F ECHA DE APL ICACIÓN DE L A

Escr i b i r co n l etra i m pr en ta A PEL L IDOS DE L A FA MILIA

FICHA DE CENSO FAMILIAR N° : __________________ F ICHA DE CENSO FAMIL IAR
I. LOCA L IZA CION DE L A VIVIENDA
UBICA CIÓN GEOGRAFICA Urbana: Rural:
1. DEPAR TAM ENTO 2 . PR OVINC IA 3 . DISTR ITO 4 . C ENTR O POB LADO UB IGEO S EC TOR

5. C OOR DENADAS GPS C ATEGOR IA U B IC A C IÓ N C EN S A L

Lat it ud : - Lo ng it ud : - 6. Zon a Nº 7. Ma n z a n a Nº Lo t e 9. Vivie n da Nº PISO 10. Hog a r Nº 11. N° d e familias en la viviend a
- - /

12 . DIR EC C ION DE LA VIVIENDA: TIPO DE VIA: 1 AVENIDA 2 J IR ON 3 C ALLE 4 PASAJ E 5 C AR R ETER A 6 OTR O
R EFER ENC IA DE LA VIVIENDA
-

II. CA RA CTERISTICA S DE L A FA MIL IA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fe c h a d e D N I, P a r t i d a d e Me d i o s Ca rg o
Nº Ed a d Es t a d o Oc u p a Ben efi ci ari o
S exo: Na c imi e nt o Na c i m ie nt o S e g ur Niv e l us a do s To t a l que
Or d P a r e n - C i v i l ( 16 c ió n Ti p o d e N° Re lig ió
A PEL L I D OS Y N OMB RES M - F Es c r i b i r N ú m e r o o de Ed u c a p a ra Pro g rama
in g re s o o c upa e n
en t e sc o años a >6 t e lé f o no n
( G) Años Mes es Dí a Me s Año o se g ún s a lud tivo in f o rm a Di scap aci d ad me ns ua l la
má s) año s
a lt e rna t iv a c io n So ci al c o munid

1
2
3
4
5
6
7
8
S uma t o t a l d e Ing re s o s d e
*L EYENDA : l a F a mi l i a S / .

( 5 ) Re l a c i o n d e
P a r e nt e s c o c o n e l
1 Jefe
( 6 ) E s t a do Ci v i l
1 Soltero/a
( 8 ) Se g ur o d e Sa l u d ( 9 ) Ni v e l E duc a t i v o ( 1 0 ) Me d i o s p a r a ( 1 1 ) Oc u p a c i ó n ( 1 2 ) T i po de Di s c a pa c i da d ( 1 3 ) P r o g r a ma s S o c i a l e s ( 1 7 ) Re l i g i ó n
( 7 ) DNI/ CUI ( 1 6 ) C a r g o e n c o mu n i d a d
i n f o r ma c i ó n
1 INDOCUMENTADO 1 EsSalud 1 Inicial 1 Facebook 1 Trabajad Dependient asalariado 1 VISUAL, par ci al o t otal (pr obl ema par a 1 Vaso de Leche 1 J unta Di r ectiva J V C / C OD E C1
O Ca tó l i c o

2 Conyuge 2 Casado/a 2 EXT RAVIADO 2 PNP / F FAA 2 Primaria 2 WhatsApp 2 Trabajad Independiente ver , aún con lent es / " no puede ver ") 2 Comedor Popular 2 Agente Comunitario 2 E v a ng é l i c o
3 Hijo/a 3 Conviviente 3 NO RECUERDA N° 3 Seg. privado 3 Primaria Incompleta 3 Twitter 3 Empleador 2 AUDITIVA, par cial o total (pr oblema 3 Programa Qali Warma 3 J u n t a Di r e c t i va R o n d a C a mpe s3i n a
Adv e nt i s t a

4 Yerno o Nuera 4 Separado/a 4 SIS 4 Secundaria 4 Youtube 4 Servicio Doméstico par a oír , aún con audíf onos / no puede 4 Programa Cuna Más 4 Junta Direc. Vaso de Leche 4 S i n r e l i g i ó n
5 Nieto/a 5 Divorciado/a 5 Otro 5 Secundaria Incompleta 5 Medios escritos 5 Desempleado 3 P ar a HABLAR, par cial o total 5 Beca 18 5 Junta D.Comedor Popular
6 Padres/suegros 6 Viudo/a 6 No tiene 6 Super NO Universit 6 Radio y T V 6 Ama de casa (di f i cultad par a hablar / no puede 6 Juntos 6 Representante Qali Warma
7 Hermano/a 7 Super Universit 7 Ninguno 7 Estudiante 4 De E XTREMIDADE S: Br azos y manos / 7 Agrorural 7 Programa Cuna Más
8 Trabajador del Hogar 8 Post Grado o similar 8 Jubilado pier nas y pies 8 Pensión 65 8 Beca 18
9 Pensionista 9 Ninguno 9 Trabajo familiar NO remunerado 5 ME NTAL o INT ELECTUAL 9 Otro Programa No especificado 9 Representante de Juntos
10 Otro pariente 10 Agricultor (di f i cultades per manentes par a 10 Ninguno 10 Junta Direc. APAFA
11 No pariente 11 Artesania 6 NO T IENE DISCAPACIDAD 11 Agrorural
12 Mineria 12 Pensión 65
13 Otras actividades no precisadas 13 Otro No especificado
14 Sin actividad 14 Ninguno