DR. IGNACIO M.

SFAELLO
NEUROPEDIATRA
AV. VÉLEZ SARSFIELD 1460 - CÓRDOBA
 ALTERACIONES NEUROLOGICAS QUE AFECTAN EL
LENGUAJE Y PROCESO DE APRENDIZAJE
• * Trastornos Específicos del Desarrollo del lenguaje
• * Afasia del Niño
• * Trastornos de la Comunicación
• * TGD
• * Autismo Infantil
• * Trastorno del lenguaje y Epilepsia
TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN

NIÑOS CON PATOLOGIA

NEUROLOGICA
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
I – TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE EN
SINDROMES NEUROLOGICOS

A.
 PARALISIS CEREBRAL: 1, 3 a 3/1000 nacidos vivos
 TRASTORNOS DE LA EXPRESION ORAL: 75%:
Disartrias o defectos en la articulación del habla, leves a
severas. Praxias y Gnosias bucales
 TRASTORNO DEL LENGUAJE ESPECIFICO
 SIN EXPRESION ORAL
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
OBJETIVOS DE LA FONIATRIA:
Concreto:
• Tratar los trastornos del habla

• Salvaguardar la función apetitiva del lenguaje y

hacer de él un instrumento del pensamiento y un
medio de comunicación.

PROF. DR. ZENÓN M. SFAELLO

 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA

B. SINDROMES PSEUDOS BULBARES – BULBARES –

BULBOPROTUBERANCIALES
Apraxia Bucofacial ( Afectación de la programación del gesto
Bucal)

 En el Niño: Síndrome Pseudobulbares: afectación cortical:

congénitas y adquiridas, permanentes o transitorias
(Crisis Epilépticas)
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
PSEUDOBULBAR CORTICAL CONGENITA

Síndrome Pseudobulbar cortical congénito: Ausencia aislada del desarrollo del habla o
desarrollo deficiente.

El niño comprende bien el lenguaje y no tiene otro trastorno neurológico evidente.

 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
PSEUDOBULBAR CORTICAL ADQUIRIDA

Aparición aguda de déficit de la motricidad fina – linguo – faringo –

masticatoria, asociada con incapacidad para hablar y comer.
Convulsiones (Lesiones bilaterales operculares)

- Déficit neurológicos Asociados:

. Visoespacial alexia – agrafia
. Déficit fonológico – sintáctico
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
C. APRAXIAS BUCO-FACIALES

Dificultad o imposibilidad de ejecutar voluntariamente, por

orden o imitación, gestos no verbales con una o varias
partes de la boca, laringe o el rostro, en ausencias de
parálisis
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
D.ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

• Síndrome de Moebius o Diplejia Facial Congénita

• Trastornos bulboprotuberanciales
• Malformaciones de la charnela occipito cervical
• (Chiari II – Siringobulbia)
• Secuela de Traumatismo
• Distrofia Miotónica de Steiner
 II –TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL
DESARROLLO DEL LENGUAJE (DISFASIA)
Todo inicio retrasado y todo desarrollo
enlentecido del lenguaje, que no pueda ser puesto
en relación con un déficit (sensorial: auditivo) o
motor, ni con deficiencia mental, ni con
trastornos psicopatológico (trastorno
generalizado del desarrollo), ni con privación
socio afectiva, ni con lesiones o disfunciones
verbales evidentes (DSM IV)
 TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIÑOS CON
PATOLOGIA NEUROLOGICA
FISIOPATOLOGIA:

- Factores Genéticos
- Anomalías Neurológicas:
. Anomalías malformativas de
los hemisferios cerebrales
. Factores de Riesgo:
- Bajo peso al nacimiento –
- Depresión neurológica al nacer

. Meningoencefalitis
 III- AFASIAS DEL NIÑO:

. DETERIORO DEL LENGUAJE DEBIDO A UNA LESION CEREBRAL

ADQUIRIDA, DESPUES DE LA ADQUISICION DEL MAS ELEMENTAL
LENGUAJE

. ETIOLOGIA:
• VASCULAR
• INFECCIOSA
• TUMORAL CEREBRAL
• TRAUMATICA
 GRANDES SINDROMES AFASICOS DEL NIÑO

- AFASIA ANOMICA:

Falta de vocablo. Dificultad específica de evocación, en el

momento requerido, de palabras bien conocidas.
 AFASIA SENSORIALES:

 Trastorno severo de la comprensión

auditiva verbal
 Dificultades de evocación verbal que en el
estadio agudo ocasiona la producción de
neologismos (palabra sin significado)
 Un expresión verbal correctamente articulada y a menudo
fluida, incluso hiperfluente o logorreica.
 AFASIA DE CONDUCCION:

Caracterizada por un lenguaje bastante efluente y

desprovisto de trastornos articulatorios. Existe sin
embargo dificultad de evocación de vocablos, tanto
en el lenguaje espontáneo como en tareas de
denominación. Alteración masiva de la capacidad
para repetir, desde el nivel de palabra.
 AFASIAS TRANSCORTICALES

- AFASIA TRANSCORTICAL MOTRIZ: Cursa con casi mutismo,

por dificultad para iniciar la expresión verbal.

- AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL: El lenguaje es

normal, con expresión espontánea y en repetición pero la
comprensión esta alterada.
 AFASIA MOTRIZ:

Expresión verbal no fluente, emitida con lentitud y

esfuerzo, con un exceso de pausas; los movimientos
articulatorios son distónicos, exagerados e
imprecisos y los fonemas se producen deformados
(Disartria cortical)

PROF. DR. ZENÓN M. SFAELLO

Hipoacusia y retraso en el desarrollo
Dr. Ignacio Sfaello
La audición es fundamental para el desarrollo:
• Habla y el lenguaje
• Comunicación
• Aprendizaje.

Cuanto más temprano ocurre la pérdida auditiva,

más serios son los efectos en el desarrollo del niño

Cuanto más temprano se interviene, menor será el

impacto deletéreo en el desarrollo del niño.
 Existen 4 caminos por los cuales la
pérdida auditiva afecta al niño:
Causa retraso en el desarrollo de las habilidades expresivas y
receptivas de comunicación (habla y lenguaje).

El déficit de lenguaje causa problemas de aprendizaje lo que

conduce a un pobre desempeño en los logros académicos.

Las dificultades en la comunicación por lo general conducen

a aislamiento social y baja autoestima.

Tiene un impacto en la decisión vocacional.

 Comorbilidad en el niño hipoacúsico
• La Comorbilidad en el niño hipoacúsico es más
frecuente de lo que uno imagina.

• Queremos que el niño logre su máximo potencial, pero

las complicaciones propias de su hipoacusia junto con
los otros trastornos asociados lo hacen más difícil

• Dificulta su intervención
Tipo de Trastorno Hipoacusia Población general

Ninguno 60% -

Retado mental 9.8 % 2.5%

Parálisis cerebral ? 0.5%

Ceguera 3.9% 0.03%

TDAH 6.6% 5-10%

T. Especifico 10% 5-10%

Aprendizaje

otros 12% -

T.E.A 4-7% 0.9 %

 Etiología y Riesgos
• La etiología puede conferir riesgos y no protege de otros factores
de riesgos para tener un trastorno del desarrollo.

• Factores de riesgo para hipoacusia frecuentemente se superponen

con los factores de riesgo para retraso del desarrollo

• Factores de riesgo para retraso del desarrollo pueden co-existir

en niños hipoacúsicos de manera no relacionada a la causa de
hipoacusia

• Los niños hipoacúsicos que asocian otros trastornos del

desarrollo aprenden diferente a los niño con hipoacusia sin otro
trastorno.
El oido es necesario pero no suficiente

HABILIDADES FUNCIONALES
Comunicación
Habilidades sociales
Habilidades adaptativas

HABILIDADES EN EL LENGUAJE
Lenguaje consistente con habilidades
cognitivas no-verbales

COMPRENSIÓN
CI no-verbal
 Hipoacusia - Atención
• Puede perjudicar el desarrollo de la red de alerta.

• El sistema visual parece desempeñar un papel importante

en dirigir la atención de un individuo sorda a la periferia
visual.

• En segundo lugar, la privación auditiva puede mejorar dos

operaciones elementales de orientación: moverse y
participación.
 O
Autismo e hipoacusia
• 46 niños diagnosticados como sordos y autistas.

• Casi un quinto tenía inteligencia no verbal normal o casi normal y sólo una
quinta parte tenía deficiencia mental grave.

• La gravedad del comportamiento autista se relacionó con la gravedad de la

deficiencia mental, pero no con la de la pérdida auditiva.

• En 11 de los 46 niños, el autismo no fue reconocido por más de cuatro años

después del diagnóstico de pérdida auditiva,

• La experiencia educativa de algunos niños fue generalmente desastrosa

debido a los diagnósticos frecuentemente tardíos e incorrectos y la falta de
instalaciones especializadas para los niños autistas con deficiencia auditiva.
Jure R. et al, 1991
 Integrando la información
• Pediatra con conocimiento en desarrollo y que conocimiento del
desarrollo típico de un niño con hipoacusia o sordera.

• Una buena comprensión de la historia (riesgos de hipoacusia,

trastornos del desarrollo)

• Examen físico.

• Laboratorio, genética, estudios de imágenes.

• Evaluación del neurodesarrollo mediante escalas que valoren:

motor grueso, motor fino, cognitivo, lenguaje, habilidades sociales.
 Premisas importantes
• Existe un alto indice de problemas adicionales en el niño
hipoacúsico o con sordera.

• Comparar estos niños con aquellos que tienen un desarrollo

típico cuando uno evalua resultados sería inapropiado.

• El desarrollo es permanente cambio debido al desarrollo

continuo cerebral (cuanto mas temprano es nuestro diagnóstico,
Menos precisas nuestras predicciones haciendo necesaria la
vigilancia

• El apoyo y las adaptaciones de la familia y el niño son

imprescindibles.
Trastornos Generalizados del
Desarrollo

Dr. Ignacio M. SFAELLO

 Trastornos generalizados del
Desarrollo, Autismo.
• Trastorno del desarrollo manifestado previo a
los 3 años de vida, caracterizado por una
alteración cualitativa, de gravedad variable, en
las habilidades sociales, en la comunicación,
verbal y no verbal, que se asocian con patrones
restrictivos de conducta e intereses, y
actividades repetitivas y estereotipadas.
 Habilidades sociales
• Las relaciones sociales. Incapacidad para
relacionarse normalmente con las personas
y las situaciones. El término autismo,
procede del griego «autos» que significa
«en sí mismo
 Lenguaje y Comunicación
• el lenguaje irrelevante y metafórico, la
ecolalia, la tendencia a comprender las
emisiones de forma muy literal, la inversión
de pronombres personales, la falta de
atención al lenguaje, la apariencia de
sordera en algún momento del desarrollo
Trastornos de la comunicación en los
niños Autistas.
• Déficit mixto receptivo-expresivo
(síndrome de deficiencia fonológica-
sintáctica):
– Nivel de Comprensión superior al nivel de
expresión: el lenguaje es limitado, producido
con dificultad, falta de preposiciones, verbos
– Déficit fonológico: ininteligible
– Déficit semántico: vocabulario pobre,
problemas de la evocación de palabras
 Síndrome de déficit semántico-
pragmático
• Verborrágicos
• Memoria verbal excepcional
• Gran vocabulario, sofisticado
• Pero se expresan mejor de lo que
comprenden
• Asperger!!
 Síndrome de déficit lexical
• Estructuras gramaticales y fonológicas
inmaduras
• Graves problemas para recordar palabras
• Comprensión del lenguaje complejo es
insuficiente
• Comunicación bien adaptada a la situación
• Dificultad para contar una historia
Restricción en los intereses, pobreza del
juego, resistencia al cambio
• Ausencia de interés por los juegos concretos
• Baja capacidad para jugar a imitar
• Falta de placer en el juego
• Dificultad para compartir en el juego
• Limitación en las actividades de juego
(clasificar o alinear objetos)
 Trastornos afectivos
• Falta de empatía
• Dificultad para interpretar el estado afectivo del otro
• Ausencia de controles sobre las disciplinas de la
vida cotidiana
• Nivel de ansiedad elevado
• Reacciones desproporcionadas en relación al
estímulo
 SIGNOS MOTORES

• Marcha en punta de pie

• Hipotonía
• Sentarse en “W”
• Apraxia (incapacidad de imitar actividades
complejas)
• Capacidades motrices excepcionales
 Estereotipias
• Frecuentes y diversas
• Movimientos de todo el cuerpo (balanceo)
• Movimiento de las manos, dedos
• Frotar el cabello o una parte del cuerpo
• Llevarse las manos a la boca
• Hacer girar la rueda de una autito
 Perseverancias Verbales y motrices,
auto mutilación

• Golpearse la cabeza con las manos, contra la pared

• Morderse las manos
• Perseverancias verbales: repetición de un vocablo,
sonido)
 Trastornos sensoriales
• Hipersensibilidad auditiva
• Hipersensibilidad oral
• Mayor sensibilidad a estímulos luminosos
• Sensibilidad al tacto
• Vértigo
• Hipersensibilidad olfactiva
 Problemas de Atención
• Problemas para mantener la atención
• Hiperactividad
• Atención anormalmente prolongada sobre ciertos
objetos
• Trastornos del sueño
 Capacidades cognitivas
• Deficiencia mental
• Perfil cognitivo disharmónico: nivel verbal inferior
al nivel de perfomance
• Capacidades muy desarrolladas pero restringidas:
– Memoria “automática”
– Aptitudes para hacer cálculos
– Un especial talento musical
 Conducta
• La inflexibilidad. Reducción drásticamente
de actividades espontáneas en el autismo y
cómo la conducta del niño estaba gobernada
por un deseo, ansiosamente obsesivo, por
mantener el orden habitual de las cosas, que
nadie, excepto el propio niño, puede romper
en raras ocasiones
 Habilidades especiales
• Hiperlexia
• Facilidad cálculo matemático
• Memoria visual
• Memoria de orientación espacial.
• Aprendizaje de idioma
 Comorbilidad
• Retardo mental de grado variable
• Epilepsia
– Infancia
– Adolescencia.

• Trastorno por déficit de atención e

hiperactividad.
• Trastornos de la conducta
 IMPORTANTE
• La característica distintiva del TEA es la
interacción social deficiente. Tienen
dificultad para interpretar lo que los demás
están pensando o sintiendo porque no
pueden entender las pautas sociales, como
el tono de voz o las expresiones faciales, y
no observan las caras de las otras personas
para ver las pautas de conducta adecuada
¿Cuáles son los procesos implicados en el
autismo?

Disfunción cerebral

¿Mecanismos y estructuras implicados ?

Demanda de consultas -
Prevalencia
TGD se caracteriza por una notable heterogeneidad clínica
y un impresionante grado de heterogeneidad
etiológica

Trastorno Generalizado Desarrollo

H.S

Lje I.R
Asperger No Especificado Autismo

TGD

I.S
H.S

Lje I.R
 Clasificación
• Autismo primario
– Sin etiología (90%)
• Autismo secundario o sindrómico (10%):
estigmas físicos, imagenológicos, causa específica
– Enfermedades neuro-cutáneas: Esclerosis Tuberosa
– Síndrome de Angelman
– Fenilcetonuria
– X-Frágil
– Rubéola congénita
– Epilepsias
– Síndrome de Rett
 Causas

Genética
Factores
ambientales

Anatómicos
 GENETICA

• Tasa de concordancia de gemelos

monocigóticos hasta un 73-95%,
• Riesgo de recurrencia en hermanos 18.7%
(26.2% para varones y 9.1% para mujeres)
• La presencia de características leves de
autismo en familiares de primer grado
 TGD
• El autismo puede ser parte de un síndrome
genético conocido, en aproximadamente el
10% de todos los casos de ASD,
• Se asocia típicamente con malformaciones y/o
rasgos dismórficos (“autismo sindrómico) y, a
diferencia del "idiopático" o "primario",
muestra una igual proporción sexual mujer:
varón.
 Mutaciones del ADN genómico, expansión de
tripletes, o raras anomalías cromosómicas
visibles con cariotipo de alta resolución.
Enfermedad GEN
• Síndrome de X-Frágil • GEN FMR1 18-33%
• Esclerosis Tuberosa • TSC1 – TSC2 25-60%
• NF tipo I • NF1 4%
• Cornelia de Lange • SMC1A – SMC3 46-67%
• Síndrome de Angelman • Del/mut UBE3A 50-81%
• Síndrome de Down • Trisomía cr21 5,6-8%
GENETICA
 De novo o heredadas CNV
(variantes del numero de copias)
• CNV son segmentos de DNA de 50 pares
de bases a varias megabases en personas:
deleción, insersión, inversión, duplicación o
recombinaciones complejas.
• En TGD aumento en la frecuencia de CNV
en relación a personas sanas (6-10% / 1-3%)
Medio Ambiente

EPIGENETICA
 EPIGENETICA
• Epigenética: procesos que
afectan la expresión de genes
sin alterar el código genético
(principalmente por
metilación de genes y
modificación de histonas)
• Epigenómica: estudio del
epigenoma que es un catálogo
de cambios químicos
heredables sobre el AND e
histonas. Los efectos del
medioambiente sobre el
fenotipo son generalmente
mediados a través de
procesos epigenéticos.
 EPIGENETICA
• Factores ambientales tóxicos que alteren la función de
genes con la consecuente modificación del tejido
nervioso.
• Los factores Epigenéticos pueden ser aspectos
específicos del medio ambiente como compuestos
químicos activos, o tipos específicos de experiencias
psicológicas como el estrés que altere la química
cerebral, prende o apague ciertos genes en momentos
específicos durante el desarrollo, o regule la expresión
de ciertos genes.
• Compuestos naturales como la genisteina,
• Compuestos sintéticos:
• El Bisfenol A, es un bloque (monómero) disfuncional de muchos
importantes plásticos y aditivos plásticos.
• Herbicidas como la atrazina:
• Los ftalatos o ésteres de ácido ftálico son un grupo de
compuestos químicos principalmente empleados
como plastificadores (sustancias añadidas a los plásticos para
incrementar su flexibilidad). Uno de sus usos más comunes es la
conversión del poli(cloruro de vinilo) (PVC) de un plástico duro
a otro flexible
• Plomo, arsénico, dioxinas, benzeno, tolueno
• La exposición humana es inevitable ya que están
desparramados en el medioambiente (agua bebible, polvo de
la casa, varios productos de consumo, como alimentos y
envases de bebidas, por nombrar sólo unas pocas fuentes
posibles)
• La perdida de función por mutación del gen
NLGN4X que codifica para una proteína de
adhesión post-sináptica (teoría “trastorno
de sinapsis”).
• Otro gen que codifica para otra proteína de
la sinapsis, el SHANK2, SHANK3
• Otros genes sinapsis, SYNI, SYNII, y
SYNIII,
• En el SNC, la proteína SHANK3 principalmente se
expresa en neuronas, particularmente en sus sinapsis.
• Particularmente asociada a proteínas de adhesión celular o
neuroliginas (NLGN), localizadas en la membrana post-
sináptica.
• NLGNs están involucradas en la formación y
mantenimiento de sinapsis entre las neuronas.
• La función de las Neuroliginas está alterada en TGD
debido a mutaciones específicas en genes que codifican
NLGN 3 y NLGN con la consecuente interferencia en la
transmisión sináptica.
• Estudios recientes:
– Estudios histológicos,
– Electrofisiológicos
– Imágenes funcionales
• Sugieren que el autismo resulta de un disbalance
entre:
– Porcentaje de neuronas excitadoras e inhibidoras en el
cerebro en desarrollo (Rubenstein and Merzenich,
2003)
– La formación de interconexiones neuronales entre ellas
(Belmonte and Bourgeron, 2006).
• Este dis-balance conduce a una falla en la
conexiones entre las áreas cerebral
asociativas superiores (Geschwind and
Levitt, 2007)
– Proceso de migración neuronal,
– Sinaptogénesis (Belmonte and Bourgeron,
2006; DiCicco-Bloom et al., 2006; Geschwind
and Levitt, 2007).
¿Cuáles son los procesos implicados en el
autismo?

Disfunción cerebral

¿Mecanismos y estructuras implicados ?

 Conclusión IRM VBM
Anomalías bitemporales en los niños
autistas

VBM Boddaert et al., 2004

PET Zilbovicius et al., 2000

SPECT Ohnishi et al., 2000

Nature Neuroscience 2004
Objetivos del Tratamiento
Maximizar la independencia funcional y la calidad de vida

Minimizar las características nucleares del trastorno

Facilitar el desarrollo y el aprendizaje

Promover la socialización

Reducir las conductas disruptivas

Educar y apoyar a las familias y sus docentes

No existe una única terapia que funcione
con todos los niños.

Cada desafío debe ser abordado con la

terapia apropiada.

Debe ser un trabajo de equipo

 A tener en cuenta
• llevar al paciente a conocer al equipo antes,
mostrándole lo que se utilizará y cómo funciona
• que el paciente se familiarice con el mobiliario, los
sanitarios y el instrumental
• Evitar movimientos bruscos, ruidos y luces sin
advertir antes al paciente.
• Ocultarle cualquier instrumental que pueda
aumentar su ansiedad
 A tener en cuenta
• Mantener sesiones cortas
• citar a estos pacientes a primeras horas del día
• explicar al paciente qué procedimientos se le van a
realizar y así disminuir su ansiedad (Figura 3).
Estos pacientes funcionan mejor cuando saben lo
que va a suceder
• Evitar palabras o frases con doble significado
• Los niños autistas toman todo de forma literal, así
que tendremos cuidado con lo que decimos.
• Uso de pictogramas: desglosar la visita mediante
apoyos visuales. Las personas con Trastornos del
Espectro Autista son excelentes pensadores
visuales, es decir, comprenden, asimilan y retienen
mejor la información que se les presenta de
manera visual
 Agradecimientos
• Pierre Gressens, PhD.
• Philippe Evrard MD,
PhD.
• Alexis Arzimanoglou
• Monica Zilbovicius
• Jean Aicardi
• Zenón M. Sfaello

Neurología Infanto Juvenil
• Prof. Dr. Sfaello, Zenón
• Dra. Patiño, María Eugenia
• Dr. Sfaello, Ignacio
• Dr. Linzoain, Javier
• Dra. Paviolo, Marina
• Dra. Miculan, Josefina
• Dr. Martínez, Hector Ariel
Psiquiatría
• Dr. Meehan, Oscar
• Dra. Remedi, Carolina
Genética Médica
• Dra. Canonero, Ivana
Neuropsicología y Trastornos del
aprendizaje
• Dra. Patiño, María Eugenia
• Lic. Sfaello, María Eugenia
• Lic. Caballero, Dolores
• Lic. Martinez, Florencia
• Lic. Romero, Gabriela
GRACIAS
Psicología Infanto Juvenil
• Lic. Tonnelier, Magdalena
• Prof. Valdés, M. I.
• Lic. Alemañi, Rolando
• Lic. Busso, Sofia
• Lic. Prytz Nilsson, Nadia
• Lic. Mignola, Matías
Psicolingüística y Fonoaudiología
• Lic. Maldonado, Ana María
• Lic. Fernández Reuter, María Cristina
• Lic. Zechin, Antonella
• Lic. Lucini, María Bernarda
Psicomotricidad y Estimulación Temprana • Lic. Mezzano, Carina
• Lic. Mezzano, Carina
• Lic. Tonnelier, Magdalena
• Lic. Perrone, Juliana
Neurocirugía
• Dr. Pueyrredón, Francisco
Neurokinesiología
• Lic. Actis Alesina, Federico
Trastornos del Espectro Autista
• Dra. Patiño, María Eugenia
• Dra. Remedi, Carolina
• Lic. Sfaello, María Eugenia
• Lic. Tonnelier, Magdalena
• Lic. Maldonado, Ana María
• Prof. Valdés, M. I.
• Lic. Cosa, Cecilia
• Lic. Alemañi, Rolando
• Lic. Dominguez, María José
• Lic. Vazquez, Rocío
• Lic. Perrone, Juliana
• Lic. Fernández Reuter, María Cristina
• Lic. Zechin, Antonella
Nutricionista
• Lic. Mariano, Mercedes
GRACIAS