus
Hallazgos radiológicos: Degradación del parénquima.
- Gas tisular en parénquima:
 Rx abdomen colección gaseosa en forma de media luna en polo superior. Método ideal:
TOMOGRAFIA.
 TC gas en patrones lineales o jaspeados con burbujas o gas. Esto se asocia a destrucción del
parénquima y se asocia al 50-60% de mortalidad

Flechitas→ parénquima renal (con

gas)

Imagen 2 → silueta renal. Gas en el

interior

Una Rx es poco probable que salga.

En el USG no se ve gas. → el
enemigo del USG es el gas porque
no lo transmite.

Clasificación tomografía de Huang → Busca determinar en qué zona está el gas y el factor pronostico
del paciente.
- Clase 1: presencia de gas únicamente en el sistema pielocalicial (frecuentemente asociado a obstrucción)
- Clase 2: gas en el parénquima renal sin extensión al espacio extrarrenal
- Clase 3A: extensión del gas o presencia de abscesos en espacio perirrenal
- Clase 3B: extensión del gas o presencia de abscesos en espacio pararrenal
- Clase 4: pielonefritis enfisematosa bilateral o en riñón único. (90% mortalidad)
 Imagen 1: Gas perirrenal.

Imagen 2: TAC (parénquima

de riñón) → Fascia que cubre
al riñón alrededor → fascia en
gerota (perirrenal), si fuera
por fuera seria pararenal.

El gas está en el parénquima renal.

Tratamiento:
- Manejo de sepsis
- Si la función renal esta conservada tratamiento medico
- Nefrectomía en paciente sin mejoría, obstrucción, riñón no funcional, falta de respuesta al tratamiento
- En caso de obstrucción con riñón funcional valorar colocación de catéter

Paciente sin obstrucción, diabético descontrolado, infección por E. coli, → manejo conservador
En obstrucción no se opera al paciente.

Absceso renal (ES UN TIPO DE PIELONEFRITIS)

- Colección de material purulento limitado al Clasificación
parénquima renal - Absceso renal (pionefrosis)
- Microorganismo gram + (vía hematogena) - Absceso pararrenal
- 2/3 de los abscesos por gram – son secundario a - Absceso perirrenal
cálculos renales

Imagen superior: TAC simple

→ es renal o pionefrosis.
Imagen izquierda → perirrenal - Desosbstruccion
- Tratamiento - Tratamiento: Doble J
conservador
(antibiótico -4 cm)
- Drenaje percutáneo

Imagen derecha
→ pararenal
(fuera del
espacio)
Para que
diferenciarlos.
Presentación clínica Pruebas de laboratorio
- Fiebre, escalofríos, dolor lumbar o abdominal, - leucocitosis (más importante y predictor)
malestar general en ocasiones sintomatología - Hemocultivo positivo, cuando es gram + el
urinaria y pérdida de peso. urocultivo resulta negativo (vía hematógena) →
paciente con pielonefritis por vía hematógena. →
drogas, opioides, los que se catetericen.
Hallazgos radiológicos
- USG
• Lesión ocupativa con baja eco densidad y aumento de la transmisión, riñón edematizado, aire, puede
confundirse con tumoración.
- TAC contrastada o Urotac (gold estándar) →si metiera contraste que fase de la tomografía es?
▪ Aumento de tamaño del riñón con áreas redondeadas
▪ En crónico: pared fibrosa, engrosamiento de la fascia de gerota, pared inflamatoria con signo del
anillo (reforzamiento de la pared con el medio de contraste por aumento de la vasculatura)

Densidad de pus y sangre →

FASES DE LA TAC

¿Qué tipo de estudio? Tomografía contrastada

Fase en la que se encuentra: eliminación
- En la contrastada refuerza el absceso
- Absceso renal (ABCESO SE VE OSCURO)
M – absceso

SI YA PINTO ARTERIA Y VENA, → ES UNA DE

ELIMINACION.

¿Qué tipo de estudio?

Fase en la que se encuentra.

60 de filtrado para hacer contrastada.

Tratamiento:
- Absceso pequeño <3cm manejo antimicrobiano
- Absceso de 3-5cm →Drenaje percutáneo o abierto
- Antibiótico empírico depende de la sospecha del agente
o Vía hematógena estafilococos: cefalosporinas o vancomicina
o Gram – cefalosporina 3era generación

ESTUDIAR DENSIDAD DE PUS Y SANGRE EN UNIDADES HOUNFIELD

 Hidronefrosis infectada y Pionefrosis
- Hidronefrosis infectada: infección en un riñón Manifestaciones
hidronefrótico - Mal estado general, SIRS, dolor e
- Pionefrosis: hidronefrosis infectada asociado a hipersensibilidad lumbar
destrucción y supuración del parénquima y con - Antecedente de cálculos, infección o cirugía
pérdida de la función renal. previa
- Difícil de diferenciar clínicamente
¿Por qué un paciente diabético no haría fiebre o leucocitosis?
→ Pacientes inmunosuprimidos

Hallazgos radiológicos
- USG: disminución de la ecogenicidad del sistema pielocalicial dilatado, hidronefrosis, nivel de líquido y
detritos dentro del sistema colector
- TC: engrosamiento de la pelvis, deformación de la grasa perirrenal, obstrucción

Imagen 1 → hidronefrosis (cuando es menos denso se ve más oscuro)

Tratamiento:
- Antibiótico
- Drenaje de la pelvis infectada
• Catéter ureteral, nefrostomia percutánea, tratar el sitio de obstrucción

Pielonefritis xantogranulomatosa
- Infección renal crónica y grave que genera Patogenia
destrucción generalizada del riñón - Litiasis, obstrucción e infección
- Mas frecuente unilateral - Infección E. coli genera destrucción tisular y
- Riñón aumentado de tamaño no funcionante que colección de material lipídico en los macrófagos
se asocia a uropatía obstructiva secundaria a
litiasis.
- Acumulación de macrófagos espumosos
cargados con lípidos

Se considera el gran simulador

Es crónica y generado por una obstrucción
Al tener una obstrucción

Clínica Diagnóstico:
- Mujeres de aprox 5ta a 7ma década - Bacteriológico
• Proteus seguido de E. coli
 - Dolor lumbar 69%, fiebre y escalofríos 69%, • 10% cultivo mixto y 1/3 urocultivo
bacteriuria 46%, malestar general, pérdida de negativo
peso • EGO: leucocitosis, piuria, hematuria,
- Tumoración lumbar 62% y antecedente de lito proteinuria.
35% • Anemia, disfunción hepática
- Menos frecuente hipertensión, hematuria o • 80% pacientes presentan la triada
hepatomegalias clásica:
 Aumento de tamaño unilateral
 Escasa o nula función renal
 Lito asociado
Hallazgo radiológico
- Urografía: aumento de volumen renal, retraso en la función, hidronefrosis y calcificaciones
- TC: prueba de elección: parénquima sustituido por múltiples masas, cálices dilatados, abscesos. Contrastada
la pared se muestra con reforzamiento, cavidades sin contraste
- USG: masa solida con lito en su interior
- Gammagrafía: ausencia de funcionalidad renal

Gammagrama
- Es parecido a un
absceso renal o
Pionefrosis

- Todo el riño esta, y

el cálculo casi no
pinta. Pata de un
oso. El cálculo
obstruye,

Esta puede ser complicación

de un absceso renal que no
se trató.

40-50% de pacientes tiene

mortalidad

UROPATIA
OBSTRUCTIVA

Tratamiento:
- Manejo antimicrobiano
• Tratamiento a largo plazo restablece la función renal
• Estabilizar al paciente
- Valorar evento quirúrgico
▪ Riñón no funcional
▪ En caso de diagnóstico diferencial con adenocarcinoma de células claras
▪ Se puede realizar incisión y drenaje, pero se corre riesgo de fistula
▪ Cirugía abierta vs laparoscópica
Clase 07/09/2022

Tema 1 de exposición: LITIASIS RENAL

Bibliografía:Campbell, smith, guías EUA
Definición:
- La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la formación de cálculos en el aparato urinario
superior.
- En otras palabras, consiste en la presencia de componentes de la orina en fase sólida en el aparato urinario.

Epidemiológica
- En Estados Unidos la prevalencia de litiasis es del 10-15%
- En México la litiasis renal comprende el 13% de las hospitalizaciones por enfermedad renal en el IMSS.
- En Yucatán y Quintana Roo, se reportó una prevalencia de 2.4 casos de urolitiasis por cada 10,000 habitantes.
- Afecta con mayor frecuencia a hombres adultos.
- Se observó que la etnia/raza es uno de los factores para litiasis renal. Es más frecuente en personas de etnia
blanca en un 70%, asiáticos en un 63% y afroamericanos en un 44%.
- Mayor frecuencia en climas cálidos, secos, áridos.
- Influencia dietética

Clasificación
- Localización
- Composición
- Diagnóstica (defecto metabólico/ambiental)
- ¿Cuál es el tipo mas frecuente?
- ¿De qué composición crees que sería un calculo que se forma en la vejiga? Estruvita

Clasificación por localización de los cálculos

- Litiasis Renal
- Litiasis Ureteral
- Litiasis Vesical
Clasificación por localización de los cálculos

Clasificación por composición de los cálculos

Clasificación diagnostica (defecto metabólico/ambiental)

¿En qué pacientes clínicamente sospecharías cada clasificación?

- Hiperoxaluria primaria: paciente

- ¿Cómo puedo saber si tiene hipocalciuria? ¿Cómo lo pides?
- Como pido el perfil metabólico →
- Hipercalciuria → orinas de 24 horas, medir factores.
 - Aparte realizar BH

Si el paciente tiene Ácido Úrico elevado:

- Si el paciente tiene una piedra.

Clasificación diagnóstica (defecto metabólico/ambiental)

Algunos de los defectos metabólicos relacionados a la litiasis renal:
- Hipercalciuria absortiva: Aumento de la excreción urinaria de calcio (>0.2 mg/mg de creatinina). La hipercalciuria absortiva
se debe a un aumento de la absorción intestinal de calcio.
- Hipercalciuria renal:El riñon reabsorbe el calcio en el túbulo proximal, esto aumenta la calciuria y genera
hiperparatiroidismo.
- Hipercalciuria reabsortiva: Se asocia en mayor frecuencia con hiperparatiroidismo primario, que causa nefrolitiasis en el
5% de los casos
- Hiperoxaluria primaria: Trastorno autosómico recesivo que inhibe la conversión de glioxilato en glicina lo que hace que
se convierta en oxalato como producto final del metabolismo.
 Tipo I: Defectos en el AGT (alanina glioxilato aminotransferasa)
 Tipo II: Defectos en la GRHPR ( glioxilato/reductasa hidroxipiruvato reductasa)
- Hiperoxaluria entérica: Asociada a cuadros diarreicos crónicos. Esto hace que aumente el oxalato disponible para su
reabsorción.
- Hiperoxaluria dietética: ingesta excesiva de alimentos ricos en oxalato, como frutos secos, chocolate, té, espinaca, brócoli,
fresas, proteína animal.
- Hiperuricosuria: Concentración urinaria de ácido úrico mayor a 600mg/día. Si el pH es mayor a 5.5 el urato de sodio
promueve la formación de cálculos de oxalato de calcio
- Otros: acidosis tubular renal, pH urinario bajo, hipocitraturia, hipomagnesiuria.

Etiología:
Los cálculos son agregados policristalinos compuestos por cantidades variables de matriz orgánica y cristaloide.

Puede ser por causa:

 No infecciosa
 Infecciosa
 Genética
 Inducida por drogas.

matriz:
Es el componente NO CRISTALINO del cálculo. Representa el 2.5% de su peso.

 Formado por:  5% glucosamina

 65% proteína  10% agua ligada a otro componente
 9% azúcares no aminos  12% cenizas orgánicas.

Fisiopatología:
Requiere: Estados de saturación
- Orina sobresaturada - Subsaturación.
○ pH urinario - Metaestable.
○ Fuerza iónica - Inestable.
 ○ Concentración de solutos
○ Formación de complejos.
A medida que aumentan las concentraciones de
iones, su producto de actividad alcanza un punto
específico denominado “producto de solubilidad”
(Ksp),
Por encima de este, son metaestables y capaces de
iniciar el crecimiento cristalino

Teorías del origen de la litiasis:

- ¿Cómo sobresatura la orina? → la humedad y constancia de deshidratación.
- El sodio
- Agua libre → desatura la orina.
- ¿Cómo me quito los inhibidores de mi cuerpo? Frutas cítricas, tortillas (lo que tenga oligoelementos)
- Todo lo que comes te cambias la orina.

1. Teoría de la nucleación:
 A partir de cristales sumergidos en orina sobresaturada.
2. Teoría de inhibidores de cristales:
 Magnesio, citrato, pirofosfato y varios oligoelementos.

PASOS
Nucleación: Homogénea o heterogénea.
Inicia el proceso de formación de cálculos.
Un cristal de un tipo sirve como nido para la nucleación de otro tipo:
- Ej: Cristales de ácido úrico inician formación de oxalato
cálcico
Crecimiento: Existencia de un sitio de anclaje al cual se unen los cristales, lo que
prolonga el tiempo durante el cual los cristales son expuestos a la
orina sobresaturada y facilitan su crecimiento.
Agregación: La agregación formará partículas más grandes incapaces de pasar a
través de las vías urinarias (uropatía obstructiva).
En resumen:
Se inicia con la sobresaturación de la orina con sales formadoras de cálculos, lo que
conduce a la precipitación de iones y formación de cristales o núcleos. Una vez
formados, pueden circular o quedar retenidos en el riñón, donde se promueve el
crecimiento y agregación para finalmente permitir la formación de cálculos.

Inhibidores de cristales:
Nefrocalcina Inhibe el crecimiento de oxalato de calcio.
Citrato Inhibe la formación de cristales de oxalato de calcio y de fosfato de calcio.
 Magnesio Forma complejos con el oxalato, lo que reduce su contacto con el Ca.
Pirofosfato Inhibe la cristalización de oxalato de calcio.
Proteína Tamm- Horsfall Inhibe la agregación de cristales de oxalato de calcio.
Importante:

- La sobresaturación por sí sola no es suficiente para la cristalización debido a la presencia de estos inhibidores.

TIPOS DE CÁLCULOS: CAUSAS:

Cálculos que contienen calcio
● Oxalato de calcio ● Hipercalciuria
● Fosfato de calcio ● Hiperoxaluria
● Brushita ● Hipocitraturia
● pH urinario bajo
● Hipomagnesiuria.
Cálculos que NO contienen calcio
- Ácido úrico
● El pH urinario bajo
● Oliguria
Hiperuricosuria
● Cistinuria:
- Cistina
Enfermedad hereditaria autosómica recesiva.
- Estruvita ● Asociación con infecciones urinarias bacterianas:
(fosfato amónico magnésico) Proteus Mirabilis
Medio urinario alcalino

Clínica:
Anamnesis Signos y síntomas:
Fiebre
- Técnica correcta es seguir un orden: - Dolor - Depende de la localización
a. Datos personales. Lumbalgía
b. Historia personal y familiar. • Causa más frecuente de consulta
c. Signos y síntomas. • Dolor bilateral
d. Alteración del aspecto de la orina. • Localizado en la región lumbar baja
e. Alteración de la diuresis. • Tiene relación con el cambio de posición
f. Alteración de la micción. y decúbitos.

Dolor: Cistalgia
- Cólico renal • Dolor originado en la vejiga
• ¿Qué nervio se afecta • és continuo
• Distención de la pelvis renal hace un estímulo del nervio • localizado en el hipogastrio
vago. • se acentúa antes de la micción y causa
• Cólico renal fuerte → náuseas, vómitos, disuria, polaquiuria pujos y tenesmo
• ¿Por qué da nausea y vomito?
• Producida por distensión de la cápsula renal
o cavidades
• pielocaliciales
• Presión aumentada dentro de la vía excretora
• Irradiación del nervio intercostal 12 y el
abdominogenital
• Dolores propagados en el a a pared
abdominal y a los genitales externos
• Dolor de aparición súbito de gran intensidad
• sobrepasa la línea media del abdomen
 Clínica:

Examen Físico

- El examen físico consta de inspección, palpación,

percusión y auscultación.
• Inspeccion
• Palpación
o Procedimiento bimanual de Guyan
o Peloteo renal
o Maniobra de Glenard
o Método de goelet
o Puntos dolorosos renoureterales
• Percussion
• Auscultasión

Edema de Cara - Fascia renal:

¿Qué paciente haría alteración en la cantidad de orina?

- Tapa uretra
- 2 cálculos (uno en cada uréter)

Investigar sensibilidad y especificidad.

ESTUDIOS DE IMAGEN:
ULTRASONIDO
TAC no contrastada baja dosis → ideal para pacientes con litiasis

Si no se que tiene mi paciente → primer estudio es el USG.

Tomografía Computarizada

Diagnostico:
Radiografía

Tratamiento:
- Si doy diuréticos que pasa
- Si doy tiazida en un paciente que tiene
 - No siempre un diurético
- Mejor analgésico según la guía europea → Ibuprofeno
- ¿Qué haces el opioide en el musculo liso? Espasmo o alentese
- Tamzulozina + ibuprofeno +
TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR:

Recomendaciones Aumento de ingesta de agua. (3L) Lograr diuresis de 2L en 24 hrs.

manejo hídrico
Dureza del agua
Bebidas gaseosas( ácido cítrico).
Recomendaciones Zumo de frutas
dietéticas
restricción de proteínas
Restricción de sodio
Tratamiento conservador:
Riesgo relacionado Recomendaciones
Obesidad Recomendaciones dietéticas
disminución del consumo excesivo de
alimentos, de sal y proteínas.
Síndrome metabólico Control metabólico ( diabetes, HTA,
dislipidemia, y obesidad)
Dietas para perder peso dieta con suficientes hidratos de carbono,
porciones adecuadas de proteína.
Cirugía bariátrica Otras alternativas para disminución de
peso.
Calcio en la dieta Suplemento de Citrato de calcio
Restricción de oxalato Evitar grandes cantidades de alimentos
ricos en oxalatos ( espinaca, remolacha,
chocolate, frutos secos, té).
Modifica parámetros urinarios, relación baja con
formación de cálculos.
reducción de oxalatato de calcio.
Aumento del PH urinario (reduce la calciuria)(
controla nefrolitiasis por Ca y Ac. Urico).
Disminuye el riesgo de enf. litiásica por oxalato
de calcio.
Disminución de riesgo enf. litiásica por cálculos
de oxalato de calcio.
Beneficios
con Disminución de riesgo de cálculos ácido
úrico.
Disminución del riesgo de cálculos de
ácido úrico.
Disminución del riesgo de cálculos de
oxalato de calcio y ácido úrico.
Disminución de la incidencia de cálculos de
oxalato.
Disminución de la incidencia de cálculos de
oxalato.
Nefrolitiasis recidivante.
útil en pacientes con hiperoxaluria.

Tratamiento farmacológico:
Tratamiento agudo de paciente con cólico renal
Manejo del AINES • Metamizol (dipirona). 5,000mg dosis diaria total.
dolor • Paracetamol
• Diclofenaco
• Ibuprofeno
• Indometacina
Opioides • Hidromorfona • 8mg/24hrs
• Pentazocina ó • 50-100mg/cada 6 hr
• Tramadol. • 50-100mg/cada 12hr
No mejora el Descompresión renal Cateterismo
dolor o ureteroscopía
Nefrostomía percutánea
Extracción de piedras
 Diagnostico Tratamiento Recomendaciones
Sepsis y anuria en Descomprimir sistema Retrasar tratamiento definitivo ● Urocultivo para prueba
riñón obstruido colector con drenaje de la piedra hasta resolver de sensibilidad a
percutáneo o cateterismo sepsis antibióticos.
uretral
● Inicio de antibiótico
empírico.

● Reajuste de antibiótico.

Sepsis grave y Nefrectomia urgente

absceso

Tratamiento médico de Disolución quimiolítica de

expulsión
Indicaciones
cálculos ureterales distales <5mm
Fármacos
❖ α bloqueadores( cálculos
ureterales
distales).(tamsulosina
0.4mg/día x 30 días.)
❖ Calcio antagonistas.
❖ Inhibidores de
fosfodiesterasa 5 (iFDE5)
los cálculos
La quimiolisis oral de los cálculos o
sus fragmentos puede ser útil para
los cálculos de ácido úrico.
❖ Alcalinización de la orina a
través de la aplicación de
citrato alcalino o bicarbonato
de sodio.
❖ El pH deberá ser ajustado a
la 7.0-7.2.
❖ Tamsulosina.

Indicación para la extracción activa de cálculos.

→ Cálculos con poca probabilidad de paso espontáneo.
→ Dolor persistente a pesar de medicamentos analgésicos adecuados.
→ Obstrucción persistente.
→ Insuficiencia renal (falla renal, obstrucción bilateral, riñón solitario)

*La composición sospechada del cálculo podría influir en la elección de la modalidad del tratamiento

Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH)

Ondas de choque capaces de fragmentar los cálculos mediante inducción electromagnética.

Contraindicaciones Procedimiento
● Embarazo. Valoración preoperatoria.
● Diátesis hemorrágicas, que Transoperatorio.
deberán ser compensadas por al - Localización del cálculo (
menos 24 horas. Antes y 48 horas
fluoroscopia)
después del tratamiento.
→ Colocación de catéter
● Infecciones de vías urinarias (IVUs)
no tratadas ureteral (inyección de
● Malformaciones esqueléticas medios de contraste)./
graves y obesidad grave, que contraste I.V.
prevendrán la dirección hacia el → Imágenes fluoroscópicas/
cálculo. ecografía.
● Aneurismas arteriales cercanas al - Acoplamiento.
cálculo. → Activación de las ondas de
● Obstrucciones anatómicas distales
choque.
al cálculo.
→ Fragmentación.
 Medidas de control Cuidados posoperatorios
★ Asegurar el uso correcto ➔ Estado ambulatorio
del agente acoplante ya activo.
que esto es crucial para el ➔ Alentar sobre el consumo
transporte efectivo de las de líquidos.
ondas de choque. ➔ Manejo y vigilancia del
★ Mantener monitorización dolor ( alerta de posibles
cuidadosa por hematomas perirrenales).
fluoroscopía y/o ➔ Obstrucción por
ultrasonido durante la acumulación de cálculos
litotripsia por ondas de o arenillas.
choque. ➔ Radiografía simple de
★ Utilizar analgesia abdomen o ecografía.
➔ La frecuencia óptima para las ondas adecuada porque mejora ➔ Vigilar dolor intenso o
de choque es de 1.0 a 1.5Hz. los resultados del fiebre.( hidronefrosis
➔ Iniciar la LEOCH en una tratamiento al limitar los asociada- nefrostomía
configuración de menor energía movimientos inducidos percutánea).
con un aumento progresivo de la por dolor y respiraciones
energía previene el daño renal. excesivas.
➔ Antibióticos antes de la litotripsia
por ondas de choque en caso de
cálculos infectados o bacteriuria.

Clase 14/09/2022

Tratamiento litiasis renal seguimiento.

Ureteroscopía (URS) - retrógrada y anterógrada, CRIR

- Paciente con hidronefrosis, sepsis → mientras el paciente no tenga fiebre y tenga cultivo positivo si se le
puede dar antibiótico.

Ureteroscopía: es uréter (cuando es flexible el riñón)

Es un examen del interior del riñón y el uréter por medio de un ureteroscopio, el cual es un tubo delgado flexible y
cuenta con un dispositivo para la extracción ureteroscópica de cálculos, es muy eficaz para los cálculos ureterales
inferiores.
Indicaciones
Se puede utilizar en todas las pacientes, sin
contraindicaciones específicas.
Contraindicaciones
IVUs no tratadas

Recomendaciones
➔ Realizar extracción de cálculo sólo a través de visualización endoscópica directa de la piedra.
➔ No colocar catéter en casos no complicados.
➔ Ofrecer terapia médica expulsiva para los pacientes que sufran de síntomas relacionados con el catéter y
después de la litotripsia por láser Ho:YAG para facilitar el paso de los fragmentos.

Nefrolitotomía percutánea (NLPC):

- Remoción de cálculos de más de 2 cm
- Este es percutáneo (de piel a riñón)
 - Tiene muchas complicaciones

Es un procedimiento que consiste en la extirpación percutánea de cálculos ureterales renales y proximales.

Indicaciones Contraindicaciones
Cálculos resistentes a LEOCH ❖ IVU no tratada
Cálculos >2cm. ❖ Tumor en la presunta área de acceso.
Cálculos en los cálices del polo renal inferior con ❖ Tumor renal potencialmente maligno.
infundíbulo estrecho y largo ❖ Embarazo
RECOMENDACIONES
★ Realizar estudios de imagen antes del procedimiento.
★ Estudio retrógrado con contraste al inicio del tratamiento.
★ Realizar nefrolitotomía percutánea sin tubo de nefrostomía (tubeless) o sin catéter ureteral y sin tubo de
nefrostomía (totalmente tubeless) en casos no complicados

Diferencias entre laparoscopía y Nefrolitotomía

- Endoscopia son orificios naturales

- Laparoscopía cuando se crean orificios y entras con aire o con agua

Todo calculo en el uréter de cm es ureteroscopía independiente del tamaño.

Tratamiento para cálculos renales:

- Retrograda es flexible
< de 2 cm flexible
<1000 unidades Hounsfield y <2cm → para que sea flexible
> 2 cm es retrogrado (cirugía) → endoscopia (VERIFICAR)

Recomendaciones para retiro de cálculos:

• Obtener un urocultivo o realizar análisis microscópico de orina antes de que se planee cualquier
tratamiento.
• Excluir o tratar infecciones de tracto urinario antes del retiro de cálculos.
• Ofrecer profilaxis antibiótica preoperatoria a todos los pacientes que sean sometidos a tratamiento
endourológico.
• Decidir la suspensión temporal o puenteo de terapias antitrombóticas en pacientes de alto riesgo,
consultando con el internista.
• La ureteroscopía retrógrada (flexible) es la intervención preferida si la extracción de cálculos es esencial y
la terapia antitrombótica no puede ser suspendida, ya que está asociada con menor morbilidad.

Tratamiento cálculos ureterales:

 Tratamiento para cálculos renales
Extracción activa de cálculos y selección del
procedimiento
❏ Crecimiento del cálculo.
❏ Cálculos en pacientes de alto riesgo para la
formación de cálculos.
❏ Obstrucción causada por cálculos.
❏ Infección.
❏ Cálculos sintomáticos (e.g. dolor, hematuria).
❏ Cálculos de > 15mm.
❏ Cálculos de < 15 mm si la observación no es
elegida.
❏ Preferencia del paciente.
❏ Comorbilidades.
❏ Situación social del paciente (e.g. profesión o
viajes).