CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

ESPECIALIZACIÓN EN NEUROPSICOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN

EVALUACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS

Modelo para PROTOCOLO DE INFORME

Nombre ______________________________________ Edad __________________

Sexo __________ Lateralidad________________ Ocupación _____________
Nivel de estudios: __________________________________________________________

Examinador y lugar de aplicación ______________________________________________________________________________

Fecha y hora de la aplicación __________________________________________________________________________________

Motivo de la consulta:
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Historia clínica:
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Observaciones de entrevista:
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A. SIGNOS MOTORES

SIGNO DESEMPEÑO AUSENCIA/PRESENCIA

Movimientos asociados
1. Sacar la lengua para el
mismo lado que utilice
Sincinesias el lápiz al momento de
escribir

Perseveración
Hiperactividad – 1.
hipoactividad
Trastornos del tono
muscular
Ataxia digital

“Pianoteo” de las manos

Incoord. y dismetría en
dedo-nariz-dedo
Disdiadococinesis
Incoordinación bimanual
 Incoord. En los mov. de
oposición digital
Dispraxia en la utilización
del lapiz
Dispraxia construccional
Dispraxia ocular

Dispraxia buco-linguo-
facial
Trastornos menores de la
marcha
Incoordinación en el
control postural
Dispraxias del vestir

B. SIGNOS PERCEPTUALES
SIGNO DESEMPEÑO AUSENCIA/PRESENCIA
Agrafestesia

Astereognosia

Simultagnosia
Discriminación táctil
digital
Agnosia digital
Preuba de extensión de
los brazos
Dif. en el cruzamiento
de la linea media
Desorientación derecha
– izquierda
Tras. en la integración y
discriminación auditivas

C. OTROS SIGNOS MENORES DE DIFUNCIÓN NEURAL

SIGNO DESEMPEÑO AUSENCIA/PRESENCIA
Dislalias
Trastornos del
comportamiento
 Trastornos del sueño

Crisis convulsivas

Impresión diagnóstica:
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Sugerencias y recomendaciones:
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Profesional ____________________________
C.C. ______________________T.P._______________No. de contacto __________