FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Título COLGAJO FACIAL

Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Yhandira flores rojas 49535
Autor/es

Fecha 07/12/2021

Carrera Medicina
Asignatura CIRUGIA III cabeza y cuello
Grupo C
Docente Orlando Carrasco Álvarez
Periodo Académico 7mo semestre
Subsede Santa cruz
Copyright © (2021) por (Yhandira rojas). Todos los derechos reservados.
 Resumen: Las lesiones faciales malignas complejas o muy extensas, tratadas
mediante resección quirúrgica, a menudo constituyen un reto para el cirujano plástico,
debido a la gran exposición social del sitio, así como la escasa oferta de tejido para la
reconstrucción del defecto cutáneo residual. En estos casos es imperativa la obtención
de márgenes libres de malignidad; en segundo lugar, intentar recuperar la funcionalidad
del área quirúrgica, por último, buscar resultados estéticos favorables. Cuando sea
posible, la ausencia de cobertura cutánea debe ser restaurada con tejido de similar
grosor, color y textura, para lo cual el cirujano debe evaluar cuidadosamente el tamaño
del defecto, la localización, las capas de tejido involucradas, la relación con estructuras
aledañas y la cantidad de tejido donador disponible, con el fin de conseguir el mejor
resultado final. Para deformidades de gran extensión que involucran múltiples capas de
tejido, el concepto del triángulo reconstructivo de Mathes y Nahai, puede brindar
mejores resultados, dándole opción al cirujano de escoger entre transposición de
colgajos loco regionales, colgajos libres o expansión tisular. Los colgajos libres pueden
satisfacer mejor las necesidades de forma y función facial, y permiten una considerable
oferta de tejido con adecuada vascularidad, similitud de color, textura y grosor. A
continuación, se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 21 años con el
diagnóstico de carcinoma baso celular de mejilla derecha recidivante, quien fue
sometido a resección completa y reconstrucción del defecto mediante transferencia libre
de un colgajo lateral del brazo derecho, con excelentes resultados anatómicos y
funcionales.
Palabras claves: Brazo, colgajos tisulares libres, microcirugía, colgajos quirúrgicos,
neoplasias cutáneas, carcinoma baso celular, cara, traumatismos faciales.

Abstract: Complex or very extensive malignant facial lesions that are treated by
surgical resection are often challenging for the plastic surgeon because of the large
social exposure of the site as well as for the limited supply of tissue for reconstruction
of the residual skin defect. In these cases it is imperative to first obtain free margins
from malignancy, secondly try to recover the functionality of the surgical area and
finally seek for favorable aesthetic results. Whenever possible, the facial defect should
be restored with tissue of similar thickness, color and texture, for which the surgeon
should carefully evaluate the size of the defect, location, tissue layers involved, the
relationship with surrounding structures and the available donor tissue, in order to
obtain the best final result. For large deformities involving multiple layers of tissue, the
Mathes and Nahai concept of the reconstructive triangle can provide better outcomes,
giving the surgeon a choice among transposition of locoregional flaps, free flaps, or
tissue expansion. Free flaps can better satisfy the need of facial contour and function,
they allow a considerable supply of tissue with adequate vascularity, similarity of color,
texture and thickness. The authors present a clinical case of a 21-year-old male patient
with the diagnosis of recurrent basal cell carcinoma of the right cheek who underwent.

Keywords: Arm, free tissue flaps, microsurgery, surgical flaps, skin neoplasms,
carcinoma basal cell, face, facial injuries.
 El cáncer de piel se clasifica en dos grandes grupos: melanoma maligno y cáncer de
piel no melanoma, que se divide a su vez en carcinoma baso celular y carcinoma
epidermoide. El carcinoma baso celular (CBC) es un tumor maligno localmente
destructivo y asociado con la exposición a radiación ultravioleta y a predisposición
genética. Tiende a ocurrir con mayor frecuencia en zonas anatómicas crónicamente
expuestas al sol, por lo cual cerca del 74% aparece en cabeza y cuello. Aunque suele ser
de crecimiento lento y casi nunca metastatiza o lleva a la muerte, produce destrucción
local considerable si no se trata o si se reseca en forma parcial.
Cuando la resección de un CBC crea un defecto muy extenso, la reconstrucción
puede realizarse con colgajos libres, ya que la microcirugía “plantea una ilimitada oferta
de métodos reconstructivos, reemplaza los tejidos resecados con componentes similares
y permite una selección óptima del sitio donador con mínima morbilidad, lo cual puede
significar para el paciente una más pronta recuperación y restauración de funciones
previamente perdidas. La cobertura rápida y adecuada con tejido bien vascular izado
disminuye el riesgo de infección y permite un manejo postoperatorio temprano del sitio
receptor.

Figura 1

Recidiva de CBC a nivel de mejilla derecha. B. Defecto residual por la resección

extensa tumoral

paciente masculino de 21 años de edad sin antecedentes personales patológicos de

importancia, a quien se le diagnosticó un carcinoma baso celular en la mejilla derecha
en 2006, por lo cual fue sometido a varias resecciones quirúrgicas, debido a sendas
recidivas tumorales entre 2006 y 2012. Por esta razón, ante una nueva recidiva en 2012
se decidió realizarle una resección extensa de la lesión maligna, quedando a su vez un
defecto de cobertura cutánea importante de esa zona, con el fin de lograr finalmente la
extirpación completa de la lesión. La cobertura inmediata se consiguió mediante un
colgajo libre lateral del brazo3 derecho, de 10 cm x 12 cm (figuras 2a y b). El colgajo
fue llevado a la región de la mejilla derecha, donde se realizó una anastomosis de la
arteria colateral radial posterior a la arteria facial derecha, junto con una anastomosis de
una vena comitante a la vena facial derecha, observándose permeabilidad arterial y
venosa al final del procedimiento Se cubrió la zona donadora con un injerto de espesor
parcial.
 Figura 2

Marcaje del colgajo lateral de brazo derecho. B. Colgajo lateral del brazo libre
con su pedículo: la arteria colateral posterior y sus venas comitante.

Figura 3

Colgajo libre cubriendo el defecto de mejilla derecha, ya realizadas las

anastomosis arterial y venosa.

CONCLUSION:
El carcinoma baso celular (CBC) es el cáncer de piel no melanoma con mayor
incidencia en muchos países, y aunque presenta una muy baja mortalidad, implica una
carga económica considerable para los servicios de salud y una gran morbilidad en áreas
muy expuestas (como cabeza, cuello y cara). Se cree que el aumento mundial en la
incidencia depende directamente de la exposición a la luz solar y de un mejor sistema de
registro de la enfermedad.4 Según los datos más recientes del Registro Nacional de
Tumores del Ministerio de Salud,5 las tasas de incidencia de cáncer de piel (melanoma
y no melanoma) en Costa Rica para 2014, tanto para hombres como para mujeres, han
ido en aumento, alcanzando tasas de 58,04 por 100 000 varones y 55,61 por 100 000
mujeres, convirtiéndose así en el primer lugar de incidencia para varones y el segundo
lugar para mujeres, después del cáncer de mama.
La resección quirúrgica de CBC pequeños, usualmente produce un defecto
secundario que puede reconstruirse siguiendo el concepto de la escalera reconstructiva,
donde se brindan soluciones de menor a mayor complejidad de acuerdo con las
características del defecto: cierre directo, cobertura con injertos de piel, uso de colgajos
locales, uso de colgajos regionales, uso de colgajos a distancia. Aunque este concepto
aún está vigente, en algunos casos donde los tumores son muy extensos e involucran
distintas capas de tejido afectando múltiples estructuras aledañas, la escalera
reconstructiva se vuelve insuficiente para brindar resultados óptimos en términos de
forma y función. Por esto, surge el concepto del triángulo reconstructivo de Mathes y
Nahai, planteado con el fin de ofrecer al cirujano tres tipos de opciones de alta
complejidad de acuerdo con las necesidades reconstructivas, tomando en cuenta las
posibilidades más sofisticadas disponibles en la actualidad: transposición de colgajos,
colgajos libres microquirúrgicos y expansión tisular. Este enfoque brinda una solución
reconstructiva integral con resultados más agradables, que preservan la forma y función
de una manera más refinada.

El colgajo lateral del brazo es un colgajo fasciocutáneo que puede utilizarse de

manera libre o pediculada.  dieron a conocer este colgajo y sus ventajas. Presenta una
anatomía vascular confiable, permite gran variabilidad en su diseño y la zona donadora
suele generar poca morbilidad. Puede ser utilizado en reconstrucción de extremidades
superiores, inferiores, así como también en cabeza y cuello. A nivel facial brinda una
amplia disponibilidad cutánea y flexibilidad del tejido. La piel es de fino espesor y su
disección resulta relativamente sencilla, lo cual contribuye a disminuir el tiempo
quirúrgico. Algunas complicaciones descritas con la utilización de este colgajo son:
dolor en la zona donadora, disminución temporal en la movilidad del brazo e
hiperestesia de la piel del antebrazo proximal lateral, causada por daño del nervio
cutáneo posterior del antebrazo, durante la elevación del colgajo.

REFERENCIAS

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Cancer. 2011. doi:10.1155/2011/380371. Recuperado el 01 Marzo de 2017. En:
En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3135095/pdf/JSC2011-380371.pdf
2. Wei F-C y Suominen S. Principles and Techniques of Microvascular Surgery. In:
Mathes, Stephen J, ed. Plastic Surgery. 2da Edición. Philadelphia: Saunders Elsevier,
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 6. Mathes SJ y Nahai F. The Reconstructive Triangle, a Paradigm for Surgical
Decision Making. En: Mathes SJ yNahai F , eds. Reconstructive Surgery: Principles,
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arm flap: anatomy and clinical applications. Ann Plast Surg. 1984; 12: 489-500.
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Título PROPTOSIS TIROIDEA

Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Yhandira flores rojas 49535
Autor/es

Fecha 07/12/2021

Carrera Medicina
Asignatura Cirugía III cabeza y cuello
Grupo C
Docente Orlando Carrasco Álvarez
Periodo Académico 7mo semestre
Subsede Santa cruz
Copyright © (2021) por (Yhandira rojas). Todos los derechos reservados.
 RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso clínico de un varón de 82 años que acude para
manejo de oftalmopatía distiroidea bilateral moderada-severa, refractaria a tratamiento,
detectándose proceso neoplásico pulmonar tras estudio sistémico.
La realización de radioterapia fraccionada orbitaria ha sido la opción elegida en este
caso dadas sus características, con buena respuesta.
Discusión: El exoftalmos como primera manifestación de un síndrome
paraneoplásico presenta escasas publicaciones en la literatura.
La refractariedad terapéutica de un exoftalmos progresivo debe hacernos sospechar
la existencia de patología oncológica subyacente responsable del enmascaramiento.
Palabras clave: mascarada, exoftalmos, orbitopatía, paraneoplásico.

SUMMARY
Case report: We present the case report of a 82-year-old man with bilateral
refractory disthyroid orbitopathy; a lung neoplastic process is detected after a systemic
study.
An orbital fractionated radiotherapy procedure is used in this case, it obtains a good
response.
Discussion: An exophthalmos as first manifestation of a paraneoplastic syndrome
shows few publications in literature.
The therapeutic refractoriness of a progressive exophthalmos leads to the suspicion
of the existence of underlying a cancer pathology masquerading it.
Key words: Masquerade, exophthalmos, orbitopathy, paraneoplastic.

CASO CLÍNICO
Presentación del caso
Paciente varón de 82 años de edad que acude de urgencia por ojo rojo izquierdo
doloroso de 3 días de evolución, refiriendo clínica sistémica anodina con astenia,
anorexia y exoftalmos bilateral progresivo mayor en ojo izquierdo desde hace meses
(fig. 1).
Antecedentes personales de dislipemia, migraña, enfermedad de Graves con
anticuerpos antirreceptores de TSH (TSI) positivos, bocio multinodular tratado con I131
con hipotiroidismo secundario, ictus cerebral antiguo, demencia senil leve, resección
transuretral por hiperplasia benigna de próstata, EPOC severo. Fumador de 100
paquetes/año. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes oftalmológicos de cirugía bilateral de cataratas. Diplopía reciente
secundaria a orbitopatía distiroidea que ha requerido prismación optométrica en centro
externo.
En la exploración se evidencia una agudeza visual con su mejor corrección de 0,7 ojo
derecho y 0,2 ojo izquierdo. Motilidad ocular extrínseca con limitación a la supra
versión mayor en ojo izquierdo, con exotropía de dicho ojo asociado a componente
vertical. Se aprecia lagoftalmos izquierdo y proptosis bilateral mayor en ojo izquierdo
(24 mm y 27 mm respectivamente a 120 mm de base intercantal). En la biomicroscopía
destaca en dicho ojo ulceración corneal fluopositiva, hiperemia conjuntival y quemosis
(fig. 2). Las tensiones intraoculares se hayan dentro de parámetros de normalidad. El
fondo de ojo muestra alteración leve del EPR de forma bilateral, sin alteración papilar
objetivable.
 Figura1: aspecto inicial, exoftalmos bilateral y estrabismo. B: Biomicroscopía
segmento anterior. Úlcera corneal persistente, hiperemia y quemosis conjuntival de ojo
izquierdo refractarios a tratamiento con tópico y sistémico con mega dosis corticoidea.

Figura 2 A: RMN órbitas. Proptosis con afectación musculatura extrínseca. B:

Lesión neoplásica en lóbulo pulmonar inferior derecho.

El paciente es tratado de su ulceración corneal mediante oclusión y tratamiento

tópico intensivo humectante y antibioterápico, con aplicación asociada de suero
autólogo. Se inicia protocolo de estudio que incluyen pruebas de laboratorio con estudio
hormonal e inmunológico, que resultan confirmatorias de distiroidismo autoinmune, y
prueba de imagen (tomografía orbitaria) que descarta proceso expansivo. La RMN
evidencia engrosamiento y captación de contraste de musculatura ocular extrínseca más
intensa en rectos superiores (fig. 3A).
 Figura 3 Planificación radioterapia fraccionada orbitaria (30 Gy. /10 sesiones).

Dado su índice clínico de actividad y complicaciones secundarias se decide

tratamiento intravenoso con metilprednisolona a razón de 500 mg/día durante 3 días
(mega dosis), con protección gástrica asociada, observando leve mejoría inicial. A las 2
semanas sufre empeoramiento de la sintomatología ocular en ojo izquierdo. Una semana
más tarde se instaura nueva mega dosis corticoidea y se solicita estudio pre quirúrgico.
Dada la refractariedad del tratamiento corticoidea y la imposibilidad de tratamiento
quirúrgico por alto grado de actividad inflamatoria, se propone de forma empírica el uso
compasivo de terapia biológica mediante tocilizumab (inhibidor de la IL-6R). En
colaboración con el Servicio de Reumatología se realiza protocolo de estudio para
capacitar la instauración terapéutica referida.
En la valoración de las pruebas de imagen de dicho protocolo se descubre masa
pulmonar en lóbulo inferior izquierdo (fig. 3B) sugestiva de proceso neo formativo,
confirmado por tomografía (TAC) con evidencia de lesión para traqueal compatible con
tiroides heterotópico.
En combinación con el Servicio de Neumología y Oncología se realiza citología por
aspirado broncoscopio, no concluyente. Como hallazgo casual se aprecia lesión
blanquecina a nivel de las cuerdas vocales. Dado el estado basal del paciente se decide
estudio gamma gráfico para determinar la capacidad pulmonar residual tras la necesaria
neumonectomía estimando función insuficiente y contraindicando por tanto la opción
quirúrgica.
Tras evaluar la situación clínica del paciente (edad, patología de base,
contraindicación quirúrgica, supervivencia estimada…) el comité oncológico cataloga el
caso como paliativo.
Dada la refractariedad de la cortico terapia sistémica empleada, la contraindicación
quirúrgica, así como su progresión inflamatoria en el contexto de un síndrome
paraneoplásico, planteamos inyección de triamcinolona peri bulbar (1 ml) que, aunque
provoca leve mejoría a los 7 días, no evita la lenta progresión sintomática, por lo que se
plantea la aplicación de radioterapia fraccionada (fig. 4) orbitaria bilateral (30 Gy/ 10
sesiones) obteniéndose reducción de actividad inflamatoria objetivada en la disminución
de proptosis y quemosis, con mejoría sintomática estabilización del cuadro y
seguimiento periódico por la úlcera corneal persistente secundaria.

Figura 4: Aspecto pos radioterápico. Disminución proptosis y componente

inflamatorio.

CONCLUSION

La orbitopatía tiroidea (OT) es un desorden inflamatorio autoinmune que afecta a la

grasa y al tejido conectivo orbitario y peri orbitario así como a los músculos extra
oculares. La OT también se conoce con el nombre de orbitopatía de Graves debido a su
asociación a esta enfermedad (1). Aunque lo más frecuente sea que la OT se presente en
pacientes hipertiroideos en el contexto del distiroidismo autoinmune, puede aparecer en
pacientes e tiroideos, hipotiroideos e incluso en la tiroiditis de Hashimoto (2).
La enfermedad de Graves tiene una incidencia es de 13.9/100.000 habitantes año,
con predilección por el sexo femenino (1).
Entre un 25% y un 50% de pacientes con la enfermedad de Graves desarrollan OT1,
aunque se cree que el porcentaje asciende cuando se habla de OT leves llegando hasta el
80% (3).
Lo más frecuente es que la enfermedad tiroidea preceda a la manifestación ocular,
aunque hasta en un 20% de casos puede ser la orbitopatía tiroidea el primer síntoma de
la enfermedad (1).
El descontrol de la función tiroidea, el tabaco (4,7), el tratamiento previo con I131 y
el estrés son factores desencadenantes y agravantes de la orbitopatía (4,5).
En cuanto a la fisiopatología de la OT, se cree que los auto anticuerpos (TSI)
presentes en el distiroidismo autoinmune interactúan no solo con el receptor de TSH en
las células foliculares del tiroides sino también en fibroblastos denominados
preadipocíticos a nivel orbitario. De la activación de los linfocitos T que surge para
amplificar la respuesta de los linfocitos B depende el desarrollo y la intensidad del
cuadro inflamatorio a nivel individual.
 El reclutamiento a nivel tiroideo y orbitario de linfocitos T activados inducen la
síntesis de citosinas pro inflamatorias (como interleucina 6 –IL6–) las cuales favorecen
la síntesis de sustancias de la matriz extracelular por los fibroblastos activados, entre
ellas el glucosaminoglicano, capaz de generar edema. Ello explica la inflamación
conjunta de la glándula tiroidea y del tejido peri orbitario y muscular presentes en
exoftalmía en la enfermedad de Graves (6).
Existe una amplia variedad de manifestaciones clínicas en la OT que comprenden
exoftalmía, retracción y edema palpebral, xerosis ex posicional, quemosis,
queratoconjuntivitis, miopatía extra ocular restrictiva con diplopía, hipertensión ocular e
incluso neuropatía óptica Algunos de estos síntomas pueden causar no sólo la pérdida
de la visión, sino también un empeoramiento de la calidad de vida, e incluso
condicionar alteraciones estéticas que pueden desembocar en cambios psicológicos a los
pacientes.
Hay varias clasificaciones que basados en la sintomatología agrupan la enfermedad
en activa o inactiva (ATA, NOSPECT, CAS) (1). Sin embargo, la clasificación europea
EUGOGO (7) permite una clasificación pronostica dividiendo la OT en leve, moderada
o grave.  Las formas graves corresponden a aquellas que amenazan seriamente la visión
como son la neuropatía óptica y el deterioro corneal, siendo fundamental su diagnóstico
ya que requieren tratamientos más agresivos.
El tratamiento de la orbitopatía tiroidea activa consiste en la atenuación del proceso
inflamatorio sistémico, siendo la terapia corticoidea intensiva (mega dosis) la más
aceptada en cuanto a eficacia. El tratamiento inmunosupresor y la radioterapia no han
demostrado la eficacia esperada encontrándose actualmente en desuso (1).
Otros fármacos en fase de estudio son la somatostatina, colchicina o las terapias
biológicas como el tolicizumab usado como tratamiento de uso compasivo en casos
refractarios (1).
El tratamiento de la OT no activa es de tipo quirúrgico-rehabilitador, que incluye la
descompresión orbitaria, la cirugía del músculo ocular y la cirugía palpebral (1).
El síndrome paraneoplásico se define como el conjunto de signos y síntomas que no
pueden ser explicados por el efecto local ni por acción metastásica del proceso tumoral
que afecta a estos pacientes. La presentación a nivel orbitario es de escasa frecuencia
(9).
La proptosis enmascarando orbitopatía tiroidea en el contexto de un síndrome
paraneoplásico ha sido relacionada con la presencia de tumoraciones pulmonares en
muy escasas publicaciones en la literatura (10,11).
El caso clínico objeto de este artículo presenta la particularidad del agravamiento
acelerado de una orbitopatía preexistente que había requerido prismación por miopatía,
y la detección de una tumoración pulmonar. La mala respuesta al tratamiento instaurado
y la estabilidad del distiroidismo autoinmune del paciente nos lleva a la sospecha de
síndrome de mascarada en el contexto de enfermedad neoplásica.
Como conclusión, ante una proptosis inflamatoria progresiva con distiroidismo
autoinmune asociado y sintomatología anodina (síndrome constitucional) que presente
refractariedad al tratamiento convencional (mega dosis corticoidea) debemos sospechar
enfermedad neoplásica subyacente.

REFERENCIAS

1. Pérez Moreiras JV et al. Orbitopatía tiroidea (fisiopatología, diagnóstico y

tratamiento). Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 407-431.2.
2. Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and Prevention of Graves’
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November; 19(6): 499-506.
5. Risk Factors for Development or Deterioration of Graves’
Ophthalmopathy. Thyroid. Volume: 20 Issue 7: July 6, 2010.
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