INTRODUCCIÓN La rinitis ocupacional (OR) se define como "una

condición inflamatoria de la nariz, que se caracteriza por síntomas intermitentes o

persistentes (es decir, congestión nasal, estornudos, rinorrea, picazón) y/o
limitación variable del flujo de aire nasal y/o hipersecreción, debido a causas y
condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo particular y no a estímulos
encontrados fuera del lugar de trabajo" [ 1 ]. La OR puede desarrollarse en
respuesta a polvos, gases, humos y vapores y puede clasificarse como
inmunológica o no inmunológica según el mecanismo involucrado en la patogenia
de los síntomas [ 2,3 ]. La OR inducida por la sensibilización inmunológica a una
sustancia específica se denomina OR inducida por un sensibilizador, mientras que
la OR que se produce a través de la exposición a altos niveles de irritantes se
denomina rinitis inducida por irritantes (RII) [4 ]. O debe diferenciarse de la rinitis
exacerbada en el trabajo (WER), que es una rinitis preexistente o concurrente
(alérgica o no alérgica) que empeora pero no es causada por exposiciones en el
lugar de trabajo.
O puede tener un efecto profundo en el trabajador, resultando en déficits de
desempeño, reducción de la productividad y problemas psicosociales. OR a
menudo coexiste con asma ocupacional (OA) y puede preceder y predecir el
desarrollo de OA [ 5-8 ].
La epidemiología, la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el
manejo de la OR se discutirán aquí. OA se revisa por separado. (Consulte "Asma
ocupacional: definiciones, epidemiología, causas y factores de riesgo" y "Asma
ocupacional: características clínicas, evaluación y diagnóstico" y "Asma
ocupacional: patogenia" .)

EPIDEMIOLOGÍA Las enfermedades alérgicas ocupacionales son

comunes y parecen estar aumentando, con una prevalencia mundial estimada del
5 al 15 por ciento [ 9,10 ]. La prevalencia de OR específicamente no se conoce
con precisión, aunque parece ser de dos a tres veces más frecuente que el asma
ocupacional (OA) [ 11,12 ]. Las estimaciones de prevalencia de OR varían según
los métodos utilizados para el diagnóstico (cuestionario, evaluación objetiva), la
ocupación estudiada y el área geográfica en cuestión (que puede tener industrias
distintivas).
Los siguientes factores complican los estudios de prevalencia de OR:
●La rinitis por todas las causas es un trastorno común en la población
general. Los estudios deben incluir un grupo de control de trabajadores de la
misma población que están empleados en una ocupación diferente y de bajo
riesgo.
●Los cuestionarios (sin pruebas objetivas de sensibilización a alérgenos
ocupacionales o provocaciones nasales directas con el agente sospechoso)
son menos confiables porque existen numerosas causas de rinitis.
 ●Los estudios más precisos confirman la reactividad del paciente mediante
provocaciones nasales directas y un medio objetivo de cuantificar la
respuesta del paciente. Los procedimientos de provocación nasal se revisan
a continuación. (Consulte 'Desafío nasal directo' a continuación).
Los siguientes estudios estimaron OR en ocupaciones específicas e ilustran la
importancia del desafío nasal confirmatorio:
●Los empleados de laboratorio que trabajan con animales son uno de los
grupos más comúnmente afectados por quirófano y/o asma. Más del 40 por
ciento de 156 trabajadores informaron síntomas de rinitis en un estudio, y el
51 por ciento demostró reactividad a la prueba cutánea en animales de
laboratorio [ 13 ]. Se encontró un desafío nasal positivo en el 15 por ciento
de las personas con síntomas.
●Un estudio de 1021 trabajadores del sector del tabaco encontró que el 27 %
reportó rinitis, en comparación con el 18 % de los controles (trabajadores de
hospitales) [ 14 ]. Se documentó un estudio de desafío nasal positivo en el
70 por ciento de las personas con síntomas.
El sesgo también complica los estudios de prevalencia. La subestimación puede
ocurrir debido al efecto del trabajador sano, que es una fuente de sesgo causada
por el fenómeno de que las personas más enfermas pueden elegir ambientes de
trabajo en los que las exposiciones son bajas o pueden ser excluidos de ser
contratados. Del mismo modo, los trabajadores ya contratados pueden buscar la
transferencia a trabajos con menos exposición o dejar el trabajo por completo
[ 15 ]. Este es el sesgo de selección más común en los estudios ocupacionales. La
subestimación también puede ocurrir debido a la renuencia de los trabajadores a
informar los síntomas por temor a perder el empleo.

FACTORES DE RIESGO Los siguientes síntomas y condiciones

preexistentes se han implicado como factores de riesgo para el desarrollo de OR:

●Otros trastornos atópicos, particularmente la rinitis alérgica y el asma
[ 13,16,17 ]
●Un alto nivel de inmunoglobulina (Ig)E total (>150 k unidades
internacionales/L) [ 18 ]
●Nivel de exposición a agentes sensibilizantes e irritantes conocidos en el
lugar de trabajo [ 11,19 ]
●Síntomas nasales inespecíficos [ 20 ]
●Síntomas respiratorios por exposición a polvo u olores fuertes [ 17 ]
El tabaquismo no se ha establecido como un factor de riesgo para OR, aunque
aumenta el riesgo de desarrollar algunas formas de asma ocupacional (OA). La
relación entre la duración de la exposición a un agente ocupacional y el desarrollo
de OR no ha sido ampliamente estudiada. (Consulte "Asma ocupacional:
definiciones, epidemiología, causas y factores de riesgo" .)
Ocupaciones de alto riesgo  :  el riesgo de OR en varias ocupaciones se evaluó
en un estudio que analizó 1244 casos incidentes de OR notificados entre 1986 y
1991 al Registro finlandés de enfermedades profesionales [ 21 ]. El mayor riesgo
de OR se encontraba entre los peleteros, seguidos de los panaderos, criadores de
ganado, trabajadores de procesamiento de alimentos, veterinarios, granjeros,
ensambladores de productos eléctricos, electrónicos y de telecomunicaciones y
constructores de embarcaciones. Un estudio posterior identificó a los trabajadores
médicos y los profesionales farmacéuticos como grupos adicionales de alto riesgo
[ 22 ]. Por el contrario, los trabajadores de oficina tienen un riesgo bajo de OR.
Los empleados de laboratorio que trabajan con animales pequeños son uno de los
grupos de mayor riesgo en los Estados Unidos, el Reino Unido y varios países
europeos [ 23 ]. Los estudios han informado que la prevalencia de la alergia a los
animales de laboratorio es del 10 al 23 por ciento [ 23-25 ] y que la tasa de
incidencia es de 1,56 por 1000 trabajadores para OA y 2,54 por 1000 trabajadores
para OR [ 26 ]. Un estudio sugiere que la exposición indirecta puede ser tan
riesgosa para la sensibilización a antígenos de animales de laboratorio como la
exposición directa. Además, incluso los trabajadores no sensibilizados aún pueden
estar en riesgo de OR, ya que se ha demostrado que la endotoxina en aerosol de
animales causa síntomas [ 18 ].

FISIOPATOLOGIA O puede surgir de varios mecanismos

diferentes. Una revisión de la fisiología nasal es importante para comprender los

mecanismos responsables de la OR.
Fisiología nasal  :  la membrana mucosa nasal puede responder a estímulos
nocivos de varias maneras:
●Congestión resultante de vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular y acumulación sinusoidal en los lechos vasculares que drenan los
tejidos de los senos paranasales
●Prurito y estornudos debido a la estimulación de los nervios sensoriales
●Producción de secreciones por estimulación glandular y aumento de la
permeabilidad vascular
El desafío nasal ha proporcionado un excelente modelo para cuantificar las
respuestas y obtener información sobre la fisiología nasal. La nariz puede ser
desafiada con alérgenos, mediadores o irritantes. La respuesta se puede
cuantificar mediante puntajes de síntomas, resistencia de las vías respiratorias
nasales y el estudio de las secreciones. (Consulte 'Desafío nasal directo' a
continuación).
Las mediciones específicas de las secreciones incluyen la cantidad, la
composición y el contenido de diversas moléculas reguladoras, proteínas, enzimas
y células. Algunos de los componentes de las secreciones nasales que se han
estudiado son la prostaglandina D 2 (PGD 2 ), la mezcla de toxoide-antitoxoide
esterasa (TAMe), las cininas, la albúmina, las inmunoglobulinas, las citocinas, la
lactoferrina, la triptasa, la proteína básica principal, las moléculas de adhesión
celular, la factores de crecimiento y proteínas reactivas de fase aguda.
Una respuesta temprana es universal en individuos atópicos después de un
desafío nasal con un alérgeno al que el paciente está sensibilizado. En cuestión
de minutos, los sujetos desarrollan estornudos, congestión nasal y un aumento de
las secreciones nasales. Esta respuesta temprana está mediada en gran medida
por los mastocitos, mientras que la respuesta tardía involucra a otros tipos de
células. El influjo celular retrasado, que se puede demostrar en el líquido de
lavado nasal de cuatro a seis horas después de la exposición, es similar a los
cambios tardíos observados en el pulmón después de la exposición bronquial. Las
células totales aumentan, al igual que las células epiteliales, los eosinófilos, los
neutrófilos y las células mononucleares. El líquido de lavado nasal obtenido dentro
de las 11 horas posteriores al desafío muestra niveles elevados de histamina,
TAMe, PGD 2 y cininas [ 27]. Al igual que en el pulmón, la reacción de fase tardía
en la nariz se asocia con una mayor respuesta a los alérgenos y agentes
inespecíficos, como la histamina [ 28 ].
También hay evidencia que sugiere que el tamaño del agente puede influir en el
tipo de respuesta inmunológica provocada. Se encontró que las personas
expuestas a agentes de alto peso molecular (HMW) tenían niveles más altos de
fibrinógeno y haptoglobina, proteínas reactivas de fase aguda, así como niveles
más altos de molécula de adhesión de células vasculares (VCAM), factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) y vitamina D (VDBP) en lavado nasal en
comparación con individuos expuestos a agentes de bajo peso molecular (BPM)
[ 29 ].
Además, el sistema neurogénico desempeña un papel en el desarrollo de los
síntomas de la rinitis a través de la liberación de varios neuropéptidos, incluida la
sustancia P y la neuroquinina A y B. Estos neuropéptidos pueden activar
directamente las células productoras de moco (lo que provoca rinorrea), las
células endoteliales (lo que provoca la congestión nasal). ), y mastocitos [ 30,31 ].
Clasificación y mecanismos  —  Se ha propuesto un sistema de clasificación
para OR ( tabla 1 ) [ 32 ].
Rinitis ocupacional inmunológica  :  la OR inmunológica o inducida por
sensibilizadores está mediada principalmente por la producción de
inmunoglobulina (Ig)E específica, con las secreciones nasales tempranas y tardías
resultantes. Los alérgenos HMW o LMW unidos a proteínas pueden provocar una
respuesta alérgica ( tabla 2 ). Los mecanismos inmunológicos por los cuales los
agentes LMW causan sensibilización de las vías respiratorias no están claros en
gran medida. Muchos agentes LMW pueden no ser inmunogénicos por sí mismos,
pero se sabe que son excelentes haptenos y pueden combinarse con otras
proteínas tisulares, como la albúmina sérica humana, en el tracto respiratorio. El
conjugado de hapteno-proteína resultante actúa como un potente inmunógeno
[ 33 ]. Estos mecanismos son idénticos a las formas inmunológicas subyacentes
del asma ocupacional (OA). (Ver "Asma ocupacional: Patogenia" .)
Los ejemplos de sustancias que se sabe que causan quirófano inmunológico
incluyen alérgenos de roedores (trabajadores de laboratorio), látex (trabajadores
de atención médica), goma guar (trabajadores de alfombras) y psilio utilizado en
laxantes (enfermeras) ( tabla 1 ).
La OR inmunológica a menudo se asocia con síntomas oculares, como picazón
ocular, lagrimeo excesivo, enrojecimiento e hinchazón de los
párpados. (Ver "Conjuntivitis alérgica: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Rinitis ocupacional no inmunológica  :  la OR no inmunológica es causada por
mecanismos no inmunológicos e inespecíficos. Los subtipos incluyen O inducido
por irritantes, corrosivo y molesto.
Rinitis inducida por irritantes  :  la rinitis inducida por irritantes (RII) se define
como la inflamación de la mucosa nasal que no tiene una base inmunológica o
alérgica. La exposición a sustancias, como el humo del cigarrillo, la formalina y la
capsaicina , da como resultado la liberación de la sustancia P, un transmisor
sensorial que a su vez desencadena una respuesta inflamatoria neurogénica. Este
tipo de quirófano se observa en trabajadores en ambientes cerrados expuestos a
materiales, como pinturas, talco, polvo de carbón, contaminantes del aire o aire
frío ( tabla 1 ). Los limpiadores y conserjes pueden desarrollar quirófano irritante
en respuesta a los productos de limpieza [ 34,35 ].
Corrosivo  :  el OR corrosivo resulta de la exposición a una alta concentración de
gases químicos irritantes y solubles, que pueden causar suficiente inflamación
nasal como para que la mucosa se rompa y ulcere, de manera similar a una
quemadura química. Los culpables comunes incluyen sustancias con alta
solubilidad en agua y reactividad química, como el cloro, el dióxido de azufre, el
amoníaco y el formaldehído ( tabla 1 ) [ 36 ]. El quirófano corrosivo puede provocar
cambios permanentes en las funciones fisiológicas de la nariz, como la pérdida del
olfato. La entidad "síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias
superiores" (RUDS, por sus siglas en inglés) se ha descrito después de una única
exposición a productos químicos fuertes y se basa en el síndrome de disfunción
reactiva de las vías respiratorias (RADS, por sus siglas en inglés)
[ 36 ] . (Ver "Síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias y asma
inducida por irritantes" .
Molestia  :  la molestia O es una condición puramente subjetiva que ocurre en
personas con una mayor conciencia olfativa de las sustancias, como los
empleados de tiendas departamentales o supermercados que se vuelven
sintomáticos al exponerse a perfumes o detergentes, respectivamente. La
inflamación de la mucosa nasal no es evidente. La molestia OR es un estado
psicológico negativo, a veces junto con síntomas físicos transitorios relacionados
con la percepción de una calidad del aire desagradable debido a olores fuertes. La
probabilidad de desarrollar reacciones de molestia aumenta con la poliposis nasal,
la sinusitis, el consumo de tabaco y el uso excesivo de descongestionantes
nasales de venta libre o drogas ilícitas [ 19 ] . El mecanismo no ha sido
demostrado.
Niveles de exposición  :  los pacientes con quirófano no están necesariamente
expuestos a niveles del agente causal que se consideren inseguros según los
estándares de la industria [ 37 ]. Un estudio de funcionarios de aduanas encontró
que los cambios en la citología nasal eran evidentes en las personas expuestas a
las emisiones de escape de diésel, aunque los niveles estaban dentro del rango
permitido [ 38 ].
Para pacientes con quirófano inmunológico/alérgico, incluso cantidades diminutas
de alérgeno pueden desencadenar síntomas en pacientes susceptibles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas  :  los síntomas de OR son congestión nasal, estornudos, prurito nasal

y/o aumento de las secreciones nasales en asociación con la exposición al lugar
de trabajo. Dado que la OR puede estar asociada con una reacción tardía, es
posible que los síntomas no aparezcan hasta varias horas después de abandonar
el lugar de trabajo. Los síntomas de inicio tardío en ausencia de síntomas
inmediatos son poco comunes, aunque se ha informado [ 39 ]. En algunas formas
de OR, puede haber signos y síntomas oculares o pulmonares asociados.
Momento de aparición de los síntomas  :  los síntomas de la OR suelen
aparecer entre los primeros uno y tres años de empleo [ 16,37,40,41 ]. Sin
embargo, el período de latencia entre la exposición y el inicio de los síntomas
puede diferir entre las ocupaciones.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La rinitis ocupacional sigue siendo un

desafío diagnóstico. En la comunidad, el diagnóstico de OR se basa con mayor

frecuencia en la historia correlativa, signos y síntomas clínicos sugestivos y (si es
factible) la observación de los síntomas del paciente durante una visita al sitio. La
provocación nasal directa puede establecer un diagnóstico definitivo, pero a
menudo no es necesaria y puede ser difícil de realizar adecuadamente fuera de un
centro de investigación o de pruebas especializadas [ 4 ].
Se sugieren los siguientes pasos en la evaluación de OR [ 30 ]:
●Historia y examen físico
●Confirmación de la relación laboral.
●Identificación y confirmación de la causa sospechosa
Historia  :  una historia ocupacional completa debe contener preguntas
relacionadas con lo siguiente [ 19 ]:
●Inicio de los síntomas en el trabajo.
●Mejora en fines de semana o vacaciones
●Recurrencia de los síntomas en la reexposición
●Exposición al aire frío, ozono (p. ej., trabajadores de plantas de celulosa y
blanqueadores), contaminación, humo de tabaco, animales y polvo
●Síntomas similares en compañeros de trabajo
●Duración trabajando en el trabajo actual
●Adecuación de la ventilación
●Cumplimiento con el uso de guantes, máscaras y ropa protectora.
●Historial de accidentes o derrames
●Monitoreo de seguridad
●Revisión de hojas de datos de seguridad de materiales
●Antecedentes personales o familiares de atopia.
●Síntomas coexistentes, como bronquitis, dermatitis, conjuntivitis o anosmia
●El consumo de tabaco
●Empleo anterior
●Medicamentos intranasales (p. ej., descongestionantes tópicos) o drogas
ilícitas (p. ej., cocaína)
Examen físico  :  el examen físico durante el tiempo de la rinitis activa revela
cornetes nasales inflamados y evidencia de aumento de las secreciones. Los
hallazgos nasales pueden ser mínimos en pacientes con quirófano molesto,
mientras que el quirófano corrosivo puede revelar mucosa ulcerada y hemorrágica
[ 19 ].
Confirmación de la relación laboral  :  idealmente, esto se logra a través de una
visita al sitio, que puede brindarle al médico la oportunidad de confirmar y agregar
al historial obtenido previamente al observar al paciente realizar tareas habituales
relacionadas con el trabajo. La visita al sitio también es fundamental para
determinar si se pueden realizar cambios en el entorno de trabajo para reducir la
exposición continua del paciente.
En los Estados Unidos, la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional
(OSHA, por sus siglas en inglés) requiere que los empleadores mantengan
registros en el sitio que detallen los ingredientes y los posibles efectos en la salud
de los materiales y sustancias a los que están expuestos los trabajadores. Esta
información está disponible en las hojas de datos de seguridad del material, que
deben revisarse durante la visita al sitio. Estas hojas pueden ser útiles para
establecer un agente causal en quirófano.
Se puede consultar a un toxicólogo para tomar muestras de la calidad del aire si
hay una cuestión de ventilación inadecuada. Sin embargo, los pacientes pueden
desarrollar OR (especialmente OR alérgico) debido a la exposición a cantidades
"seguras" de agentes. (Consulte 'Niveles de exposición' más arriba).
Sin embargo, la viabilidad de las visitas al sitio limita su utilidad. Como tal, en
algunos centros, se entrega un diario al paciente y se le indica que registre los
síntomas varias veces al día durante la semana laboral, los fines de semana y
durante las ausencias prolongadas del lugar de trabajo, proporcionando una
medición puramente subjetiva.
Identificación y confirmación de la causa sospechosa
Pruebas de IgE específica para alérgenos  :  las pruebas cutáneas para alergias
y los inmunoensayos de inmunoglobulina (Ig)E in vitro (comúnmente llamados
pruebas ImmunoCAP) son métodos para detectar IgE específica para
alérgenos. Estas pruebas documentan la sensibilización al alérgeno (es decir, la
presencia de IgE específica del alérgeno), aunque no todos los pacientes
sensibilizados desarrollan síntomas tras la exposición. Por lo tanto, la provocación
nasal directa sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de OR.
La prueba cutánea de alergia se considera un procedimiento seguro, aunque
existe cierto riesgo de una reacción alérgica generalizada (es decir, anafilaxia) en
pacientes muy sensibles. Por lo tanto, las pruebas cutáneas deben ser realizadas
por especialistas en alergias que tengan capacitación en el reconocimiento y
tratamiento rápidos de posibles reacciones. Por el contrario, cualquier médico
puede solicitar inmunoensayos de IgE, aunque esta forma de prueba puede ser
menos sensible que las pruebas cutáneas. (Consulte "Resumen de las pruebas
cutáneas para la enfermedad alérgica mediada por IgE" y "Rinitis alérgica:
manifestaciones clínicas, epidemiología y diagnóstico" .)
La prueba de IgE específica para alérgenos es adecuada si se cumplen las dos
condiciones siguientes:
●Se cree que el OR se debe a un mecanismo mediado por IgE (es decir, OR
inmunológico).
●Existe un extracto de prueba validado disponible para el alérgeno en
cuestión, como caspa de animales [ 42 ], ácaros del polvo, látex (en algunos
 países) o moho. Desafortunadamente, no existen extractos aprobados para
muchos otros alérgenos ocupacionales (especialmente para agentes de bajo
peso molecular), y los extractos disponibles comercialmente pueden tener un
contenido variable de alérgenos [ 43 ].
Si no se dispone de un extracto validado, generalmente no se recomienda realizar
pruebas con soluciones improvisadas del alérgeno sospechoso, ya que las
sustancias irritantes pueden causar resultados falsos positivos. Además, pueden
producirse resultados negativos falsos con alérgenos de bajo peso molecular, que
pueden necesitar conjugarse con albúmina sérica para provocar una respuesta
positiva [ 19 ].
Por el contrario, las pruebas cutáneas para aeroalérgenos comunes pueden
proporcionar información útil sobre el estado atópico general del paciente, ya que
los pacientes con rinitis alérgica a los alérgenos inhalados tienen un mayor riesgo
de OR. (Consulte 'Factores de riesgo' más arriba).
Prueba nasal directa  :  la prueba nasal directa, también llamada prueba de
provocación nasal, es el estándar de oro para el diagnóstico de OR. Puede
realizarse en el lugar de trabajo o bajo circunstancias controladas en la oficina o
laboratorio. Las respuestas se pueden cuantificar mediante la puntuación de los
síntomas o mediante rinomanometría, una técnica que mide los cambios en la
resistencia de las vías respiratorias nasales. Como se mencionó anteriormente,
estas técnicas requieren equipo y capacitación especiales y no son prácticas para
la mayoría de los médicos comunitarios o especialistas en alergias.
Un documento de posición publicado por la Academia Europea de Alergia e
Inmunología Clínica (EAACI) sugiere que los desafíos en el lugar de trabajo se
consideren en los siguientes entornos [ 1 ]:
●No se ha identificado firmemente ningún agente sensibilizante en el trabajo.
●Múltiples agentes potencialmente sensibilizantes están presentes en el
lugar de trabajo
●Las condiciones de exposición en el trabajo no se pueden duplicar en el
laboratorio.
●Las pruebas de provocación nasal en el laboratorio no son factibles.
Durante el desafío, el trabajador realiza las tareas habituales y se mide la
respuesta nasal antes, durante y después de un turno típico. Los pacientes actúan
como sus propios controles al comparar los síntomas de la jornada laboral con los
síntomas de la jornada no laboral. Esto se puede hacer varias veces para
asegurar una reproducibilidad suficiente. Las herramientas para evaluar la
gravedad de la rinitis alérgica están disponibles en línea [ 44 ].
Una prueba de provocación nasal con alérgenos en el laboratorio también sería
útil en los casos de supuesto mecanismo mediado por IgE cuando las pruebas
cutáneas o de sangre para IgE específica de alérgeno son equívocas y las
pruebas en el lugar de trabajo no son posibles. Una vez más, esto es más
aplicable a los entornos de investigación.
Técnicas de rinomanometría  :  existen tres técnicas comunes de
rinomanometría: anterior, posterior y acústica.
●La rinomanometría anterior calcula la resistencia de las vías respiratorias
nasales a partir de la relación entre el caudal y la presión. Los
rinomanómetros anteriores disponibles comercialmente miden el flujo de aire
 a través de una fosa nasal por medio de una máscara facial ajustada,
mientras que la otra fosa nasal se sella con un pequeño tubo para medir la
presión nasofaríngea. La técnica es fácil de realizar, requiere poca
cooperación del paciente y es especialmente conveniente para la
provocación nasal. Las desventajas incluyen la distorsión de las válvulas
nasales por la sonda, los cambios reflejos resultantes de las sensaciones
táctiles y la sensibilidad de la medición al ciclo nasal (es decir, un fenómeno
normal en el que los cornetes nasales en lados alternos de la nariz se
hinchan a intervalos de dos a cinco horas) [ 45,46 ]. La función y los reflejos
nasales normales se revisan en otra parte. (Ver "Etiologías de los síntomas
nasales: una descripción general" y "Una descripción general de la rinitis",
sección sobre "Reflejos nasales normales" .)
●La rinomanometría posterior emplea una máscara facial equipada con un
neumotacómetro y monitorea el flujo de aire a través de ambas fosas
nasales simultáneamente, así como la presión nasal anterior. La
rinomanometría posterior evita las desventajas de los artefactos de la
instrumentación nasal y el ciclado nasal, aunque el equipo es costoso y el
procedimiento es difícil de realizar en algunos pacientes. Aproximadamente
el 20 por ciento de las personas sanas no tienen suficiente control del
paladar para permitir la obtención de registros precisos del flujo de presión
[ 45 ].
●La rinomanometría acústica es un procedimiento simple, fácilmente
reproducible y menos invasivo en el que se introducen ondas sonoras en la
cavidad nasal y una computadora cuantifica las ondas reflejadas
[ 47,48 ]. De las tres técnicas, la rinomanometría acústica es la más práctica
y la menos invasiva.

GESTIÓN El manejo de la OR incluye evitar el agente causal y

farmacoterapia con aerosoles intranasales de glucocorticoides y/o antihistamínicos

no sedantes. En los Estados Unidos, la OR no es una condición de notificación
obligatoria, a diferencia del asma ocupacional (OA).
Los pacientes con síntomas graves que no se alivian con las medidas descritas a
continuación, combinadas con farmacoterapia, pueden necesitar considerar un
cambio de empleo.
Evitación  :  el manejo de la OR comienza con la eliminación o minimización de la
exposición al agente causal. En nuestra experiencia, la evitación efectiva
generalmente da como resultado la resolución de los síntomas. En estudios
prospectivos, los trabajadores con OR que cambiaron de trabajo o se jubilaron
informaron una mejora significativa en los síntomas y la calidad de vida, incluso en
aquellos con rinitis preexistente [ 49,50 ].
La exposición se puede reducir de varias maneras, incluidas [ 51,52 ]:
●Sustitución del agente causal por un material alternativo
●Uso constante de equipo de protección, como una máscara.
●Mejor ventilación o contención del agente causal
●Reducción de los tiempos de exposición al agente causal
Seguir estas medidas bien podría hacer posible que el trabajador mantuviera el
empleo.
La historia natural de la OR no se ha estudiado de forma exhaustiva, ni el impacto
de la exposición continua a los agentes causales. Hay una falta de evidencia de
que la OR progrese a una afectación respiratoria más extensa. Sin embargo, no se
sabe si algunos pacientes desarrollan rinitis inicialmente en respuesta a agentes
ocupacionales pero luego se vuelven sensibles a otros desencadenantes y
desarrollan síntomas persistentes a pesar de evitar el culpable inicial.
Rinitis ocupacional corrosiva  :  la prevención es el único tratamiento para el
quirófano corrosivo y el trabajador debe estar adecuadamente protegido de los
materiales corrosivos. No se deben utilizar medicamentos para reducir las
manifestaciones clínicas de esta afección, porque es importante que el paciente
sea consciente de los síntomas para evitar lesiones en las mucosas. No se han
informado las tasas de recuperación ni las secuelas de esta forma de lesión nasal.
Farmacoterapia  :  la farmacoterapia puede ser útil para las formas de IO
molestas, irritantes y alérgicas, aunque no existen ensayos aleatorios ni series
grandes que evalúen la farmacoterapia para la IO específicamente. Las
recomendaciones para el manejo se extrapolan de la literatura sobre rinitis
alérgica y, según nuestra experiencia, son igualmente útiles para el quirófano
alérgico. Sin embargo, no se ha informado la respuesta de molestia e irritación OR
a estas terapias.
Se debe advertir a los pacientes que los medicamentos son solo paliativos en
lugar de curativos, y los esfuerzos para reducir la exposición son
primordiales. Idealmente, la farmacoterapia debe continuarse hasta que el
paciente pueda controlar los síntomas evitando la exposición al agente agresor.
Glucocorticoides intranasales  :  los aerosoles nasales de glucocorticoides
tópicos son más efectivos cuando se toman regularmente, aunque se pueden usar
según sea necesario. Las preparaciones con dosificación una vez al día son
convenientes y pueden ayudar a optimizar el cumplimiento. Estos
incluyen acetónido de triamcinolona , budesonida , propionato de fluticasona ,
furoato de mometasona , furoato de fluticasona, dipropionato de
beclometasona y ciclesonida ( tabla 3 ). La mayoría de los glucocorticoides
intranasales se utilizan en dosis de 1 a 2 pulverizaciones en cada fosa nasal una o
dos veces al día. El uso óptimo de estos medicamentos se revisa en otra
parte. (Ver "Farmacoterapia de la rinitis alérgica".)
Antihistamínicos  :  los antihistamínicos no sedantes de venta libre o recetados
también son útiles para controlar las molestias, los quirófanos inducidos por
irritantes y los inmunológicos. Los antihistamínicos son menos efectivos para la
rinitis alérgica que los aerosoles nasales de glucocorticoides tópicos, aunque
algunos pacientes prefieren los medicamentos orales. Cuando los síntomas del
paciente son episódicos y predecibles, el uso profiláctico antes de la exposición
suele ser suficiente. Cuando los síntomas son frecuentes o impredecibles, puede
ser necesario el uso regular de un antihistamínico.
Evitamos los antihistamínicos sedantes de primera generación (p.
ej., difenhidramina , clorfeniramina , astemizol y otros), ya que el objetivo del
tratamiento es aumentar el estado de alerta y el rendimiento laboral. Los
antihistamínicos de segunda generación menos sedantes incluyen loratadina (10
mg una vez al día), desloratadina (5 mg una vez al día), fexofenadina (180 mg una
vez al día), cetirizina (10 mg una vez al día) y levocetirizina (2,5 o 5 mg una vez al
día). ). La elección del agente a menudo se basa en prueba y error, perfil de
efectos secundarios, costo para el paciente y disponibilidad. (Ver "Farmacoterapia
de la rinitis alérgica" .)
Los aerosoles nasales antihistamínicos tópicos también pueden ser útiles. Estos
incluyen azelastina y olopatadina , los cuales tienen un inicio de acción rápido
(menos de 15 minutos) y se pueden administrar "a pedido" para pacientes con
exposiciones episódicas e impredecibles. (Ver "Farmacoterapia de la rinitis
alérgica" .)
Otras terapias  :  otras terapias complementarias pueden ser útiles para algunos
pacientes [ 53 ]. Aunque estas intervenciones no se han estudiado
específicamente para la quirófano, se ha demostrado que ayudan a otros tipos de
rinitis (ver "Farmacoterapia de la rinitis alérgica" ):
●Aerosol nasal de ipratropio
●Fármacos modificadores de leucotrienos,
como montelukast , zafirlukast o zileuton
●Irrigación nasal con solución salina , realizada cuando el paciente ha
terminado con el trabajo del día (ver "Educación del paciente: Enjuagar la
nariz con agua salada (Conceptos básicos)" )
Para los pacientes con síntomas oculares acompañantes, las soluciones
oftálmicas de antihistamínicos/estabilizadores de mastocitos pueden proporcionar
un tratamiento profiláctico o sintomático según sea necesario para la conjuntivitis
acompañante. (Ver "Conjuntivitis alérgica: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)
Inmunoterapia  :  la inmunoterapia con alérgenos no se recomienda para la
mayoría de los pacientes con quirófano por las siguientes razones:
●La inmunoterapia con alérgenos no tiene ningún papel en el tratamiento de
la rinitis causada por sustancias irritantes o corrosivas.
●No se han producido extractos terapéuticos para la mayoría de los
alérgenos ocupacionales y, en algunos casos, pueden no ser seguros.
En los casos en los que estén disponibles los alérgenos apropiados, como los
veterinarios con OR causada por alérgenos de perros o gatos, no se ha evaluado
la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en el contexto de una exposición
intensa en curso. Sin embargo, según la experiencia anecdótica de los autores, la
inmunoterapia para gatos o perros en veterinarios de animales pequeños es útil,
particularmente si el paciente también limita la exposición no relacionada con el
trabajo al no tener a dichas mascotas en el hogar.
Los estudios preliminares han descrito la inmunoterapia con ciertos alérgenos
ocupacionales que no se evitan fácilmente (p. ej., látex de caucho natural para los
trabajadores de la salud) [ 54-56 ], aunque la seguridad y la eficacia de este
enfoque requieren más estudio. (Ver "Alergia al látex: Manejo", sección sobre
'Inmunoterapia' ).
 PRONÓSTICO Muchos pacientes parecen tener OR estable durante un

período de años. Esto contrasta con el asma ocupacional (OA), que generalmente

empeora con la exposición continua. Por lo tanto, recomendamos a nuestros
pacientes que se protejan tanto como sea posible de la exposición continua y que
consideren cambiar de entorno laboral si sus síntomas parecen empeorar a pesar
de las medidas de prevención. Un estudio entre pacientes de quirófano mostró
que la exposición ocupacional continua disminuyó la calidad de vida años después
del diagnóstico. Los autores concluyeron que para restaurar el bienestar de los
pacientes con quirófano, la medicación por sí sola no era suficiente. Fue necesaria
la reducción o el cese de la exposición. Para los pacientes con OR que ya no
estaban expuestos al agente causal, la calidad de vida era similar a la de los
controles sanos [ 57 ].
Riesgo de desarrollar asma ocupacional  :  varios estudios de cohortes
longitudinales han implicado a la OR como un factor de riesgo para el desarrollo
de asma ocupacional (OA) [ 4,7,8,41 ]. Además, la OA se asocia más a menudo
con OR cuando se atribuye a alérgenos de alto peso molecular que cuando se
atribuye a alérgenos de bajo peso molecular (72 frente a 52 por ciento,
respectivamente) [6,58 ] . Por lo tanto, la relación entre OR y OA puede depender
en parte del alérgeno causante. Cuando los pacientes nos preguntan sobre el
riesgo de desarrollar asma, explicamos que es posible que la OR progrese a OA
en algunos individuos, pero el riesgo no está bien definido. Puede ser mayor con
los alérgenos de alto peso molecular, y recomendamos mayor precaución para los
pacientes que tienen OR a estos alérgenos.

PREVENCIÓN En 2011, la Academia Europea de Alergia e Inmunología

Clínica (EAACI) publicó un documento de posición sobre la prevención de las

alergias respiratorias relacionadas con el trabajo entre los preaprendices o
aprendices y los trabajadores jóvenes [59 ] . Las sugerencias de consenso para
las estrategias de prevención incluyen:
●Campañas de información y herramientas educativas para que los
trabajadores puedan desarrollar una comprensión de los riesgos y las
medidas preventivas asociadas con las exposiciones ocupacionales.
●El control ambiental como pilar de la prevención
●Asesoramiento y evaluación de la salud del preaprendiz, priorizando la
vigilancia médica durante los dos o tres primeros años de trabajo
Anteriormente se había propuesto la detección de candidatos para trabajos en los
que existe un riesgo de sensibilización en el lugar de trabajo como un medio para
prevenir la OR alérgica. Un estudio de 110 trabajadores de animales de laboratorio
informó que la combinación de atopia y niveles de inmunoglobulina (Ig)E total
≥100 unidades internacionales/mL podría usarse como una prueba previa al
empleo para predecir qué trabajadores desarrollarían alergia ocupacional. El
estudio estimó que dicha detección podría reducir la sensibilización ocupacional
hasta en un 45 a 50 por ciento, con menos del 10 por ciento de predicciones falsas
positivas [ 60 ]. Sin embargo, las implicaciones sociales, financieras y legales de
dicha detección requieren una consideración cuidadosa, y creemos que estas
medidas requieren más estudio antes de que se apliquen clínicamente.
Los individuos no atópicos también pueden desarrollar OR, y la detección de
atopia no identifica sujetos en riesgo en este grupo. En un estudio de solicitantes
de trabajos de laboratorio que involucraban exposición a ratas, los solicitantes
fueron evaluados con un panel de alérgenos inhalantes comunes para identificar
individuos atópicos [ 61 ]. De los 41 trabajadores que inicialmente estaban
atópicos por la historia y las pruebas cutáneas, el 23 por ciento desarrolló OR. Sin
embargo, un número significativo de los trabajadores que desarrollaron alergias a
las ratas no eran inicialmente atópicos.
En 2012, el Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros de Práctica publicó un
parámetro de práctica sobre evaluación ambiental y reducción de la exposición a
roedores, que abordaba la prevención de la alergia ocupacional en trabajadores
con animales que manipulan roedores [62 ] . Estableció que se debe considerar la
realización de pruebas para la sensibilización de roedores (usando
inmunoensayos para IgE específica de roedores o pruebas cutáneas por punción)
durante al menos los primeros tres años de exposición y que se deben ofrecer
medidas preventivas adicionales a las personas con alto riesgo de desarrollar
alergia (es decir, aquellos con sensibilización, atopia subyacente o altos niveles de
exposición).
Un enfoque general para la prevención, que se aplica a todos los trabajadores y
todas las formas de OR, es instituir medidas de control ambiental de manera
proactiva. Es importante reconocer e identificar fuentes potenciales de alérgenos
ofensivos y luego minimizar la exposición del trabajador a ellos tanto como sea
posible. Esto puede ser tan simple como proporcionar una ventilación adecuada.
Un ejemplo de la eficacia de las medidas de control ambiental se vio en la
industria de los detergentes. La enzima Bacillus subtilis agregada a los
detergentes domésticos causó una cantidad significativa de alergias en las vías
respiratorias superiores e inferiores en los trabajadores. Al instituir una serie de
precauciones durante el proceso de producción, la incidencia de enfermedades
respiratorias ocupacionales se redujo considerablemente [ 63]. Estas precauciones
incluyeron encerrar operaciones anteriormente abiertas, proporcionar a los
trabajadores muy expuestos trajes espaciales con suministro de aire, proporcionar
guantes y uniformes desechables, proporcionar máscaras con filtros de cartucho a
los trabajadores con baja exposición, monitorear el aire midiendo las
concentraciones de enzimas y realizar controles puntuales en trabajadores Estos
controles aleatorios consistieron en una historia clínica y un examen físico,
radiografías de tórax, pruebas de función pulmonar, pruebas cutáneas y pruebas
serológicas.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las

pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: rinitis" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES La rinitis ocupacional (OR) se

ha definido como la ocurrencia episódica relacionada con el trabajo de estornudos,

secreción nasal, prurito nasal y/u obstrucción nasal. OR a menudo coexiste con el
asma ocupacional (OA), aunque un número significativo de pacientes desarrollan
solo una de estas condiciones. (Ver 'Introducción' arriba.)
Características clínicas y diagnóstico:
●Se desconoce la prevalencia general de OR, y la identificación precisa se
complica por la alta prevalencia de rinitis en general. Las profesiones de alto
riesgo incluyen trabajadores de laboratorio, trabajadores de procesamiento
de alimentos, veterinarios, granjeros y ganaderos, y ensambladores de
productos electrónicos y de telecomunicaciones. (Ver 'Epidemiología' más
arriba.)
●O puede desarrollarse en respuesta a irritantes respiratorios, gases
corrosivos o alérgenos. Puede ser mediada por inmunoglobulina (Ig)E o no
mediada por IgE. Un sistema de clasificación define cuatro subtipos:
molestia, irritación, corrosivo e inmunológico/alérgico ( tabla
1 ). (Ver 'Fisiopatología' más arriba.)
●Los síntomas de OR pueden desarrollarse en cuestión de minutos a varias
horas después de la exposición. Puede haber signos y síntomas oculares o
pulmonares asociados. OR por lo general se desarrolla dentro de los
primeros años de empleo. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba.)
●La evaluación de un paciente con sospecha de OR incluye una historia
ocupacional detallada, examen físico, verificación de la relación laboral y, en
casos de sospecha de OR inmunológica, pruebas cutáneas o pruebas in
vitro para alérgenos inhalantes comunes. En algunas situaciones, los
extractos comerciales de alérgenos ocupacionales también están disponibles
para realizar pruebas, aunque no recomendamos realizar pruebas con
extractos improvisados. (Consulte 'Evaluación de diagnóstico' más arriba).
●El diagnóstico generalmente se realiza clínicamente, aunque, para fines de
investigación, los síntomas deben obtenerse y confirmarse mediante
provocación nasal directa. (Consulte 'Evaluación de diagnóstico' más arriba).
Tratamiento:
●La terapia primaria para todas las formas de OR es la reducción o
eliminación de la exposición del paciente al agente causal. Esta es la única
intervención adecuada para quirófanos corrosivos. (Ver 'Evitación' más
arriba.)
●La farmacoterapia puede ser útil mientras se implementan medidas de
evitación o puede ser necesaria de manera continua. Los medicamentos
pueden usarse según sea necesario para exposiciones episódicas y
predecibles o diariamente para exposiciones regulares o
impredecibles. (Ver 'Farmacoterapia' más arriba.)
●Recomendamos que los pacientes con OR inmunológica sean tratados con
los mismos medicamentos que se usan para la rinitis alérgica no ocupacional
( Grado 1B ). La farmacoterapia se basa principalmente en aerosoles de
glucocorticoides intranasales, antihistamínicos no sedantes o
ambos. (Ver "Farmacoterapia de la rinitis alérgica" .)
●Para pacientes con molestias y formas de OR inducidas por irritantes,
sugerimos pruebas terapéuticas de los mismos agentes ( Grado
2C ). (Ver 'Farmacoterapia' más arriba.)
●En pacientes cuyos síntomas están controlados pero que no pueden
eliminar la exposición, sugerimos no aconsejarles que deben dejar sus
trabajos ( Grado 2C ). Sin embargo, puede haber una mayor asociación
entre OR y OA en pacientes expuestos a agentes sensibilizantes de alto
peso molecular ( tabla 2 ). En consecuencia, somos más cautelosos en
nuestro enfoque de estos pacientes, evaluando los síntomas del asma y, en
general, desaconsejando la exposición continua ( Grado
2C ). (Consulte 'Pronóstico' más arriba).
●El desarrollo de parámetros de detección para identificar a las personas con
mayor riesgo de quirófano alérgico es un área de investigación activa, pero
aún faltan métodos validados para la aplicación
clínica. (Ver 'Prevención' más arriba.)