Santa Marta, __________________

Señores
Caja de Compensación Familiar del Magdalena – “CAJAMAG”
Unidad de Tesorería y Caja y el Dpto. de Contabilidad.
Santa Marta.

Asunto: Certificación de cumplimiento de requisitos como empleado (Art. 329 y 330 del Estatuto
Tributario, los Decretos 099 y 3032 de 2013, Decreto 1778 de 2021 (Art. 1- Artículo 1.6.1.13.2.7.)).

De Conformidad con el Asunto me permito manifestarle lo siguiente en cumplimiento del mandato

legal y bajo la gravedad de juramento.

1. Nombre del prestador del servicio: _____________________________

2. Identificado(a) con cédula No. _____________________________
3. Régimen del impuesto de ventas al que pertenece:
Responsable de IVA (_).
No responsable de IVA ( ).
Régimen Simple ( ).
Monotributo (_).
Ninguna de las anteriores (_).
Por favor marque con una “X” la(s) condición(es) que le aplica(n)
4. La suma de todos mis ingresos ordinarios y extraordinarios realizados en el año o período
gravable, que sean susceptibles de producir un incremento neto del patrimonio en el momento
de su percepción corresponde a la Determinación Cedular:
a) Rentas de Pensiones SI( ). NO(_).
b) Rentas de Trabajo, de Capital y no Laborales SI(_). NO( ).
1. Si la respuesta es SI, A vinculado por lo menos 90 días continuo al menos a una persona SI(_). NO(_).
2. Si la respuesta es SI, A vinculado por lo menos 90 días continuo al menos dos o más persona SI(_). NO(_).
c) Dividendos y participaciones SI(_). NO( ).
5. Soy una persona natural y en el año anterior (2.021), (SI/NO) obtuve ingresos brutos totales
superiores a 1.400 UVT ($50.831.000) (art. 1 del Decreto 1778 de Dic. 20 de 2021), ni superé
el tope del valor del patrimonio (4.500) UVT ($163.386.000).
6. Por tanto, (SI/NO) soy Declarante frente al Impuesto de Renta y Complementario por el
Sistema Ordinario de Renta.
7. Mis costos, gastos, deducciones, rentas exentas, beneficios tributarios y demás conceptos
susceptibles serán reconocidos si los soporto para que la empresa pueda obtener la renta
líquida cedular estas serán “La cédula de dividendos y participaciones no admite costos ni
deducciones”:_________________________________________________________________
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8. El Valor de los aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social
No Planilla PILA: ______
Aporte a Salud: _____________
Aporte a Pensión: _____________
Aporte a ARL: ______________
Certifico bajo la gravedad del juramento que los documentos soportes del pago de aportes obligatorios al
sistema de seguridad social en salud y pensión corresponde a los ingresos provenientes del Contrato u Orden
de Servicio en materia del pago sujeto a retención.

Firma _____________________________
C.C. N° ____________________