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Citar este artículo:Nakajima S. 2018 Duelo
complicado: desarrollos recientes en
criterios de diagnóstico y tratamiento.Fil.
Trans. R. Soc. B373:20170273. http://
dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.0273
Descargado de https://royalsocietypublishing.org/ el 10 de enero de 2022
Aceptado: 8 de mayo de 2018
Una contribución de 18 a un número temático
'Tanatología evolutiva: impactos de los muertos en
los vivos en humanos y otros animales'.
Áreas temáticas:
neurociencia
Palabras clave:
duelo, duelo complicado, trastorno de duelo
prolongado, trastorno de duelo complejo
persistente, DSM-V, CIE-11
Autor de la correspondencia:
satomi nakajima
correo electrónico: satonaka@musashino-u.ac.jp
Duelo complicado: desarrollos recientes en
criterios de diagnóstico y tratamiento
satomi nakajima
Departamento de Ciencias Humanas, Universidad Musashino, 3-3-3 Ariake, Koto-ku, Tokio 135-8181, Japón
Número de serie, 0000-0003-3481-2421
Aunque el duelo es una respuesta natural a la pérdida entre los seres humanos, algunas
personas tienen un curso de duelo severo y prolongado. En la década de 1990, el duelo
inusual que persiste con un alto nivel de síntomas agudos se conoció como "duelo
complicado (CG)". Muchos estudios han demostrado que las personas que padecen CG
corren el riesgo de sufrir problemas de salud física y mental a largo plazo y
comportamientos suicidas; se considera un estado patológico, que requiere intervención
clínica y tratamiento. DSM-5 (2013Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales,5th edn) propuso el 'trastorno de duelo complejo persistente' como un trastorno
psiquiátrico; es similar al GC en que es un trastorno relacionado con el trauma y el estrés.
En los últimos años, ha habido una considerable investigación sobre el tratamiento de la
GC. Los ensayos controlados aleatorios han sugerido la eficacia de la terapia cognitiva
conductual que incluye un componente de exposición dirigido a GC. Sin embargo, los
expertos discrepan sobre la terminología y los criterios diagnósticos de la GC. La CIE-11 (
Clasificación internacional de enfermedades,11ª revisión) el borrador beta propuso el
trastorno de duelo prolongado como una condición que difiere del trastorno de duelo
complejo persistente con respecto a la terminología y la duración de los síntomas. Esta
divergencia ha surgido de evidencia insuficiente para un conjunto de síntomas centrales y
la base biológica de GC. Se necesitan estudios futuros que incluyan estudios biológicos
para llegar a un consenso sobre los criterios diagnósticos para GC.
Este artículo es parte del número temático 'Tanatología evolutiva: impactos de
los muertos en los vivos en humanos y otros animales'.
1. Introducción
La mayoría de las personas experimentarán la muerte de un ser querido debido a una
enfermedad, un desastre, un accidente, una guerra, un homicidio o un suicidio. Aunque el
duelo es inevitable, conduce a un sufrimiento psicológico severo y, a veces, cambia
profundamente la forma de vivir. Bowlby [1] declaró: 'La pérdida de un ser querido es una de
las experiencias más intensamente dolorosas que un ser humano puede sufrir. Y no solo es
doloroso experimentarlo, sino que también es doloroso presenciarlo, aunque solo sea porque
somos muy impotentes para ayudar. Para los afligidos, nada más que el regreso de la persona
perdida puede traer verdadero consuelo; si lo que proporcionamos se queda corto, se siente
casi como un insulto'.
Dado que la muerte es un proceso irreversible, las personas tienen que soportar el
sentimiento de tristeza y seguir viviendo con él. Sin embargo, en la mayoría de los casos,
los dolientes no requieren la ayuda de terapeutas profesionales; se recuperan
gradualmente a la vida normal por su cuenta. Freud [2] describió la reacción a la pérdida
de un ser querido como 'duelo (Trauer)'. Afirmó que el duelo es una respuesta normal y
que, con el tiempo, los dolientes renuncian al vínculo con el difunto al aceptar su
ausencia y transferir la libido a los demás. El concepto de duelo es similar al duelo, que
es una reacción normal ante la muerte de un ser querido y que tiene manifestaciones
tanto psicológicas como fisiológicas [3]. Freud [2] también indicó que el duelo conduce a
una secuencia de procesos psicológicos que incluyen la prueba de la realidad. Desde el
punto de vista psicodinámico, explicó que este proceso era susceptible a la interferencia
de condiciones externas e internas. Las condiciones externas incluyen situaciones
críticas como una enfermedad grave de un familiar o una muerte violenta. Las
condiciones internas se refieren
&2018 El(los) autor(es) Publicado por la Royal Society. Reservados todos los derechos.
 a una relación hostil o excesiva con el difunto y varios mecanismos
psicológicos de defensa, incluida la supresión de emociones y la
incredulidad en la muerte para evitar la angustia. Los mecanismos
para un proceso de duelo impedido como lo sugiere Freud [2] han
sido examinados en estudios recientes. Simon [4] propuso que la
naturaleza de la relación con el difunto y la naturaleza de la propia
muerte, como la muerte súbita y violenta, eran factores de riesgo
para el desarrollo del duelo patológico. Para Lobbet al. [5], las
conceptualizaciones cognitivo-conductuales que incluyen una visión
negativa del yo y del mundo, y la evitación de los problemas
emocionales, predijeron el duelo patológico. Lindemann [6]
descubrió que el incendio de Cocoanut Grove en 1942 provocó un
duelo tardío y percepciones distorsionadas entre algunos conocidos
de las víctimas; este tipo patológico de duelo puede transformarse
en duelo normal mediante una intervención adecuada. Más
recientemente, los investigadores del duelo han tratado de
conceptualizar el duelo inusual/patológico, como el duelo
complicado (GC) [7,8], el duelo traumático [9] y el trastorno de duelo
prolongado (PGD) [10].
En la década de 2000, con base en estudios empíricos, la opinión de
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que el duelo inusual/patológico representado por GC debería definirse
como un trastorno psiquiátrico aumentó entre los investigadores del
duelo [8,10]. En consecuencia, la Asociación Estadounidense de
Psiquiatría introdujo el 'trastorno de duelo complejo persistente' (PCBD)
en el 2013Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,5ª
edición (DSM-5) [11]. Al mismo tiempo, se han requerido intervenciones
efectivas para GC luego de los principales desastres naturales y
provocados por el hombre que ocurrieron en varias partes del mundo,
como el incidente del 11 de septiembre, los ataques terroristas
sincronizados y el Gran Terremoto del Este de Japón.
Esta revisión se basa en estudios empíricos y revisiones sistemáticas
de PubMed y Psycho INFO relacionados con GC, PGD y PCBD
principalmente en las últimas dos décadas. Describe el concepto de duelo
normal basado en la teoría del apego, el desarrollo y los argumentos
relacionados con los criterios diagnósticos del duelo patológico y los
avances recientes en el tratamiento del GC.
2. ¿Qué es el 'dolor'?
El duelo es principalmente una reacción emocional a la pérdida de
un ser querido por la muerte. Un 'ser querido' se refiere a una
persona con la que un individuo comparte un vínculo emocional
particularmente fuerte, incluidas las figuras de apego y los
cuidadores. Bowlby [1] trazó paralelismos entre la reacción que
sigue a la muerte de la pareja entre los adultos y la angustia por
separación en los bebés que manifiestan protesta, desesperación y
desapego. Sugirió que el duelo es esencialmente una reacción a la
pérdida de una figura de apego. Esta visión del duelo de la 'teoría
del apego' ha influido en muchos estudios [12], respaldada por
mecanismos de apego en varias especies y animales, incluidos
gatos, perros, cabras, primates no humanos y elefantes, que
manifiestan reacciones parecidas al duelo por un compañero o
familiar muerto. [13]. en su libroCómo se afligen los animales,King
[13] describe ejemplos como un gato que busca a su hermana
perdida con gritos lastimeros y un grupo de elefantes rodeando los
huesos de un líder de grupo muerto, como si conmemoraran al
individuo fallecido. Parece común que algunos animales y humanos
experimenten dolor debido a la pérdida de una figura de apego.
La presencia del duelo entre los animales plantea la cuestión de
la pertinencia del duelo para la supervivencia. En el caso de un bebé
separado temporalmente de la madre, es beneficioso que el bebé
experimente angustia por la separación y proteste.
llorando para restablecer la proximidad o el contacto con 2
ella. Sin embargo, cuando la separación es permanente,
como en el caso de la muerte de un ser querido, las
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reacciones de duelo como la añoranza y el anhelo son en
vano; no reintegran a la persona fallecida y pueden interferir
con la formación de nuevos vínculos [1]. Además, si los
animales en duelo permanecen junto al cadáver durante el
duelo, puede haber mayores riesgos de infección o
depredación. King [13] afirmó que las manifestaciones de
duelo en los animales indican la posibilidad de una fuerte
emoción positiva, "amor", por otro individuo, lo que significa
que el duelo en sí mismo puede no ser beneficioso para la
supervivencia, sino una consecuencia inevitable de la
ruptura de un vínculo. con un ser querido o figura de apego
[1]. Según Archer [14], el duelo es el costo de la reacción
general de separación adaptativa,
Por el contrario, también dentro de un marco evolutivo,
Nesse [16] propuso que el duelo tiene una función adaptativa.
Afirmó que el duelo es útil para sobrellevar el duelo 'señalando
a otros, cambiando metas, previniendo pérdidas futuras,
reevaluando prioridades y planes y otras relaciones' [16]. La
opinión de que el duelo promueve la reconstrucción de la vida
después del duelo es común en el "reaprendizaje del mundo";
Attig [17] propuso que las personas que pierden a un ser
querido reaprendan y experimenten la continuidad y el sentido
de su vida de manera narrativa.
Esta perspectiva del duelo, en la que una persona supera las
emociones dolorosas causadas por el duelo y reconstruye su
vida para adaptarse al mundo sin el difunto, parece similar al
crecimiento postraumático [18] y la resiliencia [19], y reconoce
que los humanos tienen la fuerza para recuperarse y crecer
después de un evento traumático.
3. El duelo normal y el proceso de duelo
En 1961, Engel [20] describió el duelo como una desviación de una condición
sana o normal y argumentó que las personas se recuperan de este estado
patológico a la normalidad de una manera similar al proceso de recuperación
de una quemadura. En los últimos años, sin embargo, menos investigadores
del duelo parecen compartir los puntos de vista de Engel. Esto se debe a que
los puntos de vista impulsados por la teoría del apego ven las reacciones de
duelo, como la pena intensa, el anhelo, el anhelo y la depresión, como una
manifestación típica de la angustia por separación en lugar de una reacción
patológica.
Muchos investigadores, incluidos Parkes [15], Stroebeet al. [
3] y Worden [21] interpretan el duelo como una reacción
normal, y para la mayoría de las personas la angustia intensa
por separación se vuelve manejable y se adaptan gradualmente
a su nueva vida sin el difunto. Para estos investigadores, el
punto más importante que distingue el duelo normal del
patológico es el proceso de duelo. Por lo tanto, es importante
comprender qué implica un proceso normal de duelo.
Los investigadores del duelo han propuesto varias teorías sobre
el proceso de duelo, incluida la teoría de las etapas [1,15], la teoría
de la tarea [21] y la teoría del proceso dual [22] (consulte la tabla 1
para obtener un resumen). La teoría de las etapas propuesta por
Bowlby [1] y Parkes [15] consideró el ajuste al duelo durante un
período de varias semanas a algunos meses. Esta teoría describe
cuatro etapas: shock-entumecimiento, anhelo-búsqueda,
desorganización-desesperación y reorganización. Esta teoría ha sido
ampliamente aceptada por los médicos y la población en general, en
parte debido a la teoría de la etapa de aceptación de
 Tabla 1.Resumen de los modelos del proceso de duelo.
modelo autores componentes del proceso de duelo
escenario Bowlby (1982) [1] 1. shock – entumecimiento
teoría 2. anhelo – búsqueda
3. desorganización – desesperación
4. reorganización
teoría de tareas Palabras (2008) [21] 1. aceptar la realidad de la muerte
2. para procesar el dolor del duelo
3. adaptarse a un mundo sin el
difunto
4. encontrar una conexión duradera
con el difunto en medio de
embarcarse en una nueva vida
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proceso dual Estroboscópico y Schut (1999) [22] 1. afrontamiento orientado a la pérdida
modelo 2. coping orientado a la restauración
muerte por Kübler-Ross [27]. Sin embargo, también ha sido
criticado. Weiss [28] sugirió que los problemas con esta teoría
incluyen la falta de pruebas empíricas y que cada etapa implica
intercorrelaciones dentro de las manifestaciones del duelo. Para
Neimeyer [25], la teoría de las etapas es propensa a ser
malinterpretada como si implicara que todas las personas deberían
pasar por todas las etapas.
En respuesta a tales críticas, Stroebeet al. [3] señaló que Bowlby no
implicaba estas etapas como un modelo concreto y que su teoría podría
ser malinterpretada. Maciejewskiet al. [23] examinó las magnitudes
relativas y los patrones de los cambios posteriores a la pérdida a lo largo
del tiempo en cinco indicadores de duelo, incluidos la incredulidad, el
anhelo, la ira, la depresión y la aceptación, para evaluar la coherencia con
la teoría de las etapas de Bowlby. Sus hallazgos indicaron que la
incredulidad era el indicador de duelo dominante inicial. La aceptación
fue el elemento seleccionado con mayor frecuencia, que aumentó a lo
largo del período de observación del estudio. El anhelo fue el indicador
de duelo negativo dominante de 1 a 24 meses después del duelo. Las
etapas normales del duelo después de una muerte natural mostraron
que los indicadores negativos del duelo alcanzaron su punto máximo
aproximadamente seis meses después de la pérdida. Este hallazgo no
concordaba con la teoría de las etapas; sin embargo, apoyó en parte el
pico de las emociones negativas según la teoría de las etapas de Bowlby.
Holanda y Neimeyer [24] tampoco pudo corroborar completamente la
teoría de la etapa, aunque su hallazgo fue parcialmente consistente con
ella en el corto período de tiempo posterior a la pérdida. Estos estudios
indican que las emociones de duelo, como el anhelo, la ira y la depresión,
no cambiaron gradualmente, sino que sus picos se transfirieron con el
tiempo.
Worden [21] estuvo parcialmente de acuerdo con la teoría de la fase
o etapa propuesta por Bowlby [1] y Parkes [15] pero sugirió usar
3
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resumen
este modelo se centró en el cambio emocional natural los
resultados de dos estudios recientes [23,24] fueron
inconsistente con esta teoría; sin embargo, los estudios
validaron que el pico de las emociones de duelo cambia
con el tiempo
este modelo se centró en la tarea del doliente de enfrentarse
la situación y haciéndola frente activamente
la validez general de este modelo no ha sido
examinado por estudios empíricos
La importancia de mantener una conexión con
el difunto para adaptarse a la pérdida fue
respaldado por otro estudio [25]
este modelo se centró en las dos estrategias de afrontamiento para
estresores relacionados con el duelo
los dolientes se recuperan del dolor oscilando
entre las dos estrategias de afrontamiento en la vida
diaria algunos estudios han intentado validar esta
modelo. Chenet al. [26] apoyó la importancia de este
modelo en su estudio sobre sobrevivientes de desastres
el término 'tarea' en el proceso de duelo, porque mientras que
'fase' implica un proceso pasivo, 'tarea' requiere que el doliente
participe activamente. Hizo hincapié en que la mayoría de las
personas enfrentaron y superaron las cuatro tareas básicas, a
saber, la aceptación de la muerte, el procesamiento del dolor, la
adaptación al mundo sin el difunto y el reconocimiento del
vínculo continuo con el difunto a lo largo del tiempo [21]. La idea
del vínculo continuo contrasta con la opinión de Freud [2] de
que las personas deberían transferir su 'libido' del difunto a otra
persona a través del proceso de duelo. Sin embargo, en los
últimos años se ha ido aceptando cada vez más la necesidad del
vínculo continuo con el difunto para adaptarse a la pérdida [29].
Stroebe & Schut [22] propusieron otra teoría para explicar cómo las
personas aceptan la muerte de un ser querido y se recuperan de la
angustia en la vida cotidiana. Llamaron a estos modos el modelo de
proceso dual para hacer frente al duelo. Este modelo identifica dos tipos
de factores estresantes, orientados a la pérdida y la restauración, y un
proceso de afrontamiento regulatorio dinámico de oscilación, mediante
el cual el individuo en duelo a veces confronta o evita las diferentes
tareas del duelo. En la vida diaria, el doliente experimenta ambos
aspectos; en otras palabras, las personas repiten el enfrentamiento y la
evitación con el sufrimiento relacionado con la muerte. Este patrón es
fundamental para aceptar la muerte y comenzar una nueva vida sin el
difunto. Este modelo se caracteriza por reconocer la importancia del
trabajo de evitación del duelo. El papel de la evitación en el proceso de
recuperación del duelo agudo parece ser diferente al del trastorno de
estrés postraumático (TEPT). La teoría del procesamiento emocional del
TEPT propuesta por Foa & Kozak [30] considera los estímulos inofensivos
como un factor no funcional que interfiere con el proceso de
recuperación natural. Esto significa que los recuerdos relacionados con
 el evento traumático del paciente son vistos como en el pasado, y en
el presente no es necesario evitarlos. Por el contrario, el doliente se
ve obligado a afrontar la realidad de la pérdida del ser amado; la
muerte no puede ser tratada como un evento pasado porque es
permanente. Parkes [15] afirmó que la realidad de la muerte es
demasiado catastrófica para que los dolientes la acepten
rápidamente. Por lo tanto, los dolientes reducen sus niveles de
angustia a través de la evitación adaptativa, similar a la exclusión
protectora y la reevaluación del significado de la muerte, mientras
oscilan entre la evitación y la confrontación. La validez del proceso
del modelo dual en diferentes contextos con varios tipos de duelo se
ha abordado en varios estudios [26,31,32]. Chenet al. [26] informó
que seis madres que perdieron a sus hijos en el terremoto de China
de 2008 se enfrentaron principalmente a factores estresantes
orientados a la pérdida y cambiaron su enfoque a factores
estresantes orientados a la restauración para lidiar con la situación a
lo largo del tiempo.
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4. ¿Es el GC un trastorno mental?
Por lo general, el duelo sigue un curso natural y las personas
hacen un compromiso con su pérdida y pasan a una nueva vida.
Sin embargo, para algunos, el anhelo y el anhelo doloroso
persisten. Freud [2] consideró cualquier duelo que se desviara
del proceso habitual como no patológico, y vio la melancolía
como un trastorno distinto del duelo.
En la actualidad, el concepto de duelo patológico está
ampliamente aceptado entre los investigadores [3,7–11]. El duelo
que se desvía del proceso normal se denomina duelo retrasado [6],
duelo distorsionado [6], CG [7,8], duelo traumático [9], PGD [10] y
PCBD [11]. Uno de estos atrajo una atención considerable entre los
investigadores en la década de 1990. estroboscópicoet al. [3]
identificó algunas de sus características comunes y resumió el GC de
la siguiente manera: 'una desviación clínicamente significativa de la
norma (cultural) ya sea en (a) el curso temporal o la intensidad de los
síndromes de duelo específicos o generales y/o (b) el nivel de
desempeño en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas
importantes de funcionamiento”.
El desarrollo de una escala validada para GC ha estimulado
estudios empíricos. Prigersonet al. [33] desarrollaron el
inventario de GC (ICG), que es una escala autoadministrada con
19 ítems. Como resultado de la disponibilidad de una escala de
GC validada, los estudios epidemiológicos han revelado el
estado clínico de la GC, incluida la prevalencia, los factores de
riesgo y el pronóstico. Además, se desarrollaron y utilizaron
varias escalas como ICG-R [33] y el cuestionario breve de duelo
[34] para medir la prevalencia de GC. En un estudio
metaanalítico reciente [35], la prevalencia estimada de GC entre
los dolientes fue del 9,8 % (IC del 95 %: 6,8–14,0 %).
La cuestión de si la GC es o no un trastorno psiquiátrico
se ha discutido en las últimas dos décadas. Según Prigerson
et al. [10] y cortanteet al. [8], CG—que Prigerson et al. [10]
denominado 'PGD'—es un trastorno mental que requiere
brindar tratamiento al paciente por las siguientes razones.
(a) Los síntomas de GC están fuera del alcance del duelo
habitual.
Los síntomas característicos de la GC incluyen anhelo intenso,
añoranza o dolor emocional, frecuentes pensamientos y recuerdos
preocupantes de la persona fallecida, sentimiento de incredulidad o
incapacidad para aceptar la pérdida y dificultad para imaginar una
futuro significativo sin la persona fallecida. Muchos de estos 4
síntomas son similares a la fase aguda del duelo normal. Las
reacciones agudas al duelo, como el anhelo, la añoranza y las
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punzadas de tristeza, suelen disminuir con el tiempo.
Maciejewski et al. [23] informó que en las etapas normales del
duelo después de una muerte natural, los indicadores de duelo
alcanzaron su punto máximo, incluidos el anhelo, la ira y la
depresión, aproximadamente dentro de los seis meses
posteriores a la pérdida. Sin embargo, los síntomas de CG
continúan durante un período prolongado de tiempo. Entre los
adultos en duelo por el ataque del 11 de septiembre en Nueva
York, el 43 % cumplía los criterios de GC 2,5 a 3,5 años después
del evento [36]. Algunos síntomas de GC, como la evitación
excesiva de los recuerdos de la pérdida, la preocupación
constante por el fallecido y la culpa excesiva del sobreviviente,
conducen a pensamientos disfuncionales, comportamientos
desadaptativos y desregulación de las emociones [8]. Además, la
GC se asocia con una variedad de síntomas de mala salud física,
problemas mentales y disfunción social, como presión arterial
alta, enfermedades cardíacas, cáncer, dolor de cabeza, gripe,
ideación suicida [37,38], baja salud subjetiva [39] ,
(b) GC difiere de las respuestas a un estresor común y otros
trastornos mentales
La prevalencia de GC entre la población general en todo el mundo oscila entre el 2,4 % en Japón [42] y el 6,7 % en Alemania [43]. Esto significa que
solo una pequeña proporción de la población en duelo desarrolla CG. Los estudios han informado que la prevalencia de GC aumenta después de
eventos traumáticos como homicidios (22 % [44]) y ataques terroristas (43 % [36]). El GC a menudo existe con otras comorbilidades psicológicas,
incluido el trastorno depresivo mayor (TDM) y el TEPT [34,44,45]. La prevalencia a lo largo de la vida de un trastorno comórbido entre los pacientes
con GC es del 84,5%, siendo la depresión la más prevalente (71,8%) [45]. En los últimos años, sin embargo, generalmente se ha pensado que el GC
se distingue del MDD y el PTSD. El doliente con GC sufre de recuerdos intrusivos de la muerte del ser querido y evita los recuerdos y recuerdos
relacionados con la pérdida. Estos síntomas de intrusión y evitación también se observan en personas con PTSD, particularmente en el caso de una
muerte traumática. Sin embargo, los pacientes con TEPT no sienten tristeza pero temen los recuerdos del trauma y nunca buscan la proximidad a
las situaciones o recuerdos relacionados con el evento [8,46]. El MDD tiene algunas características en común con el GC, que incluyen sentimientos
de tristeza, culpa, ideas suicidas, disminución del interés en la vida diaria y social y aislamiento social. Aunque los síntomas de MDD están
generalizados en muchos aspectos de la vida, los síntomas de GC están restringidos a los fallecidos [8,46]. Además, el hallazgo de que los
antidepresivos no son efectivos para el GC [47,48] subraya la diferencia entre la depresión y el GC. Se ha informado que la superposición
diagnóstica entre GC, MDD y PTSD es modesta [34,44]. particularmente en el caso de una muerte traumática. Sin embargo, los pacientes con TEPT
no sienten tristeza pero temen los recuerdos del trauma y nunca buscan la proximidad a las situaciones o recuerdos relacionados con el evento
[8,46]. El MDD tiene algunas características en común con el GC, que incluyen sentimientos de tristeza, culpa, ideas suicidas, disminución del
interés en la vida diaria y social y aislamiento social. Aunque los síntomas de MDD están generalizados en muchos aspectos de la vida, los síntomas
de GC están restringidos a los fallecidos [8,46]. Además, el hallazgo de que los antidepresivos no son efectivos para el GC [47,48] subraya la
diferencia entre la depresión y el GC. Se ha informado que la superposición diagnóstica entre GC, MDD y PTSD es modesta [34,44]. particularmente
en el caso de una muerte traumática. Sin embargo, los pacientes con TEPT no sienten tristeza pero temen los recuerdos del trauma y nunca
buscan la proximidad a las situaciones o recuerdos relacionados con el evento [8,46]. El MDD tiene algunas características en común con el GC, que
incluyen sentimientos de tristeza, culpa, ideas suicidas, disminución del interés en la vida diaria y social y aislamiento social. Aunque los síntomas
de MDD están generalizados en muchos aspectos de la vida, los síntomas de GC están restringidos a los fallecidos [8,46]. Además, el hallazgo de
que los antidepresivos no son efectivos para el GC [47,48] subraya la diferencia entre la depresión y el GC. Se ha informado que la superposición
diagnóstica entre GC, MDD y PTSD es modesta [34,44]. y nunca buscan la proximidad a las situaciones o recuerdos relacionados con el evento
[8,46]. El MDD tiene algunas características en común con el GC, que incluyen sentimientos de tristeza, culpa, ideas suicidas, disminución del
interés en la vida diaria y social y aislamiento social. Aunque los síntomas de MDD están generalizados en muchos aspectos de la vida, los síntomas
de GC están restringidos a los fallecidos [8,46]. Además, el hallazgo de que los antidepresivos no son efectivos para el GC [47,48] subraya la
diferencia entre la depresión y el GC. Se ha informado que la superposición diagnóstica entre GC, MDD y PTSD es modesta [34,44]. y nunca buscan
la proximidad a las situaciones o recuerdos relacionados con el evento [8,46]. El MDD tiene algunas características en común con el GC, que
incluyen sentimientos de tristeza, culpa, ideas suicidas, disminución del interés en la vida diaria y social y aislamiento social. Aunque los síntomas de MDD están generalizado
(c) CG es universal en todas las naciones y culturas
Ha habido una investigación considerable sobre GC entre varias
culturas y naciones, incluidos países occidentales [43,45,49] y
orientales [26,42].
 (d) GC tiene validación diagnóstica en estudios biológicos y
responde a la terapia
O'Connoret al. [50], en un estudio de fMRI, sugirió que la región del
cerebro relacionada con GC era un sistema de recompensa que incluía el
núcleo accumbens, que difería en la reactividad a los estímulos
relacionados con el duelo entre los pacientes con GC y los que no lo eran.
Los estudios de tratamiento han demostrado que las terapias cognitivas
conductuales diseñadas para la GC son más eficaces que otras terapias
no específicas, incluida la terapia interpersonal [46,47] y el asesoramiento
de apoyo [51].
(e) Un diagnóstico de GC podría tener más ventajas
que desventajas
Una de las razones para oponerse a la visión del GC como un
trastorno mental es el riesgo de considerar el duelo normal como
patológico y estigmatizar a los dolientes [3,52]. Sin embargo, en
base a su experiencia y a los resultados del estudio de Johnston et al.
[53], cortanteet al. [8] sugirió que muchas personas se sintieron
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aliviadas al saber que sus síntomas tenían un nombre y eran
tratables. Un estudio de campo de Prigersonet al. [10] encontró que
un diagnóstico de CG podría aliviar la ansiedad en personas en
duelo que temían un colapso mental y emocional total.
En términos de costo, podría ser ventajoso considerar el GC
como un trastorno mental. En Japón, a menos que se diagnostique
como un trastorno psiquiátrico, un problema mental no se reconoce
en el seguro médico. Si se incluyera la GC como uno de los
trastornos psiquiátricos, como el TEPT, se reduciría la carga de los
costos del tratamiento para el paciente con GC.
5. Complicaciones con respecto a los criterios diagnósticos
de GC
Basado en múltiples estudios sobre GC, en 2013, la Asociación Estadounidense
de Psiquiatría consideró 'GC' como un trastorno psiquiátrico y lo denominó
'PCBD' en el DSM-5 [11]. El PCBD se observa en otros trastornos específicos
relacionados con el trauma y el estrés, y sus criterios de diagnóstico se
describieron en el capítulo sobre condiciones para un estudio futuro [11].
También se mencionó que los investigadores del duelo no habían llegado a un
consenso con respecto a los criterios de diagnóstico.
Antes de la revisión del DSM-IV TR al DSM-5, se publicaron dos
conjuntos de criterios de diagnóstico. Prigersonet al. [54] utilizó el
nombre de diagnóstico PGD en lugar de CG. Cortaret al. [8] continuó
utilizando el término 'CG', argumentando que la noción de
'complicación' implicaba el matiz de interferencia con el proceso
natural de recuperación; Por lo tanto, CG era un término
comúnmente utilizado en la literatura.
Los criterios de diagnóstico para GC, PGD y PCBD comparten
síntomas centrales de angustia por separación, que incluyen anhelo/
anhelo persistente, dolor emocional y preocupación por el difunto
(tabla 2). Sin embargo, la diferencia más importante entre ellos es la
duración de los síntomas. Los criterios de diagnóstico para PCBD
requieren síntomas persistentes durante al menos 12 meses [11], en
comparación con seis meses en PGD [54] y GC [8]. En ICD-11, cuya
revisión está programada para 2018, el PGD se definirá como una
condición que persiste durante seis meses (borrador beta de ICD-11,
diciembre de 2017).
Se han debatido otros aspectos de los criterios diagnósticos de
PCBD. Boelen & Prigerson [59] criticaron los criterios de PCBD
basados en la inclusión de algunos ítems nuevos como 'dificultad
en el recuerdo positivo', que no estaban incluidos en el
conjuntos propuestos para PGD [54] y CG [8], y que no había 5
evidencia de que el criterio de 12 meses después de la pérdida fuera
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efectivo para distinguir GC de un duelo normal. Muchos autores han
considerado la adecuación de los criterios diagnósticos de la CIE-11 y
la revisión del DSM-5 [55–58,60]. En un estudio de muestras clínicas
y comunitarias, Cozzaet al. [57] encontró que los criterios de GC
mostraron una mayor precisión que los de PGD y PCBD, que
excluyeron los casos no clínicos e identificaron más del 90% de los
casos clínicos. Maciejewskiet al. [58] comparó los cuatro criterios
propuestos para el duelo distorsionado, incluidos PGD, PCBD, CG y
PGD del borrador beta de ICD-11, entre muestras comunitarias.
Informaron que PGD, PGD de ICD-11 y PCBD tenían una alta
consistencia de diagnóstico (0.80–0.84) y una sensibilidad similar
(0.83–0.93) y especificidad (0.95–0.98) [58]. Sugirieron que los
criterios de GC diferían de los demás porque GC tenía una
concordancia moderada por pares con los otros criterios (0,48–0,55)
y tenía una alta sensibilidad (1,0) y una especificidad moderada
(0,79) [58]. Maciejewskiet al. [58] expresó su preocupación de que GC
podría identificar una alta tasa de casos falsos positivos y
patologizar el duelo normal. Sin embargo, Reynoldset al. [56]
argumentó que la muestra utilizada en Maciejewskiy otros'El estudio
de [58] estaba sesgado hacia mujeres no clínicas y de edad
avanzada, y los criterios de GC eran superiores a los de PGD para
detectar muestras clínicas. Detrás de la controversia sobre los
criterios de diagnóstico está la falta de consenso con respecto al
concepto central y la evidencia biológica de la patología del duelo.
6. Tendencias recientes en el tratamiento de GC
A pesar de la falta de consenso en cuanto a los criterios diagnósticos
de la GC, los estudios sobre su tratamiento han avanzado en la
última década. En farmacoterapia, la atención se centra en la eficacia
de los antidepresivos. Un estudio [48] informó que un antidepresivo
tricíclico (nortriptilina) fue eficaz para los síntomas depresivos, pero
no para los síntomas de duelo. Los estudios que utilizaron otros
tipos de antidepresivos, a saber, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, incluidos el escitalopram [61,62] y la
paroxetina [63], mostraron una reducción significativa en las
puntuaciones de ICG en un procedimiento de antes y después sin un
grupo de control. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado para
examinar la eficacia del citalopram [47] encontró que mejoraba
significativamente los síntomas depresivos como la ideación suicida,
pero no era efectivo para los síntomas del GC. Actualmente,
estroboscópicaet al. [64] realizó una revisión sistemática de la
eficacia del asesoramiento psicosocial y psicológico en tres etapas,
incluidas las intervenciones preventivas primaria, secundaria y terciaria.
Las intervenciones primarias fueron efectivas para todas las personas en
duelo, incluidas aquellas con niveles más altos de problemas de salud
mental antes de la intervención. Las intervenciones secundarias para
personas en duelo de alto riesgo fueron efectivas cuando se asociaron
con criterios de riesgo estrictos, lo que demuestra la necesidad de una
mayor diferenciación dentro de los grupos y la adaptación de la
intervención para los subgrupos. En la intervención terciaria para
personas en duelo con trastornos mentales, los tratamientos individuales
específicos para GC fueron efectivos.
Wittucket al. [65] informó un metanálisis de la prevención y el
tratamiento de la GC. No pudieron establecer la efectividad de una
intervención preventiva para GC; sin embargo, las intervenciones de
tratamiento, especialmente la terapia cognitivo-conductual (TCC)
[46,51,66] centrada en el GC, podrían reducir eficazmente los
síntomas del CG. Además, se informó que algunos
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Tabla 2.Comparación de las características de PCBD, CG y PGD. PCBD, trastorno de duelo complejo persistente; GC, duelo complicado; PGD, trastorno de duelo prolongado. Los criterios B y C son los criterios de diagnóstico para PCBD. El color gris muestra elementos
comunes a través de estos criterios.

PCBD (DSM-5) [11] CG (Corteet al. [8]) DGP (Prigersonet al. [54]) DGP (CIE-11)

definicion de duelo patologico un estado en el que el dolor severo un estado en el que las complicaciones impiden reacciones de duelo persistentes y generalizadas persistente y

las reacciones persisten curación después de una pérdida y conducir a duelo generalizado

un período de duelo agudo prolongado e reacciones

intensificado

duración necesaria de la persistencia de los síntomas para el diagnóstico doce meses al menos un mes (la persona seis meses seis meses

experimentado la muerte de un ser querido,

durante al menos seis meses)

síntomas

criterio B: sufrimiento por separación

anhelo/anhelo B B B B
tristeza/dolor emocional B B B B
preocupación por el difunto B B B B
preocupación por las circunstancias de la muerte B C
criterio C: angustia reactiva ante la muerte

dificultad para aceptar la muerte C C C C

entumecimiento emocional / estar aturdido C C C C
dificultad para recordar positivamente C C
amargura/ira C C C C
culparse a sí mismo y el otro cognitivo desadaptativo C C C
evaluación

evitación de recordatorios C C C
alteración social/identidad

deseo de morir (ideación suicida) C B

dificultad para confiar en los demás C C C
soledad C B
Considerar la vida como algo vacío, sin sentido e insatisfactorio. C B C
Confusión con respecto a la propia identidad/una parte de ti mismo C C C
murió. Dificultad para seguir adelante. C C C
(Continuado.)
6

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Tabla 2. (Continuado.)

PCBD (DSM-5) [11] CG (Corteet al. [8]) DGP (Prigersonet al. [54]) DGP (CIE-11)

Síntomas del GC

dificultad para cuidar a los demás C

envidioso de otros que no han enfrentado una C
pérdida experimentando síntomas del difunto C
oyendo o viendo al difunto C
excesiva búsqueda de proximidad C
intensa reactividad emocional/fisiológica a los recuerdos/ C
recordatorios

perturbadora reactividad emocional/fisiológica a C

recordatorios

aspectos valiosos CG tiene una alta sensibilidad y precisión para El PGD tiene una alta sensibilidad y especificidad entre los

identificar casos clínicos tanto en la población general [58]

comunidad como en muestras clínicas [55 –

57]

temas criticados falta de pruebas de que 12 CG ha mostrado una menor sensibilidad y el examen del desempeño del PGD fue
se requieren meses para el mayor tasa de falsos positivos entre las insuficiente porque la muestra del estudio era una muestra

diagnostico muestras generales. Podría patologizar el no clínica y limitada a participantes de edad avanzada,

algunos ítems de síntomas duelo normal [58] blancos y mujeres [56]

son inconsistentes con los de

los estudios previos [59]

7

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 los ensayos controlados de TCC centrados en GC, incluidos los componentes de sobre nuevos criterios diagnósticos y tendencias recientes 8
exposición a situaciones de muerte [47,67], fueron efectivos, con un tamaño en el tratamiento de la GC. La pérdida de un ser querido es
inevitable, y la psicología del duelo, especialmente el duelo

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del efecto grande. Shear [68] afirmó que la revisión imaginal, el nombre de la
estrategia de exposición en su tratamiento, tenía la intención de facilitar la patológico, ha sido objeto de un estudio cada vez más
capacidad de pensar en la muerte y dejarla de lado. Boelenet al. [51] intenso en los últimos años. En la década de 1990 se estudió
informaron que el tamaño del efecto del componente de exposición en la TCC un tipo de duelo patológico; era similar a la GC,
para GC (0,94) fue mayor que el componente de restricción cognitiva (0,44), y la caracterizada por un período prolongado de duelo agudo y
exposición pareció ser efectiva en términos de pensamientos y conductas de deterioro del funcionamiento físico, psicológico y social, y se
evitación. Bryantet al. desarrollaron medidas de tratamiento. Nombrar esta
[67] informaron que la TCC con terapia de exposición fue más efectiva condición como PCBD e incluirla como un trastorno
para la GC que la TCC sola, y que el componente de exposición podría psiquiátrico en el DSM-5 marcó un hito en la investigación
promover el procesamiento emocional de los recuerdos de la muerte. de GC. La tasa de prevalencia de GC es del 2,4% [42] al 6,7%
Aunque el componente del método de exposición varía entre los estudios [43] entre la población general; esto significa que muchas
de tratamiento, se usa comúnmente para reducir la evitación de personas en el mundo padecen esta afección durante
recuerdos y recuerdos del difunto, y para promover la aceptación de la mucho tiempo, especialmente en regiones afectadas por
muerte y la restricción de pensamientos negativos. Se considera que los desastres y conflictos.
resultados de estos estudios de tratamiento proporcionan información
sobre la patología de la GC.
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Accesibilidad de datos.Este artículo no tiene datos adicionales.

7. Conclusión
Conflicto de intereses.Declaro que no tengo intereses en competencia.
Este artículo revisó brevemente el progreso en nuestra Fondos.Este trabajo fue apoyado por JSPS KAKENHI (subvención no.
comprensión del duelo patológico tipificado por GC, el debate JP17H02645).

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