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REPUBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DE NARIÑO
ASOCIACION DE USUARIOS DEL PROGRAMA HOGARES
COMUNITARIOS
DE BIENESTAR GUALCALA
NIT 800074036-4

UNIDAD DE SERVICIO: ___________________ MODALIDAD:___________________


FECHA:__________________________________
NOMBRE:________________________________
DIRECCION:_______________________________
DATOS GENERALES DE LA PQRSF
MARQUE CON UNA X EL TIPO DE PQRSDF

PETICION QUEJA RECLAMO SUGERENCIA FELICITACION

MEDIO DE RECEPCION DE LA RESPUESTA

CORREO ESCRITO TELEFONO

REALICE LA DESCRIPCION DE LA PQRSDF:

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FIRMA________________________

RESPUESTA A LA SOLICITUD DE LA PQRSDF:

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RESPONSABLE_____________________

FIRMA__________________________

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