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A. Datos personales.
1.1 Nombre: Carol Stefanny Ortiz Rodríguez
1.2 Cédula de ciudadanía: 1.007.447.832
1.3 Edad: 24 años

1.4 Fecha de nacimiento: 29-08-1998

1.5 Estado civil: Soltera
1.6 Escolaridad: Bachiller
1.7 Hijos: 0
2. Describa datos generales del proceso de evaluación, así:
B. Proceso de evaluación.
2.1 Entrevista de evaluación.
Fecha: 18-03-2023
Lugar: consultorio
2.2 Entrevistas con terceros.
2.2.1 Nombre: Diana María Toro (Cuñada)
Fecha:18-03-2023
Hora: 3: 50 pm
Lugar: Consultorio
2.2.2 Nombre: Eliana Martines (amiga).
Fecha:19-03-2023
Hora: 2:00 pm
Lugar: Consultorio
3. Aplicación de pruebas psicológicas (este punto es opcional).
Prueba MCMI – III Inventario Clínico Multiaxial de Millón.
Prueba MMPI -2 Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota

Fecha:18-03-2023
Hora: 11: 00 am
Lugar: consultorio
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4. Descripción del informe psicológico.

Paciente de 24 años de edad, relata el motivo de su consulta. “Hace tres años, exactamente
un ocho de diciembre del año 2019, mi madre falleció de forma violenta, para mí fue una
noticia muy difícil de creer, pues aparte de ser mi madre, era mi hermana, amiga,
compañera, ella era quien me apoyaba siempre en todo, la que siempre estaba pendiente de
mí; aunque ya no vivíamos juntas, porque yo había tomado la decisión de vivir con mi
pareja, ella siempre estaba para mí, en todo sentido, desde que ella no está, me siento sola,
todos los días lloro, me irrito muy fácilmente, quiero estar siempre sola, no me gusta salir,
si por alguna razón tengo un momento de felicidad, pienso ¿Por qué estoy feliz? ¿Por qué si
mi mamá ya no está?; También siento que desde que ella no está muchas personas se tratan
de aprovechar de mi estado de indefensa, en especial mi propia familia”. Dice que tomó la
decisión de buscar ayuda porque quiere superar todo lo vivido, que ya no quiere sentir que
su vida no tiene sentido.

4.1 Descripción global:

Paciente de tes blanca, cabello liso a la cintura, ojos pequeños y achinados, su estatura
promedio es de 1,62 cm y su peso es 64 kg; En el momento de la consulta se notó
nerviosismo, tanto en el tono de vos, ya que se entrecortaba la vos y se enredaba un poco al
hablar, frotaba mucho los dedos de las manos y se comía las uñas, también se tocaba mucho
el cabello.

4.2 Área familiar:

La paciente me indica que actualmente vive con su pareja, desde hace 5 años , y viven en el
municipio de pueblo rico Risaralda, que cuenta con la dicha de tener con vida a sus abuelos
maternos, y que ellos viven en la ciudad de Bogotá, junto con su hermana de 14 años y su
hermano de 21; indica que tiene dos tíos por parte mamá, pero que la relación con ellos no
es buena; que su papá vive en Florencia Caquetá, tiene mucha comunicación con él, que
para ella él lo es todo en su vida, que es la única persona que vive pendiente de ella y la
ayuda en lo que necesite, que tiene una relación muy bonita con su padre.
La paciente indica, que ella y su pareja son independiente, que el tiene un gimnasio y ella
una boutique de ropa, sus abuelos también son independientes, vendes tamales y
empanadas desde la casa y su padre es maestro de construcción.

A. Antecedentes familiares de desorden mental: No aplica

B. Antecedentes personales de desorden o desajuste mental: No aplica
4.3 Área educativa:
Inicia su vida escolar a la edad de 5 años, que su avance fue de total normalidad, que
incluso le gustaba mucho ir al colegio, que su desempeño siempre fue bueno, que nunca
hubo algo en lo que destacara, que las asignaturas que más se le dificultaban fueron, inglés
y matemáticas, indica que siempre tubo buena relación con sus compañeros, y que tenía un
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grupo de amigas grande, y que para ella fue la mejor etapa de su vida.

4.4 Área social:

La paciente indica que, actualmente es de muy pocos amigos, que le cuesta relacionarse con
las personas, y que su círculo social es muy cerrado, que está en constante comunicación
con sus amigas de la infancia, que casi no se ven por qué todas viven en diferentes
ciudades, y que están ocupadas con sus actividades de su vida diaria, que tiene una amiga
con la que sale de vez en cuando a tomas café y a hablar un poco, que cuando lo hace se
distrae un poco de todo la carga laboral y de su ocupación diaria.
La paciente indica que nunca ha consumido ningún tipo de sustancia.

4.5 Área afectiva:

La paciente indica que a lo largo de su vida ha tenido dos relaciones amorosas, la primera
fue a sus 16 años, la cual duro dos años, relata que fue una relación muy bonita, que no
tuvo ningún evento traumático, que dieron finalidad a la relación en mutuo acuerdo de
manera consiente y pasiva, por motivos de distancia.
Su segunda relación es en la que esta actualmente, lleva 5 años en ella, indica que ha sido
una relación con bajas y altas, que su compañero es una buena persona, trabajadora, que la
trata bien, y que ha sido su apoyo incondicional desde que su madre falleció.

4.6 Área sexual:

La paciente relata que su primera actividad sexual fue a los 16 años con su primer novio,
que no ocurrió ningún evento traumático, que se sintió muy segura a la hora de hacerlo, ya
que sabia muy bien con el tipo de persona con que estaba y se sentía muy bien y en
confianza.
Cuenta que tuvo por segunda ves actividad sexual, con su actual pareja, y que con el se
siente en confianza y total tranquilidad a la hora de experimentar con su pareja su
sexualidad.
Cuenta que no es una persona de mente abierta y que es de mucho pudor, que no es de estar
con cualquiera, que es muy selectiva en su área amorosa y sexual.

4.7 Área laboral:

La paciente indica que, a partir de los 18 años comenzó su vida laboral, su primer empleo
fue en una col center, en el cual duro seis meses, relata que al principio fue muy difícil, ya
que algunos clientes a los que llamaba eran groseros y eso le afecto emocionalmente, pero
al transcurrir el tiempo aprendió a manejar las situaciones y sus emociones.
Su segundo empleo fue de barista, cuenta que allí duro casi tres años, que fue un trabajo
donde aprendió mucho acerca del café y sus distintas preparaciones, que ese fue el trabajo
que mas le gusto, aunque también tuvo que aprender mucho a manejar sus emociones, ya
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que al establecimiento llegaban todo tipo de personas, unas que eran muy amables, y otras
que eran muy grotescas, pero que finalmente todo eso lo supo llevar con la mejor actitud,
cuenta que renuncio, por que se le presento la oportunidad de emprender su propio negocio,
que es en que esta actualmente, que no ha sido fácil, pero que ha ido escalando y mejorando
paso a paso .

4.8 Descripción de otros familiares y conocidos:

Diego(pareja): “Es una persona poco expresiva, deja que cualquier cosa le afecte y se
estresa muy fácil, pierde la compostura y mantiene de malgenio, es de muy buenos
sentimientos, muy amorosa, una mujer guerrera y echada pa delante a pesar de todos sus
problemas, responsable con su hogar y ama infinitamente sus hijos de cuatro patas, da la
vida por su familia y abuelos”
Diana(amiga): “Es una persona callada, poco expresiva, sencilla, humilde, hermosa,
valiente, respetuosa, dedicada a cada uno de los retos que se plantea, como su hogar, su
estudio y sacar adelante cada uno con esfuerzo y dedicación, ama sus hermosos animales, y
su familia son el pilar”.

5. Resultados de pruebas psicológicas

TEST VALIDO PUNTAJE VALIDO  
Ha sido bastante sincero en sus respuestas            
Patrones clínicos de Bruto BR
personalidad            
1 Esquizoide 12 70     V 0    
2A Evitativo 13 71     Z 81    
2B Depresivo 12 75     Y 57    
3 Dependiente 13 69     X 109    
4 Histriónico 10 30            
70
5 Narcisita 13 65     PP 68    
71
6A Antisocial 5 43     CC 72     75
6B Agresivo-sádico 6 45     SS 82   69 
7 Compulsivo 9 28           30  
8A Negativista (pasivo-agresivo) 10 62     R 71   65  
8B Autodestructiva 10 66     T 15   43  
Patología severa de Bruto BR
B
45
personalidad     60   28  
S Esquizotípica 12 68     D 68   62  
C Límite 9 63     N 40   66  
P Paranoide 7 62     H 65    
Síndromes clínicos Bruto BR     A 88   68 
A Trastornos de Ansiedad 11 88           63  
H Trastorno Somatoformo 7 65     P 62   62  
N Trastorno Bipolar 4 40     C 63    
D Trastorno Distímico 10 68     S 68     88
B Dependencia del alcohol 4 60           65  
T Dependencia de sustancias 1 15     Autd 66   40  
R Trastorno estrés 14 71     Negat 62   68 
60
15
71

82
72
 109
57
81
0 5
0 20 40 60 80 100 120
postraumático
PUNTAJE S PREVALEN-
Bruto BR
TES
Síndromes clínicos graves     Comp 28    
Desorden del
SS 13 82 Ag/Sa
pensamiento     45    
CC Depresión mayor 12 72     Anti 43    
PP Desorden delusional 3 68     Narc 65    
Escalas Modificadores Bruto BR     Hist 30    
X Sinceridad 109 109     Depend 69    
Y Deseabilidad Social 12 57     Dep 75    
Z Devaluación 21 81     Evit 71    
V Validez 0 0     Esq 70    
0 VALIDO                
1 CUESTIONABLE                
2 NO LEYO O COMPRENDIO BIEN            
                   
                Indicador elevado >=85
                Indicador moderado 75-84
                Indicador sugestivo 60-74
                Indicador bajo 35-59
                Indicador nulo 0-34

6. Hallazgos pertinentes:
La paciente muestra en su escala de modificadores, un indicador elevado de sinceridad, lo
que quiere decir que, presentó su evaluación de manera franca y honesta, es un resultado
que contrasta de forma efectiva, con la información que se obtuvo de su historia clínica,
donde se evidencia, total tranquilidad y certeza a la hora de hacer su descripción
psicológica y al responder el Inventario Clínico Multiaxial De Millon-lll.
A demás, la paciente muestra un trastorno de ansiedad, con un indicador elevado de 88. La
paciente experimenta preocupaciones y miedos intensos, sobre situaciones de su vida diaria
y del pasado, vive episodios repetitivos, de sentimientos repentinos de intensa ansiedad y
miedo, que pueden provocar en cuestión de minutos (ataques de pánico). Estos sentimientos
de ansiedad, pueden interferir con sus actividades diarias, ya que son difícil de controlar,
puede que este tratando de evitar, situaciones o lugares, que provoquen sentimientos de
ansiedad. Este tipo de trastorno, es de tipo emocional, presenta difusión del desarrollo de
las emociones mentales. Los problemas mentales, están asociados según el transcurso de
vida, en este caso daño por una posible perdida de un ser querido.
Se pudo haber dado por, estrés ambiental, experiencias traumáticas (maltrato, muerte ),
experiencias de aprendizaje, asociándose en algún momento de la vida a estímulos
favorables o desfavorables, lo que supone la adopción de una connotación que se va a
mantener posteriormente.
De acuerdo con el Manual DSM-5, la paciente tiene un trastorno de ansiedad por
separación 309.21 (F93.0). (ansiedad por separación) (129). Miedo o ansiedad
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excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su

separación de aquellas personas por las que siente apego, lo que quiere decir que, presenta
indisposición recurrente cuando vive una separación de aquellas personas con las que siente
apego (p. ej. la separación de sus padres). La paciente puede vivir en Preocupación
excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan
sufrir un posible daño (p. ej. El fallecimiento de su madre). La paciente puede presentar
Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares (p. ej. Siente que desde que su mamá falleció, esta sola en el
mundo).

7. Plan de intervención y sugerencias:

Se recomienda a la paciente Terapia cognitivo Conductual (TCC), esta terapia tiene como
objetivo ayudar a identificar sus pensamientos y comportamientos, que empeoran su
ansiedad por separación, esta terapia le ayudara a:
 Identificar situaciones problemáticas o trastornos de su vida.
 Prestar atención a tus pensamientos, emociones y opiniones, en relación con estos
problemas.
 Identificar pensamientos negativos.
 Reformar pensamientos negativos.

Carol Stefanny Ortiz Rodríguez

Firma
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Anexos: