PRESUPUESTO ESTIMADO DE HOSPITALIZACIÓN - RESUMEN

Nombre de intervención OSTEOTOMIA TOTALES SOBRE MANDIBULAS + OSTEOTOMIA

TOTALES SOBRE MANDIBULAS + GENIOPLASTIA

Datos paciente y médico

Nombre: RICARDO ANDRES TOLEDO QUIROZ Médico tratante: Christian Drogett(SICEM)

Rut: 16.977.998-8 Fecha probable cirugía: 28/05/2023
Teléfono: +56949919510 Fecha presupuesto: 28/04/2023
Asegurador: PARTICULAR Vigente hasta: 28/05/2023
Plan: Particular Modalidad Convencional

Valores:

$5.544.599
[A] Total estimado clínica

$5.204.516
[B] Total honorarios médicos

[A] + [B] Total estimado $10.749.115

Nombre: ALEJANDRO CARRILLO RUIZ

Email ejecutivo: aacarrillor@achs.cl
Teléfono ejecutivo: -

Glosas: ** Este presupuesto es válido sólo para cirugías programadas y su vigencia es de 30 días desde la fecha de
su emisión
** Los valores indicados tanto en este presupuesto como en el ítem "Insumos adicionales" son referenciales y
pueden estar sujetos a cambios durante la cirugía, dependiendo de los requerimientos que cirujano tratante estime
convenientes. Estos posteriormente deben ser informados por su médico tratante.
** Para efectos de la valorización de la cuenta definitiva, siempre primarán los códigos correspondientes a las
intervenciones y/o procedimientos efectivamente practicados al paciente, independiente de los que se hayan
presupuestado o pre-informados por el médico tratante en la orden médica
** Se aplicará un cobro adicional si la salida del paciente (alta) es posterior a las 12:00 horas, siempre que se
produzca por causas imputables a él.
** En el caso de cotizar una habitación individual, esta queda sujeta a la disponibilidad del momento.
** Fecha probable de cirugía indicada en presupuesto, es solo tentativa y está sujeta a modificaciones según
acuerdo con su medico.
** HMQ se debe cancelar previo a su cirugía. En caso de ser Fonasa, la cuenta se verá posterior a cirugía.
** Tomo conocimiento:
** Nombre:
** Rut:
** Firma:
Los valores indicados tanto en este presupuesto como en la cotización de prótesis e implantes son referenciales y
pueden estar sujetos a cambios durante la cirugía, dependiendo de los requerimientos que cirujano tratante estime
convenientes.

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 PRESUPUESTO ESTIMADO DE HOSPITALIZACIÓN - DETALLE

Nombre: RICARDO ANDRES TOLEDO QUIROZ Médico tratante: Christian Drogett(SICEM)

Rut: 16.977.998-8 Rut médico: 10.445.878-5
Dirección: . Fecha probable cirugía: 28/05/2023
Teléfono: +56949919510 Fecha presupuesto: 28/04/2023
Segundo teléfono: +56 Vigente hasta: 28/05/2023
Comuna: MAIPÚ Origen: Presencial
E-mail: RICARDO.TOLEDO@USACH.CL Orden médica: No

Asegurador: PARTICULAR
Plan: Particular

[A] ESTIMADO CLÍNICA

[A.1] Derecho a pabellón

Código Prestación Hasta cantidad Valor unitario Valor total

[A.1.1] Christian Drogett(SICEM) , 10.445.878-5

1402053-07 OSTEOTOMIA TOTALES SOBRE 1 $799.020 $799.020

MANDIBULAS
1402053-07 OSTEOTOMIA TOTALES SOBRE 0.5 $799.020 $399.510
MANDIBULAS
1402051-06 GENIOPLASTIA 0.5 $593.427 $296.713

Subtotal $1.495.243

Total derecho de pabellón $1.495.243

[A.2] Días cama

202102-002 DIA CAMA (CDT) HABITACION 1 $224.291 $224.291

DOBLE CON BAÑO

Total días cama $224.291

[A.3] Exámenes asociados

Exámenes $50.000

Total exámenes asociados $50.000

[A.4] Medicamentos e insumos clínicos estimados

Materiales Clínicos Estimativos $650.000

Medicamentos Estimativos $500.000

Total medicamentos e insumos estimados $1.150.000

[A.5] Insumos

PLACAS Y TORNILLOS 1 $2.625.065 $2.625.065

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 Total insumos consignación $2.625.065

[A] Total estimado clínica $5.544.599

[B] HONORARIOS MÉDICOS

[B.1] Christian Drogett(SICEM) , 10.445.878-5

Prestación 1402051-06 1402053-07 1402053-07 Valor total

[B.1.1] 1er CIRUJANO $434.775 $1.585.650 $792.825 $2.813.250

[B.1.2] 2do CIRUJANO $108.694 $396.413 $198.207 $703.314
[B.1.3] 3er CIRUJANO $86.955 $317.130 $158.565 $562.650
[B.1.4] ANESTESISTA $130.433 $475.695 $237.848 $843.976
[B.1.5] ARSENALERA $43.478 $158.565 $79.283 $281.326

[B] Total honorarios médicos $5.204.516

[A] + [B] TOTAL ESTIMADO $10.749.115

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