REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

EJERCITO BOLIVARIANO
SECCIÓN DE INTELIGENCIA Y CONTRAINTELIGENCIA.

DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministrare son verdaderas y completas,
y son hechas de buena fe. Entiendo que cualquier declaración falsa en este
formulario puede ser castigada por la ley, ya que están sujetas a verificación.
Todas las interrogantes deben ser contestadas. La información suministrada
se mantendrá en la mayor reserva y solo será de Uso Oficial.

1.- IDENTIFICACIÓN:
DÍAZ RIVERO LEODALYS GUADALUPE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO: 05/03/99 LUGAR DE NACIMIENTO: VALENCIA, EDO. CARABOBO
CIUDAD: VALENCIA ESTADO: CARABOBO PAÍS: VENEZUELA CEDULA DE IDENTIDAD: N°
27.116.806 DIRECCIÓN DOMICILIARIA: CALLE BERMÚDEZ CON CALLE SAN PABLO, SECTOR
SANTA BÁRBARA, CASA S/N. CHURUGUARA, EDO. FALCÓN
TELÉFONO: 0412-1412946
DIRECCIÓN DE TRABAJO: AEROPUERTO OSCAR MACHADO ZULOAGA HANGAR 15/16
TELÉFONO: NO POSEE PROFESION: MILITAR
RELIGIÓN: CATÓLICO ESTADO CIVIL: SOLTERA ALIAS O APODO: NINGUNO
CORREO: LEODALYSGUADALUPE@GMAIL.COM

CONTEXTURA: DELGADA COLOR: BLANCA CARA: FINA CABELLOS: CASTAÑO OSCURO FRENTE:
AMPLIA CEJAS: ESCASAS OJOS: MARRÓN
NARIZ: GRUESA LABIOS: FINOS BARBA: NO POSEE ESTATURA: 1,60 MTS
PESO: 48 KGS SEÑALES PARTICULARES: (CICATRICES, TATUAJES, LUNARES, OTROS.) NINGUNO.

2.- DATOS MILITARES:

ARMA O SERVICIO: AVIACION EJERCITO FECHA DE GRADUACIÓN: O5JUL01
SERIAL CARNET N°: MAY00237660 NOMBRE DE PROMOCIÓN: CENTENARIO DE AVIACIÓN
MILITAR BOLIVARIANA
TIPO DE ARMAMENTO: PIETRO BERETTA SERIAL: A001151Z
CARGO: COMANDANTE DE PELOTÓN DE SEGURIDAD Y OFICIAL PARQUERA
IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DE LA UNIDAD: 714 CEMAE CHARALLAVE EDO. MIRANDA
SI NO ES MILITAR, CUMPLIÓ USTED CON EL SERVICIO MILITAR OBLIGATORIO? SI...........NO.........
UNIDAD O DEPENDENCIA..................................................................................CONTINGENTE..........................
CAUSA DE BAJA..........................................................................................................................................................
SEÑALAR LA CAUSA DE NO HABER CUMPLIDO CON EL SERVICIO MILITAR OBLIGATORIO………...
3.- FAMILIA:
A) ANÓTESE EN ORDEN: PADRE, MADRE, HERMANOS, ESPOSA, SUEGROS Y CUALQUIER
OTRA PERSONA QUE VIVA BAJO SU MISMO TECHO.

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD DIRECCIÓN ACTUAL

BETY LISBET RIVERO MADRE 49 CHURUGUARA, EDO. FALCÓN
PEREIRA

B) FAMILIARES Y AMIGOS QUE VIVAN EN EL EXTERIOR.

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD DIRECCIÓN ACTUAL

C) VIAJES AL EXTERIOR.
FECHA
PAÍS VISITADO MOTIVO DEL VIAJE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
DESDE HASTA

D) TIENE O A TENIDO FAMILIARES INVOLUCRADOS EN ACTIVIDADES SUBVERSIVAS:

SI......NO....X...DE SER POSITIVO, INDIQUE NOMBRES Y APELLIDOS:
(1)......................................................................................................................................................................
DIRECCIÓN ACTUAL....................................................................................................................................
LUGAR DE TRABAJO....................................................................................................................................
LUGAR DONDE HA ESTADO DETENIDO..................................................................................................
(2) .....................................................................................................................................................................
.
DIRECCIÓN ACTUAL....................................................................................................................................
LUGAR DE TRABAJO....................................................................................................................................
LUGAR DONDE HA ESTADO DETENIDO..................................................................................................

4.- EDUCACIÓN:
ENUMERE TODOS LOS INSTITUTOS DOCENTES DONDE HA CURSADO ESTUDIOS:
A) EDUCACIÓN PRIMARIA.
AÑO
NOMBRE INSTITUTO LUGAR OBSERVACIONES
DESDE HASTA
2006 2011 ESCUELA BÁSICA PADRE CHURUGUARA,
ALDANA EDO. FALCÓN

B) EDUCACIÓN SECUNDARIA.
AÑO
NOMBRE INSTITUTO LUGAR OBSERVACIONES
DESDE HASTA
2011 2016 LICEO NACIONAL CHURUGUARA,
FEDERACIÓN EDO. FALCÓN

C) EDUCACIÓN SUPERIOR.
AÑO
NOMBRE INSTITUTO LUGAR OBSERVACIONES
DESDE HASTA
AGO16 JUL20 ATM DEL EJÉRCITO MARACAY, EDO.
BOLIVARIANO ARAGUA

5.- EMPLEOS:
INDIQUE EN ORDEN CRONOLÓGICO LOS EMPLEOS O CARGOS DESEMPEÑADOS, DURANTE LOS
ÚLTIMOS 10 AÑOS, INCLUYENDO EL ACTUAL.
AÑO NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA MOTIVO DEL RETIRO O
DESDE HASTA EMPRESA O PATRÓN SEPARACIÓN
10AGO20 ACTUAL 714 CEMAE PRESENTACIÓN

6.- SOCIALES:
INDIQUE LAS ORGANIZACIONES, GREMIOS, SINDICATOS, ASOCIACIONES CULTURALES,
DEPORTIVAS, ETC. A LAS CUALES HAYA PERTENECIDO O PERTENECE.

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓN ACTIVIDADES DE LA ORG.

7.- REFERENCIAS:
NO INCLUYA AQUELLAS PERSONAS QUE POR SU UBICACIÓN Y CARGOS, SEAN DE DIFÍCIL
ACCESO, TALES COMO: PRESIDENTE DE LA REPUBLICA, MINISTERIOS, DIRECTORES DE
INSTITUTOS AUTÓNOMOS, OFICIALES GENERALES DE LA FANB, GOBERNADORES DE ESTADO,
ETC.
NO INCLUYA FAMILIARES Y PERSONAS QUE HABITAN FUERA DEL PAÍS. DÉ COMO MÍNIMO
CUATRO (04) PERSONAS.

NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIÓN (HABITACIÓN O TRABAJO)

CARLOS SAAVEDRA BARQUISIMETO, EDO. LARA
JHONAIKER GONZALEZ YARITAGUA, EDO. YARACUY
KRISNEL APARICIO TINAQUILLO, EDO. COJEDES

POSEE USTED CUENTA BANCARIA: SI EN QUE BANCO: BANFANB

QUÉ TIPO DE CUENTA: CORRIENTE N°. DE CUENTA: 01770010381100376646
UBICACIÓN DE LA AGENCIA BANCARIA: MARACAY, EDO. ARAGUA
POSEE USTED VEHÍCULO: NO MARCA: MODELO:
TIPO: PLACA:
COLOR:

8.- DATOS COMPLEMENTARIOS:

¿HA SIDO DETENIDO ALGUNA VEZ?
SI...........NO....X.....CAUSA..........................................................................
.........................................................................................................................................................................................
¿POR QUÉ CUERPO POLICIAL?......................................................................CUANDO..........................................
¿EN QUE LUGAR?........................................................................................................................................................
¿PERTENECE O PERTENECIÓ USTED A ALGÚN PARTIDO POLÍTICO? SI.............NO.....X.......CUAL
PARTIDO........................................................................................................................................................................
¿EN QUE LUGAR SE INSCRIBIÓ?..............................................................................................................................
¿HA OCURRIDO EN SU VIDA ACONTECIMIENTOS O INCIDENTES QUE REQUIERAN UNA
EXPLICACIÓN O MENCIÓN ESPECIAL ADICIONAL? EXPLIQUE:
.........................................................................................................................................................................................
FECHA: .........29................ ABRIL........... 2023........................
.............................................................................
FIRMA DEL DECLARANTE

ANEXAR CEDULA DE IDENTIDAD (VIGENTE)

9.- INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:
LA AUTORIDAD REALIZARÁ UNA BREVE DESCRIPCIÓN DEL CARGO QUE SERÁ ASIGNADO AL
DECLARANTE Y EL GRADO DE CLASIFICACIÓN DEL MATERIAL AL CUAL TENDRÁ ACCESO.

.........................................................................................................................................................................................
10.- OBSERVACIONES:
LA AUTORIDAD QUE LLENE EL D.H.P. O JEFE DE LA DEPENDENCIA, PUEDE HACER ALGUNA
OBSERVACIÓN QUE PUEDA AYUDAR A REALIZAR UNA MEJOR INVESTIGACIÓN DE SEGURIDAD
PERSONAL (I.S.P.)

.........................................................................................................................................................................................

11.- SOLICITUD DE ANTECEDENTES:

FECHA COMUNICACIÓN N°. DEPENDENCIA OBSERVACIONES
 FIRMA DE LA DEPENDENCIA O AUTORIDAD
12.- INVESTIGACIÓN DE SEGURIDAD PERSONAL: (I.S.P.)
PARA SER LLENADO POR LA DICEJB.

LLENADO DE LA PLANILLA

1. Responder todas las interrogantes, en letra legible.

2. Utilizar bolígrafo tinta negra, sin tachaduras ni enmiendas.
3. Anexar copia ampliada de la Cedula de Identidad (120%).
4. Anexar copia ampliada del Carnet Militar (120%).
5. Anexar foto tamaño carnet, personal militar (uniforme verde oliva en fondo azul
y rojo) personal civil (uniforme respectivo en fondo azul claro).
6. El declarante al firmar, deberá identificar la misma.
7. El Superior o Autoridad al firmar, deberá identificar la misma.
8. La primera parte de la planilla se deben llenar los datos personales tal cual
como aparecen en la cédula de identidad. La dirección, allí se debe colocar
donde se vive actualmente, y los teléfonos donde se pueda ubicar.
9. En la segunda parte se deben llenar los datos militares, allí se debe colocar la
información actualizada.
10. La tercera parte corresponde a la familia, deben ser personas que vivan con
usted y que tenga la posibilidad de ser contactados en caso de no poder
comunicarse con usted.
11. La cuarta parte corresponde a los diferentes institutos educativos donde cursó
estudios.
12. En la categoría de EMPLEOS, debe indicarlos en forma cronológicas, durante
los últimos diez años.
13. En la categoría de SOCIALES, indicar las organizaciones, gremios, sindicatos,
asociaciones culturales, deportivas, otros a las cuales haya pertenecido o
pertenece.
14. En la categoría de REFERENCIAS, deben ser personas que no vivan con
usted y que tengan la posibilidad de ser comunicados en caso de no poder
comunicarse con usted. No incluya familiares y personas que habitan fuera del
país. Con respecto a la información bancaria y de vehículo debe colocar la
información actualizada.
15. En la categoría de DATOS COMPLEMENTARIOS, debe colocar la información
solicitada y actualizada.
16. Después que el declarante llene la planilla y la entregue a la Autoridad. En la
categoría de INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO, el jefe o Autoridad realizará
una breve descripción del cargo que le será asignado al declarante y el grado
de clasificación del material al cual tendrá acceso.
17. Después que el declarante llene la planilla y la entregue a la Autoridad. En la
categoría de OBSERVACIONES, la autoridad realizará alguna información que
pueda ayudar a realizar una mejor investigación de seguridad personal.
18. Después que el declarante llene la planilla y la entregue a la Autoridad. En la
categoría de SOLICITUD DE ANTECEDENTES, deberá colocar la información
solicitada y actualizada.
19. En la categoría INVESTIGACIÓN DE SEGURIDAD PERSONAL, será llenada
por la DICEJB.