PRESIDENCIA DEL CONSEJO DE MINISTROS

Revisión: C01
“AUTORIDAD PARA LA RECONSTRUCCIÓN CON CAMBIOS”
CONTRATO: 100001 – Hospital de Apoyo Sullana II-2 Emisión: 10/01/2023
REGIÓN: PIURA Página 1 de 1

INFORME DE ACCIDENTE LABORAL

CO-PE-1PE402-SS-PN-001 Anexo 012A

Razón social o denominación social: CONSORCIO HOSPITALARIO OHL-HV RUC: 20607658618

Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia): 28 de Julio Nro. 150 Dpto. 701 Miraflores Lima-Peru

Tipo de Actividad Económica: CONSTRUCCION EDIFICIOS COMPLETOS

N° de trabajadores en el centro laboral: 140
Identificación del centro de trabajo: HOSPITAL DE APOYO II-2 SULLANA CCT:
N° de trabajadores no afiliados al Nombre de la
N° de trabajadores afiliados al SCTR: RIMAC
140 SCTR: 0 aseguradora:
Fecha del accidente: 23/03/2023 Número de informe: ("Código del incidente"-SS)
Hora del accidente: 10:30:00
Bloque L - UPS
Lugar del accidente:
Patología
TIPOLOGÍA DEL ACCIDENTE

1
Accidente Laboral con "Baja" Accidente Laboral sin "Baja" Tratamiento "Otros Casos" Restricción "Light Duty"

2
Accidente en C.T. Accidente IN ITINERE

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3
Accidente Leve Accidente Incapacitante Accidente Mortal

4
Total Temporal Parcial Temporal Parcial Permanente Total Permanente

DATOS DE LOS ACCIDENTADOS

N° de horas
Tiempo de
Puesto de Antigüedad en el trabajadas en
Nombre 1º Apellido 2º Apellido Empresa Área Turno Tipo de contrato DNI/CE experiencia en el Sexo Edad
trabajo empleo la jornada
puesto de trabajo
laboral
CONSTRUCCION
BRAYAN DARWIN MAURICIO FLORES INTELEC PERU AYUDANTE 1 MES IIEE DIURNO 74210970 1 MES 4 M 27
CIVIL

DATOS DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA

Razón social o denominación social: INTELEC PERU SAC
RUC: 20265753460

Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia): CAL.FELIPE DE ZELA NRO. 505 URB. LOS FICUS LIMA - LIMA - SANTA ANITA

Tipo de Actividad económica: OTRAS INSTALACIONES PARA OBRAS DE CONSTRUCCIÓN

Nº Trabajadores en el Centro Laboral: 74
N° de trabajadores no afiliados al Nombre de la
N° de trabajadores afiliados al SCTR: 74 0 MAPFRE
SCTR: aseguradora:
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha de inicio de la investigación: 23/03/2023

Número de trabajadores afectados: 1

Tipo de Lesión: Golpe en la cabeza

Partes del Cuerpo Afectadas: Cabeza
Diagnóstico Médico: Herida en cabeza
Días de Descanso Médico: 0

DATOS DE LOS TESTIGOS

Nombre Apellidos Empresa Categoría DNI

FRANCISCO SANCHEZ CHAVEZ INTELEC OFICIAL 74245443
VLADIMIR SANCHEZ VALDERRAMA INTELEC SUP. SSOMA 43568077

ELVER GUEVARA CABANILLAS INTELEC JEFE SSOMA 43012641

DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS QUE SE REALIZABAN:

(Describir la situación de trabajo, especificando detalles de las diferentes actividades que se estaban llevando a cabo)

CABLEADO ELÉCTRICO EN TUBERÍA EMT.

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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
(Describir lo que ha ocurrido, especificando detalles del incidente y referenciar la ubicación exacta donde se produjo.
El personal de la subcontratista Intelec (Ayudante) realizaba la actividad de pasar cable por las tuberías EMT en el primer nivel del bloque L - UPS Patología, para realizar esta actividad el personal se encontraba posicionado en el quinto escalón
aproximadamente, de una escalera de tijera jalando la wincha pasa cable, es en este momento en el que el trabajador pierde el equilibrio y cae al suelo golpeandose la cabeza y la muñeca de la mano derecha.

CAUSAS DEL ACCIDENTE:

(Investigar, analizar y describir las causas básicas y/o inmediatas que han producido el Accidente)
ACTOS SUBESTÁNDAR
Omisión de asegurar: El trabajador no asegura la escalera de tijera, no la sujeta un compañero ni está amarrada.

FACTORES PERSONALES:
Capacidad Física: Defecto de visión - El trabajador no se encontraba utilizando sus lentes de medida.
Falta de Habilidad: Desempeño infrecuente - El trabajador por su categoría de ayudante no debió realizar esta acción.
Falta de conocimiento: Orientación inadecuada - Su oficial y lider de grupo no orientan adecuadamente al ayudante, al no indicarle que no deberían hacer trabajos sobre escaleras.
Motivación incorrecta: Intento incorrecto de ahorrar tiempo y esfuerzo - El trabajador no espera a su compañero, para la realización de la tarea.
Disciplina Inadecuada: Se evidenció que el trabajador no hacia uso del sistema individual de protección contra caída, no tenía el PETAR firmado, asi mismo se encontraba utilizando una escalera de otra empresa subcontratista.

FACTORES LABORALES:
Liderazgo y supervisión inadecuada:
Identificación y evaluación inadecuada de exposición a pérdidas - No se evaluó la necesidad de mas personal para esa actividad.

No Conformidades / Acciones correctivas o preventivas: SÍ NO

Número Descripción de las No Conformidades detectadas Descripción de las Acciones correctivas o preventivas Código Fecha de cierre:

Medidas a adoptar para evitar su repetición

Fecha prevista verificación Eficacia (SÍ o
Número Descripción de medidas o acciones a realizar Fecha limite implantación Fecha de cierre:
eficacia NO)
1 Parada de seguridad y difusión de accidente. 23/03/2023 23/03/2023 SI 23/03/2023
2 Revisión, actualizar y retroalimentación del IPERC. 4/04/2023

3 Revision, actualizacion y retroalimentación del Procedimiento de tendido y conexionado de cables eléctricos. 4/04/2023

4 Sanción disciplinaria para el lider de grupo y oficial. 5/04/2023

5 Difusión de PETS para uso de escalera. 27/03/2023 27/03/2023 SI 27/03/2023

6 Difusión del MOF 5/04/2023
Revisión de EMOS y seguimiento médico mensual al personal, el médico enviará un cuadro resumen de aptitudes al área
7 8/04/2023
SSOMA de intelec y el área SSOMA le hará seguimiento.
8 Reinducción a todo el personal incluido staff de intelec en trabajos en altura. 8/04/2023

OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE (si procede):

(Listar cualquier otra observación: referencias a documentos, fuentes de información, expedientes, partes, actas o informes relacionados, información sobre empresas/personas involucradas con su presunta relación, fotos, etc.)

TRAYECTORIA DE CAÍDA DE PERSONAL PELDAÑO DONDE SE POSICIONABA EL

TRABAJADOR ANTES DE LA CAÍDA

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN:

Nombre: JIMMY AVILA MARTINEZ Nombre: VLADIMIR SANCHEZ VALDERRAMA Nombre: FRANKLIN GARCIA CARREÑO Nombre: CARLOS APONTE CRUZ

Cargo: Residente de Obra Cargo: Jefe de SSOMA Cargo: OFICIAL Cargo: OFICIAL

Fecha: 24-03-23 Firma: Fecha: 24-03-23 Firma: Fecha: 24-03-23 Firma: Fecha: 24-03-23 Firma:

NOTA: Según R.M. 050-2013-TR y el DS 011-2019-TR, este formato sustituye al SGI-PL-14 A Informe de Incidente Laboral.

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