Inestabilidad atlantoaxial en animales

de compañía
Sanhueza, Diego; Lobos, Kevin; Delgadillo, Yolanda.

Resumen

La inestabilidad atlantoaxial es una condición ortopedia común en los caninos pertenecientes

a razas toy, esta condición puede perpetua la articulación atlantoaxoide, perdiéndose la relación
que existe entre el C1 con C2, siendo este último el que se desplaza dorsalmente, lo que
conlleva a una lesión medular. La patología puede ser de origen congénita o traumática, algunas
razas tienen predisposición. El diagnóstico se puede realizar por medio de estudios de imagen
(radiografías, resonancia magnética y tomografía computarizada) además de la historia clínica.
La resolución es quirúrgica, existiendo dos principales abordajes: dorsal y ventral. El
pronóstico dependerá de la severidad de la lesión y el abordaje elegido.

Patología de segmento cervical - Inestabilidad atlanto axial - Razas Toy - Tomografía Computarizada

Introducción

La IAA es una patología que afecta al segmento cervical, en específico a las vértebras C1
(Atlas) y C2 (Axis). Esta enfermedad se caracteriza por aumento en la laxitud o movilidad entre
el cuerpo de C1 y el proceso odontoides o dens de C2 comprometiendo la integridad del canal
medular generando principalmente signología de motoneurona superior en nuestros pacientes.
Este aumento en la distancia entre las vértebras mencionadas puede ser gatillado por: anomalías
congénitas o trauma.
Dentro de los individuos que pueden verse afectados tenemos a perros jóvenes de raza pequeña
(Yorkshire Terriers, Pomeranians, Poodles toy , Caniche, Chihuahuas y Pequinés) pero
también, en menor medida, perros de raza grande y gatos.

Anatomía de la articulación atlanto-axial

Tanto la articulación atlanto-occipital (AO) como la atlanto-axial (AA), poseen una única
cápsula articular, permitiendo los movimientos dorsoventrales(AO) y laterales y rotacionales
(AA) de la cabeza.
El atlas se caracteriza por la ausencia del proceso espinoso en el arco dorsal, un cuerpo vertebral
disminuido o arco ventral y procesos transversos modificados que dan forma a las alas del atlas,
el axis en cambio posee un proceso espinoso alargado, procesos transversos aguzados y un
proceso odontoideo o dens en su arco ventral craneal, que se asienta en la superficie caudo-
dorsal del arco ventral del atlas (fosa del atlas). La estabilidad atlanto-axial es dada
principalmente por una serie de ligamentos profundos y periféricos. Por un lado los ligamentos
profundos conectando desde el piso del canal vertebral, el axis con el atlas y el agujero magno,
como la membrana tectorial, ligamento transverso (b), ligamentos alares (c) y apical del dens
(d), Siendo el lig alar el que ofrece mayor estabilidad a la articulación (Reber et al, 2013) y por
otro lado, los ligamentos periféricos entre las cuales se encuentra el ligamento atlantoaxial
dorsal (a) y ventral, membrana atlanto-axial dorsal (Planchamp et al, 2020), adicionalmente se
han mencionado la influencia de los ligamentos colaterales internos caudales del atlas,
impidiendo la rotación extrema de la articulación (Cerdá-González, 2013).

Imagen 1: Ligamentos atlantoaxiales. Recuperado de Fossum T. W (2019) Estructuras ligamentosas asociadas a la articulación
atlantoaxial. Ilustración

Patogenia

Las causas que pueden generar inestabilidad atlantoaxial pueden ser congénitas y/o
traumáticas. Entre las congénitas podemos encontrar anomalías óseas como: hipoplasia o
aplasia o hipoplasia del dens en C2 más común en razas Toy, osificación incompleta del arco
C1 relacionado a razas de tamaño grande, y anomalías ligamentosas, relacionadas con la falla
o ausencia de ligamentos (Slanina, 2016).
La patogenia de la no está del todo dilucidada y es muy probable que el dens del axis esté
presente al nacimiento y con el desarrollo sufre una degeneración progresiva que se relaciona
con una isquemia vascular. Este proceso conduce a la reabsorción de por lo menos una parte
de la misma y durante el post-nacimiento resultan en la displasia del dens y con la posterior
subluxación de la articulación atlantoaxoidea (Zani, C. et al, 2015).
En el caso de inestabilidad atlantoaxial por trauma, surgen cuando se aplican fuerzas externas
en la articulación que generen una sobre flexión en dirección ventral, estas pueden generar un
estiramiento o desgarro de los ligamentos y/o fractura de estructuras óseas como el dens del
C2 o proceso espinoso del C2 (Zani et al, 2015).

Signos

Los signos clínicos de la inestabilidad atlantoaxial, tienen una evolución variada, pudiendo
tener un inicio agudo o crónico, y una evolución intermitente o progresiva; como también no
estar relacionada con signos clínicos por lo cual la severidad de la misma dependerá del grado
de lesión por conmoción y compresión de la médula espinal. Los signos que se presentarán
principalmente son de motoneurona superior (MNS), como dolor cervical con ataxia leve,
diversos grados de disfunción neurogénica que puede ir desde paresia y tetraplejia, y en casos
más severos, la muerte del individuo por parálisis respiratoria (Slanina, 2016; Zani et al, 2015).
Además al existir una subluxación o luxación, el desplazamiento dorsal C2 podría
desencadenar edema e inflamación en la médula espinal, que puede extenderse cranealmente
hasta el tronco encefálico (Westworth et al, 2010).
Diagnóstico

El diagnóstico de la subluxación atlantoaxial se basa en los antecedentes, signos clínicos y el

uso imágenes de diagnóstico como estudios radiográficos, y métodos avanzados como la
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), pudiendo proporcionar
información adicional como la visualización de las estructuras óseas y tejidos blandos
respectivamente, mejorando la planificación y resolución quirúrgica (White, 2019).

Los hallazgos radiográficos incluyen el desplazamiento dorsal de C2 hacia el canal vertebral,

aumento de la distancia entre el arco de C1 y el proceso espinoso de C2, hipoplasia, aplasia o
angulación dorsal del dens del C2, así como fracturas (Slanina, 2016; Planchamp et al, 2022,
Sonya et al, 2019), la vista latero-lateral (LL) puede ser suficiente y accesible para realizar un
diagnóstico, complementada con las vistas ventrodorsal (VD) y oblicua, pudiendo entregar una
mejor visualización del proceso odontoides de C2.
El estudio mediante resonancia magnética, permite evaluar la condición de los tejidos blandos
ya sea de la médula espinal o ligamentos, pudiendo demostrar compresión del cordón medular
cervical en la articulación atlantoaxial o engrosamiento y alargamiento de los ligamentos
profundos (Planchamp et al, 2020; Planchamp et al 2022).
Mientras que la tomografía computarizada, permite evaluar las estructuras óseas, evitando la
superposición ósea, especialmente para aplasia o hipoplasia del dens de C2 u osificación
incompleta del arco dorsal del C1 (Stalin et al., 2014).

White et al, (2019) propone para el diagnóstico de inestabilidad atlanto-axial mediante

radiografía lateral del segmento cervical en razas Toy, una flexión de 51°, la cual presentó una
sensibilidad diagnóstica del 90% y especificidad del 90%, por otro lado, en un estudio realizado
por Cummings et al (2018) indica que la evaluación de superposición de C1-C2 en radiografía
sin flexión posee una sensibilidad de 100% y especificidad del 94.5%. En cuanto al diagnóstico
de inestabilidad atlantoaxial mediante RM y TC, un estudio de Planchamp et al (2022) concluye
que el uso de la relación atlanto-dens ventral y dorsal llamado índice de compresión vertical
(VCI), ya sea en posición extendida o flexionada con valores de corte de ≥0.16 y ≥0.20
respectivamente, tiene una sensibilidad de 100% en ambos casos y una especificidad del
94,54% y 96,67% respectivamente, considerándose como un buen indicador de diagnóstico.
Además, se ha estudiado el uso de técnica ecográfica en la evaluación de longitud y grosor del
ligamento atlantoaxial dorsal en cadáveres para diagnóstico como método no invasivo (Vicente
et al, 2017).

Imagen 2: Índice de
compresión vertical (VCI), TC, Recuperado de: Planchamp, 2022.
Cabe mencionar que una de las complicaciones de los métodos de diagnóstico por imagen en
flexión forzada del cuello, es el agravamiento de la condición del paciente, pudiendo empeorar
el pronóstico y/o resolución.

Se debe considerar, dentro de los diagnósticos diferenciales de la inestabilización atlanto-axial

podemos tener: meningomielitis, fractura vertebral, discoespondilitis, divertículo aracnoideo
espinal, enfermedad del disco intervertebral y neoplasia (Slanina, 2016).

Tratamiento

Para la resolución existen diversos métodos se pueden agrupar en tratamientos conservadores

o quirúrgicos. El tratamiento conservador es utilizado en pacientes que presentan un
desplazamiento anatómico mínimo o con insuficiente maduración ósea; hiperestesia cervical
o déficits neurológicos mínimos y/o sea un individuo de alto riesgo anestésico. Este tipo de
tratamiento consiste en una inmovilización externa del segmento cervical utilizando un collarín
que mantenga el cuello y la cabeza en extensión y la administración de corticoesteroides a corto
plazo, puede aliviar los síntomas durante todo el período de confinamiento, de 6 a 8 semanas,
para garantizar la formación máxima de tejido cicatricial. (Stalin et al., 2014; Slanina, 2016).
Sin embargo, este tratamiento no permite una fusión permanente de la articulación, por lo que
existe la probabilidad de reincidencia. Las complicaciones del uso de un aparato ortopédico
cervical durante un periodo prolongado, incluyen dermatitis, otitis externa y úlceras de
decúbito.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reducción de la subluxación o luxación, para de
esta manera resolver las fuerzas de compresión que están actuando sobre la articulación
atlantoaxial y devolver la estabilidad. Dentro de la resolución quirúrgica existen dos abordajes:
dorsal y ventral. La diferencia entre estas dos técnicas radica en el abordaje en el que le darán
estabilidad a la articulación mediante el uso de implantes estabilizadores, un ejemplo el
retractor de kishigami. Siendo para el abordaje dorsal la reducción de la subluxación y la
fijación de la lámina dorsal de C1 a la apófisis espinosa de C2. lo cual se logra con una sutura
sintética o alambre ortopédico. Indistintamente del material usado, este pasará por debajo de la
lámina dorsal de C1, sobre la médula espinal y luego se anuda a través de dos agujeros
perforados en la apófisis espinosa de C2. Las complicaciones que puede presentar son: ruptura
de la sutura o fractura de hueso (proceso espinoso), la reducción podría ser insuficiente y la
estabilización, inadecuada, especialmente si se emplea una hemilaminectomía.

Imagen 3:Técnica dorsal, recuperado de Fossum T. W (2019) . Figura 38-54

El abordaje ventral permite una reducción anatómica precisa, para lograr la descompresión.
Esta técnica es sencilla y eficaz, consiste en la colocación de alambres de Kirschner, tornillos
o implantes a través de la articulación C1-C2. Se introduce el primer clavo cerca de la línea
media, en el cuerpo caudo ventral de C2, este se dirige medialmente hacia la muesca alar del
borde craneal de C1, con la punta del clavo, de manera que se forme un ángulo ventralmente.
El segundo clavo se coloca a través de la articulación opuesta siguiendo las señales anatómicas
similares. Para evitar la migración de clavos de Kirschner se puede aplicar PMMA en la parte
expuesta de los clavos. Aunque esta fijación no se produce en el lado de la banda de tensión,
proporciona una fijación superior al abordaje dorsal.
Las complicaciones que puede presentar son: parálisis laríngea, colocación inadecuada de los
implantes, que causa compresión medular o fijación inestable, ineficacia del implante, dificultad para
deglutir, secundaria a la masa de PMMA y afectación respiratoria durante el período inmediato
postoperatorio.

Imagen 4: Técnica Ventral, recuperado de Fossum T. W (2019). .Figura 38-56

Imagen 5: implante estabilizador a medida. Argos: Informativo Veterinario, ISSN 1699-7875, Nº. 201, 2018, págs. 78-79.

Puede haber daño iatrogenico de la medula y nervios producto de la manipulación de la

articulación, muerte por depresion respiratoria por traumatismo intraoperatorio del SNC, las
fallas en la descompresión espinal, realineación o fijación vertebral, posterior a la intervención
quirurgica que generan dolor irruptivo, sugiere la eutanasia.
La tomografía computarizada es una gran ayuda al momento de planificar la resolución
quirúrgica, puesto que permite la visualización tridimensional del segmento y la creación de
implantes a medida del tamaño del paciente. Además el realizar una post operatoria permite
evaluar la correcta colocación del implante. En conjunto de una resonancia magnética que
permite evaluar el tejido previo a tomar una decisión y considerar mejores opciones para la
resolución de la patología.

Pronóstico

Para determinar el uso o no del tratamiento médico o quirúrgico se debe considerar los
antecedentes, madurez ósea y signos clínicos. El tratamiento conservador puede resultar
exitoso por sí solo en los casos más leves, pero existe un mayor riesgo de recurrencia. Puede
ser más apropiado tratar a un perro joven de raza miniatura de forma conservadora o con una
técnica dorsal mínimamente invasiva, mientras que un perro adulto con el dens fracturado
puede beneficiarse de la estabilización ventral, pues existe una menor incidencia en déficit
neurológicos postoperatorios (ataxia; dolor cervical) respecto a los procedimientos dorsales
(Stalin et al, 2014 ;Slanina, 2016; Zani et al, 2015).

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