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SEDES: RED DE SALUD MUNICIPIO

ESTABLECIMIENTO: AÑO: SUBSECTOR:

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Nº

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ÁMBITO: Urbano: Primer Nivel: Puesto de Salud:

Rural: C.S. Ambulatorio:

NIVEL: C.S. con Internación:

C.S . Integral:

Segundo Nivel:

Departamento: SEDES:

Provincia: Red de Salud:

Municipio: Subsector:

Dirección: E-Mail:

Latitud Teléfono

Longitud

REALIZADO POR:

Nombres y Apellidos

CARGO FIRMA

REVISADO POR:

Nombres y Apellidos

CARGO FIRMA

FECHA DE ELABORACIÓN:
Día Mes Año
ESTABL. DE SALUD SELLOS COORDINADOR DE RED

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