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sindrome-de-fragilidad

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 Capítulo 47

Fragilidad en el anciano
Pedro Abizanda Soler y Leocadio Rodríguez Mañas

DEFINICIÓN •฀ Se han desarrollado y validado test simples y rápidos de cribado, como

Campbell y Buchner definieron el término «fragilidad» en 1997 como un la FRAIL Scale, que permiten a los médicos reconocer objetivamente
«síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y de la resis- a las personas frágiles.
tencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas •฀ Para el manejo óptimo de las personas con fragilidad física, todos los
fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnera- mayores de 70 años y aquellos con pérdida de peso mayor del 5%
bilidad a eventos adversos». Desde entonces se han propuesto numerosas debido a enfermedades crónicas deberían ser cribados para comprobar
definiciones basadas casi siempre en la alteración en varios dominios, si presentan fragilidad.
aunque con unas bases comunes, como son la disminución de la reserva
funcional, un desequilibrio energético-metabólico y la vulnerabilidad. Si CONSTRUCTOS DE FRAGILIDAD
bien los dos marcos teóricos desde los que se ha abordado la fragilidad Se han utilizado diferentes constructos para definir la fragilidad. El más
(los propugnados por Linda Fried, que establece la fragilidad como una generalizado es el fenotipo de Fried (v. vídeo 15), que se presenta en el
situación de riesgo para desarrollar discapacidad, y Kenneth Rockwood, cuadro 47.2. Una persona será frágil si cumple tres o más criterios, prefrágil
que señala que la fragilidad consiste en la adición de varios componentes si cumple uno o dos y robusto si no cumple ninguno. Por orden decreciente
entre los que están la comorbilidad y la discapacidad) divergen tanto en su
conceptualización como en el abordaje operativo de la fragilidad (v. más
adelante), cada vez existe un mayor consenso respecto a que la fragilidad
es un estado o una condición que antecede a la discapacidad y que está Cuadro 47.2 Fenotipo de fragilidad de L. P. Fried
intrínsecamente unida al fenómeno biológico del envejecimiento, siendo Pérdida de peso
un importante predictor de eventos adversos en ancianos. Pérdida de peso no intencionada en el último año mayor de 4,5 kg o
La fragilidad cumple los criterios de «síndrome geriátrico», puesto mayor del 5% del peso previo en el último año.
que está intrínsecamente asociada al fenómeno del envejecimiento, no co- Baja energía y resistencia
rresponde a una enfermedad concreta, es muy prevalente, implica a varios Respuesta afirmativa a cualquiera de la dos preguntas de la Depression
órganos y sistemas corporales, es multidimensional y se asocia a eventos Scale del Center for Epidemiologic Studies (CES-D): «¿Sentía que todo
lo que hacía suponía un esfuerzo en la última semana?» o «¿Sentía que
adversos graves de salud.
no podía ponerse en marcha la última semana?».
Recientemente, en una conferencia de consenso con la participación Se considera criterio de fragilidad si a una de ellas se responde:
de expertos de diferentes ámbitos se buscó, mediante metodología Delphi, «Moderada cantidad de tiempo (3-4 días) o la mayor parte del tiempo».
una definición operativa de fragilidad. Aunque no se alcanzó un consenso Bajo nivel de actividad física
absoluto, se detectó un alto porcentaje de acuerdo respecto a los aspectos Kilocalorías gastadas por semana usando el Minnesota Leisure Time
de la fragilidad que se detallan en el cuadro 47.1. Posteriormente, un grupo de Activity Questionnaire (MLTAQ), estratificado por sexo.
consenso liderado por J. E. Morley definió la fragilidad como «un síndrome Se considera fragilidad cuando se encuentra en el quintil inferior:
médico de causas múltiples caracterizado por pérdida de fuerza y resis- Hombres < 383 kcal/semana
tencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad Mujeres < 270 kcal/semana
individual para desarrollar dependencia o fallecer». En este mismo consenso Velocidad de la marcha
se presentaron, además, cuatro puntos mayores de acuerdo: Tiempo que se tarda en andar 15 pasos (4,6 m), estratificado por altura y sexo.
•฀ La fragilidad física es un síndrome médico importante. Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el
•฀ La fragilidad física puede ser potencialmente prevenida y tratada con quintil inferior:
modalidades específicas como el ejercicio, los suplementos calórico- Hombres: altura ≤ 173 cm ≥ 7 s altura > 173 cm ≥ 6 s
proteicos, la vitamina D y la reducción de la polifarmacia. Mujeres: altura ≤ 159 cm ≥ 7 s altura > 159 cm ≥ 6 s
Fuerza prensora
Medido en kilogramos y estratificado por sexo e índice de masa corporal
(IMC).
Cuadro 47.1 Lista de los principales enunciados Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el
aceptados por la conferencia de consenso de 2012 quintil inferior:
•฀ La fragilidad es un síndrome de disminución de reserva funcional y
Hombres Mujeres
de resistencia a estresores que provoca vulnerabilidad.
•฀ Identifica sujetos en riesgo de sufrir un declive funcional y otros IMC ≤ 24 ≤ 29 IMC ≤ 23 ≤ 17
eventos adversos de salud. IMC 24,1-26 ≤ 30 IMC 23,1-26 ≤ 17,3
•฀ Es multidimensional, dinámica y no lineal. IMC 26,1-28 ≤ 30 IMC 26,1-29 ≤ 18
•฀ Es diferente de discapacidad y comorbilidad, aunque las enferme- IMC > 28 ≤ 32 IMC > 29 ≤ 21
dades modulan su aparición.
•฀ El diagnóstico es útil en atención primaria y especializada. Se considera que son frágiles los sujetos que cumplen tres o más
•฀ La velocidad de la marcha, la movilidad y la actividad física pueden criterios, prefrágiles los que cumplen uno o dos y no frágiles o robustos
ser útiles para el diagnóstico, al igual que las valoraciones del estado los que no cumplen ninguno.
mental y nutricional. Recientemente se han validado valores normativos de velocidad de
•฀ Puede ser reversible. La actividad física es un tratamiento. la marcha y fuerza prensora en la población española.

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 384 SECCIÓN | VII Síndromes geriátricos

TABLA 47.1 Diferencias entre el fenotipo de fragilidad de L. P. Fried y el índice de acumulación de déficits de Rockwood
Fenotipo de fragilidad (Fried) Índice de fragilidad (Rockwood)
Basado en signos y síntomas Basado en enfermedades, AVD y resultados de la evaluación clínica
Realizable antes de una valoración clínica como herramienta de cribado Realizable solo tras una valoración clínica integral
Variable categórica Variable continua
Criterios predefinidos Criterios no especificados
Fragilidad entendida como un síndrome previo a la discapacidad Fragilidad entendida como una acumulación de déficits
Resultados potencialmente restringidos a los ancianos sin discapacidad Resultados en todos los ancianos, independientemente de su edad
y estado funcional

de frecuencia, los criterios de fragilidad más prevalentes en la comunidad
son la debilidad, la lentitud, la baja actividad, el agotamiento y la pérdida de
peso. Sin embargo, el criterio que se asoció con más intensidad al desarrollo
incidente de fragilidad en sujetos no frágiles fue la pérdida de peso, seguido
del agotamiento, de la debilidad, de la baja actividad y de la lentitud.
Rockwood y Mitnisky han desarrollado el constructo de fragilidad
basándose en la acumulación de déficits a diferentes niveles y han incluido
70 ítems que recogen enfermedades, condiciones de salud, síndromes
geriátricos o medidas de discapacidad. Posteriormente, esos déficits fueron
agrupados hasta construir una escala jerárquica con siete niveles, que
abarcaban desde la fragilidad hasta un estado de robustez. La principal
crítica a estos criterios es la inclusión de ítems de discapacidad, cuando
se parte de la premisa de que la fragilidad es un estado que la antecede.
Parece claro que ambos constructos presentan diferencias relevantes
y que, por lo tanto, podrían ser complementarios, siendo útiles para fines
diferentes. La tabla 47.1 presenta las principales diferencias entre ambos
constructos.
Otros autores han incluido en sus criterios la presencia de marcadores
biológicos (del sistema musculoesquelético, como la sarcopenia, o del
endocrino, como la testosterona o la hormona del crecimiento (GH)/factor
de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 [IGF-1], mediadores de la
inflamación y de la inmunidad, e incluso cromosómicos) o de disminución
de reserva funcional de sistemas (renal, respiratorio, cardiovascular o
neurológico), la presencia de síndromes geriátricos o el deterioro en
pruebas funcionales, con resultados dispares. El cuadro 47.3 presenta los
instrumentos más empleados para determinar fragilidad.

Cuadro 47.3 Instrumentos para medir fragilidad

•฀ Fenotipo de Fried. •฀ GCIC-PF (Studenski):
•฀ Pérdida de peso. •฀ Movilidad.
•฀ Cansancio (CES-D). •฀ Equilibrio.
•฀ Baja fuerza. •฀ Fuerza.
•฀ Lentitud. •฀ Resistencia.
•฀ Baja actividad física. •฀ Nutrición.
•฀ Índice de fragilidad de Mitnitski (20 déficits en la VGI). •฀ Función neuromotora.
•฀ Índice de fragilidad de Rockwood (70 ítems). •฀ Herramienta FRAIL (3 o más: frágil, 1 o 2: prefrágil).
•฀ Escala de fragilidad clínica (7 niveles progresivos). •฀ ¿Está usted cansado?
•฀ Robusto. •฀ ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?
•฀ Bien, sin enfermedad. •฀ ¿Es incapaz de caminar una manzana?
•฀ Bien, con enfermedad controlada. •฀ ¿Tiene más de 5 enfermedades?
•฀ Vulnerable aparentemente. •฀ ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?
•฀ Leve dependencia en las AIVD. •฀ Indicador de fragilidad de Tilburg.
•฀ Ayuda en las AIVD y ABVD. •฀ Actividad física (LAPAQ).
•฀ Dependiente o terminal. •฀ Índice de masa corporal.
•฀ Índice de fragilidad de Groningen. •฀ Timed Up and Go.
•฀ Movilidad. •฀ Equilibrio.
•฀ Visión. •฀ Fuerza prensora.
•฀ Audición. •฀ Escala de cansancio abreviada.
•฀ Nutrición. •฀ Mini-Mental State Examination.
•฀ Comorbilidad. •฀ Escala de depresión CES-D.
•฀ Cognición. •฀ Escala de ansiedad.
•฀ Psicosocial. •฀ Escala de habilidades.
•฀ Estado físico (fitness). •฀ Escala de soledad.
•฀ VES-13. •฀ Soporte social.
•฀ Escala de Ravaglia. •฀ Escala del rasgo de fragilidad (ETES):
•฀ Escala de Puts. •฀ Balance energético/nutrición.
•฀ Escala de Chin A Paw. •฀ Actividad física.
•฀ Instrumento SOF: •฀ Sistema nervioso.
•฀ Pérdida de peso. •฀ Sistema vascular.
•฀ Incapacidad para levantarse 5 veces de una silla. •฀ Fuerza.
•฀ Baja energía (CES-D). •฀ Resistencia.
•฀ Velocidad de la marcha.

ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria; CES-D, Center for Epidemiological Studies Depression scale; ETES, Estudio Toledo
de Envejecimiento Saludable; GCIC-PF, Global Clinical Impression of Change – Physical Frailty; LAPAQ, LASA Physical Activity Questionnaire; SOF, Study of Osteoporotic
Fractures; VES-13, Vulnerable Elders Survey; VGI, valoración geriátrica integral.

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 Capítulo | 47 Fragilidad en el anciano 385

EPIDEMIOLOGÍA ATRIBUTOS DE LA FRAGILIDAD

La prevalencia de este síndrome aumenta de manera exponencial a medida
que se envejece, desde el 3,2% de media a los 65 años, pasando por el
16,3% en los mayores de 80 años, hasta alcanzar el 23,1% a los 90 años.
Este dato concuerda en los diferentes estudios, pero no ocurre lo mismo
con los datos de prevalencia global. En función de los criterios diagnós-
ticos utilizados, diferentes estudios de cohortes han encontrado preva-
lencias que varían entre el 4 y el 59,1% en diferentes ámbitos y países, y
el síndrome es más prevalente en mujeres que en hombres, con un ratio
aproximado de 2:1. Una reciente revisión sistemática de la prevalencia
de fragilidad en la comunidad realizada por Collard et al., con datos de
21 estudios en mayores de 65 años, resultó en una prevalencia global del
10,7%, 9,9% en hombres y 13,6% en mujeres. La figura 47.1 presenta
los datos de prevalencia de los principales estudios epidemiológicos a
escala mundial.
Diferentes características se han asociado a la fragilidad. Entre ellas, y
según datos del estudio Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA),
destacan el sexo femenino (odds ratio [OR] 2,6), la edad (OR 2,1), la
discapacidad prevalente en actividades básicas de la vida diaria (OR
7,9), la multimorbilidad (OR 2,1), el riesgo de depresión (OR 1,7), el
deterioro cognitivo (OR 1,6) y la mala calidad de vida. La figura 47.2
presenta la asociación entre fragilidad y enfermedad en la cohorte del
estudio FRADEA. Los participantes frágiles tuvieron mayor número
de enfermedades que los no frágiles (5,7 frente a 4,7), mayor carga de
comorbilidad medida con el índice de Charlson (1,8 frente a 1,1) y un
mayor consumo de fármacos habituales (7,8 frente a 5,4). Se ha descrito
que los mayores con diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca,
VIH o que van a ser intervenidos quirúrgicamente también presentan un
mayor riesgo de fragilidad.

FIGURA 47.1 Prevalencia de fragilidad en los principales estudios epidemiológicos. SOF, Study of Osteoporotic Fractures (EE. UU.); H-EPESE, Hispanic Established
Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EE. UU.); SHLSET, Survey of Health and Living Status of the Elderly in Taiwan; CHS, Cardiovascular Health
Study (EE. UU.); Three-City: Estudio de las tres ciudades (Francia); CSHA, Canadian Study of Health and Aging (Canadá); SHARE, Survey of Health, Aging and
Retirement in Europe (12 países europeos); SALSA, San Antonio Longitudinal Study of Aging (EE. UU.); ILSA: Italian Longitudinal Study on Aging (Italia); ETES,
Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (España); Hertfordshire, Hertfordshire Ageing Study (Reino Unido); InChianti, Invecchiari in Chianti (Italia); Leganés, Es-
tudio Leganés (España); CHAMP, Concord Health and Aging in Men Project (Australia); FRALLE, Assessing Frailty in Elderly People in Lleida (España); Peñagrande,
Estudio Peñagrande (España); Taiwan, Taiwan Study (Taiwan); WHAS, Women’s Health and Aging Study (EE. UU.); FRADEA, Fragilidad y Dependencia en Albacete
(España); WHI-OS, Women’s Health Initiative Observational Study (EE. UU.); REDE FIBRA, Network of Studies on the Frailty of Elderly Brazilians (Brasil); Crystal,
Crystal Study (Rusia); CNPHS, Canadian National Population and Health Survey (Canadá).

FIGURA 47.2 Asociación entre enfermedad y fra-

gilidad en la cohorte FRADEA. EPOC, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; FA, fibrilación auricu-
lar; HTA, hipertensión arterial; HRB, hiperreactividad
bronquial; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva;
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.

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 386 SECCIÓN | VII Síndromes geriátricos

Otra de las principales características de la fragilidad es que se trata
de un estado dinámico, con sujetos que entran y salen del mismo, que
varían a lo largo del contínuum robusto-prefrágil-frágil y que, además,
pueden evolucionar a discapacidad y muerte. El desarrollo y la evolución
de la fragilidad no son fenómenos lineales sino claramente no lineales,
con diferentes factores que interaccionan de manera multiplicativa o
exponencial para originar un estado de ineficacia fisiológica.
FRAGILIDAD, COMORBILIDAD/MULTIMORBILIDAD
Y DISCAPACIDAD
El trabajo inicial de L. P. Fried en el Cardiovascular Health Study (CHS)
ya demostró que estos tres conceptos (fragilidad, comorbilidad o multi-
morbilidad y discapacidad), aunque íntimamente relacionados, no son
sinónimos ni tienen las mismas implicaciones. Los datos de Fried de
2001 han sido ratificados en nuestro medio en el estudio FRADEA, en
el que el 25% de los sujetos frágiles no presentaron ni discapacidad ni
comorbilidad (fig. 47.3).
La fragilidad no es una entidad específica de ninguna enfermedad
ni de ninguna asociación de enfermedades, así como tampoco tiene una
única puerta de entrada ni un único desencadenante, sino que sigue un
modelo diferente, basado en la disminución de la reserva funcional de
sistemas, sobre la que actúan la enfermedad aguda y crónica, la multi-
morbilidad, los tratamientos prescritos y otros factores, como los sín-
dromes geriátricos, el deterioro cognitivo, la depresión, la malnutrición,
los factores personales y el entorno, para originar el fenotipo final, del
que algunos autores propugnan que existen diversos subtipos según el
fenotipo presente (fig. 47.4). Se puede alcanzar la fragilidad solo por
disminución de la reserva funcional de sistemas, por el propio proceso
de envejecimiento, aunque habitualmente una, dos o más enfermedades

FIGURA 47.3 Relación entre fragilidad, discapacidad y comorbilidad: estudio FRADEA. A. Muestra completa (n = 993). B. Comunidad (n = 781). C. Independientes
de la comunidad (n = 608). D. Institucionalizados (n = 212).
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 Capítulo | 47 Fragilidad en el anciano
FIGURA 47.4 Modelo de relación entre enfermedad y fragilidad.
crónicas en diversas fases de gravedad (multimorbilidad) interaccionan
entre sí y con el proceso de envejecimiento y originan, a través de di-
ferentes mecanismos, uno o varios componentes del fenotipo. En este
mismo sentido, cabe destacar que, cuando se han buscado biomarcadores
de fragilidad, habitualmente, más que la presencia de varios biomarca-
dores de un solo sistema biológico (inflamación, hormonas, etc.), lo que
realmente se asocia a la presencia de fragilidad es la afectación de, al
menos, tres de estos sistemas, independientemente de cuáles sean, lo que
refuerza la idea de que se produce una afectación de múltiples sistemas
que se expresa clínicamente mediante un restringido grupo de síntomas y
signos de fragilidad. Todo ello se ve modulado por la enfermedad aguda
y por los tratamientos prescritos, que pueden potenciar, enmascarar o
mejorar el efecto de la enfermedad crónica y/o de los cambios asociados
al envejecimiento.
Importa no solo la enfermedad crónica o aguda en el desarrollo de la
fragilidad sino también la carga de aquella, entendida como la suma de
marcadores de estructura o función representativos de diferentes órganos
o sistemas. Esta aproximación permite incluir en el modelo el contínuum
de enfermedad subclínica, asintomática, presintomática, con presentación
atípica o simplemente no diagnosticada. En el CHS se ha comprobado
como la carga de enfermedad caracterizada por la suma de marcadores
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de alteración en la vasculatura, los riñones, el cerebro, los pulmones y el
metabolismo glucídico se asocia a fragilidad con similar intensidad con
la que lo hace a la edad y que incluso atenúa la asociación entre esta y la
fragilidad en un 29%.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la fragilidad es multifactorial, aunque se ha propuesto
que la piedra angular sobre la que se asienta es la pérdida de masa mus-
cular asociada al envejecimiento o a sarcopenia. El musculoesquelético
es el sistema corporal que más energía consume en reposo, por lo que su
reducción supone un descenso de la cantidad de energía consumida en
este estado. Asimismo, la sarcopenia disminuye la energía consumida
con el ejercicio, ya que los sujetos se mueven menos, caminan más lento,
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387
tienen mayor fatiga y evitan el ejercicio. Ambos procesos suponen un
descenso en el gasto energético total, que produce una regulación a la
baja del apetito, con el consiguiente descenso en la ingesta de nutrientes
(proteínas especialmente), que causa una menor síntesis proteica. Este
esquema fue inicialmente postulado por L. P. Fried y fue denominado
«ciclo de la fragilidad», aunque posteriormente ha sido completado con
otros elementos (fig. 47.5).
Añadido a estos fenómenos, existe un estado de inflamación crónica
de bajo grado característico de la edad anciana, desencadenado por el
estrés oxidativo y por la producción de citoquinas desde diferentes sis-
temas corporales, entre los que destaca la grasa visceral (en el músculo,
la grasa intramuscular), y que se hace más evidente en los frágiles.
Con el término inflamm-aging se conoce la regulación al alza de de-
terminadas citoquinas proinflamatorias que ocurre en la edad adulta y
durante las enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento; entre
tales citoquinas destacan las interleuquinas IL-6 e IL-1a, el factor de
necrosis tumoral a (TNF-a) y el interferón a (IFN-a). Esta activación
de citoquinas produce como efectos deletéreos inflamación crónica,
liberación de reactantes hepáticos de fase aguda, resistencia a la insulina
y actividad osteoclástica. Para contrarrestar este estado inflamatorio, el
organismo actúa a través de las citoquinas antiinflamatorias IL-4, IL-10
e IL-13, produce la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y
origina una elevación del cortisol, que causará secundariamente y como
efectos no deseados resorción ósea, lipólisis, catabolismo proteico, glu-
coneogénesis y disfunción inmune, según el sistema sobre el que actúe,
lo que, en último término, produce fragilidad y enfermedad crónica.
La coexistencia de fenómenos inflamatorios y antiinflamatorios en el
anciano tiene un efecto negativo sobre el metabolismo, la densidad ósea,
la fuerza, la tolerancia al ejercicio, el sistema vascular, la cognición y el
afecto, y favorece, en última instancia, que se desencadene el fenotipo
de fragilidad.
Dado que la fragilidad es un proceso multifactorial, no es de ex-
trañar que muchos otros elementos hayan sido implicados en su pa-
togenia, entre los que cabe destacar la disregulación neuroendocrina
(relación con niveles de testosterona, eje GH/IGF-1, cortisol, estradiol,
 388
FIGURA 47.5 Ciclo de la fragilidad de Fried (modificado y ampliado).
deshidroepiandrosterona [DHEA], leptina, ghrelina, obestatina o vitamina
D), la disfunción endotelial y la presencia de un estado procoagulante,
todo ello favorecido por el estrés oxidativo y la inflamación crónica, que
pueden desencadenar ateroesclerosis con el consiguiente daño visceral,
deterioro cognitivo, depresión, obesidad, osteoporosis, resistencia a la
insulina, alteraciones del ritmo circadiano y alteraciones del equilibrio y
de la marcha, entre otros.
ASOCIACIÓN CON EVENTOS ADVERSOS
La relevancia del síndrome de fragilidad radica en que es un importante
predictor de eventos adversos graves en ancianos, como mortalidad (hasta
el 45% a 1 año en los frágiles), institucionalización, caídas, deterioro de
la movilidad, aumento de la dependencia en actividades básicas e ins-
trumentales de la vida diaria, hospitalización y mayor consumo de recursos
sanitarios y sociales (tabla 47.2), mientras que los sujetos con estado
intermedio de fragilidad o prefragilidad (uno o dos criterios) presentan
un riesgo aumentado de convertirse en frágiles a los 3 años. Por ello, la
detección precoz de la fragilidad puede permitir implementar medidas
de prevención primaria y secundaria en una población en alto riesgo de
presentar eventos adversos.
El estado de fragilidad no solo se ha asociado a eventos adversos en
ancianos de la comunidad, sino que también en el ámbito hospitalario
se ha asociado a mayor morbimortalidad posquirúrgica, a estancias hos-
pitalarias más prolongadas y a una mayor tasa de institucionalización al
alta. La figura 47.6 resume las principales consecuencias del síndrome
de fragilidad.
Es por ello que cada vez más especialidades médicas diferentes a
la geriatría están dando valor añadido a la evaluación de la fragilidad
como marcador de riesgo en sus pacientes ancianos y como herramienta
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SECCIÓN | VII Síndromes geriátricos
que ayuda a asignar intervenciones médicas. Oncólogos, nefrólogos,
cardiólogos y cirujanos han señalado la necesidad y la pertinencia de
evaluar la fragilidad, así como de contar con la participación de geriatras
en la toma de decisiones en el paciente frágil. Asimismo, se han publicado
guías clínicas específicas para el manejo de enfermedades en ancianos
frágiles, como es el caso de la diabetes o de la incontinencia urinaria, en
las que se resalta la importancia de realizar un tratamiento específico y
especializado en este subgrupo de ancianos para minimizar la iatrogenia
y el deterioro funcional.
TRATAMIENTO
El tratamiento del síndrome de fragilidad parte de cinco premisas bá-
sicas derivadas de su etiología multidimensional y de la reversibilidad
del proceso. En primer lugar, debe ser individualizado para cada sujeto,
debido a la gran variabilidad en la etiología y presentación del sín-
drome, así como a la variabilidad en los condicionantes personales
y ambientales de cada persona. En segundo lugar, las intervenciones
deben ser lo suficientemente largas y mantenidas en el tiempo como para
garantizar la recuperación o el mantenimiento de las funciones perdidas,
así como para prevenir y controlar los estresores intercurrentes, entre
los que destacan la hospitalización, la institucionalización, las caídas
y los accidentes. En tercer lugar, las intervenciones deben ser multidi-
mensionales (físicas, cognitivas y sociales) y deben estar orientadas a
que el anciano mantenga su independencia y autocuidado en su domi-
cilio preferido. En cuarto lugar, deben promoverse medidas de apoyo
que faciliten la adherencia al plan de intervención y, en quinto y último
lugar, es imprescindible la implicación de familiares y cuidadores en
todo el proceso. Las intervenciones que se han propuesto se resumen
en la tabla 47.3.
 Capítulo | 47 Fragilidad en el anciano 389

TABLA 47.2 Eventos adversos asociados a fragilidad en los principales estudios epidemiológicos
Estudio (años de seguimiento) Mortalidad Discapacidad ABVD Discapacidad AIVD Otros hallazgos
CHS (3 años) 2,2 (1,5-3,3) 2 (1,5-2,6) Pérdida de movilidad: 1,5 (1,2-1,8)
Caídas: 1,3 (1-1,7)
Hospitalización: 1,3 (1,1-1,5)
CHS (7 años) 1,6 (1,3-2,1) 1,8 (1,5-2,7) Pérdida de movilidad: 1,4 (1,2-1,6)
Caídas: 1,2 (1-1,5)
Hospitalización: 1,3 (1,1-1,5)
Three-City (4 años) 1,2 (0,8-1,9) 3,2 (1,6-6,5) 2,1 (1,4-3,1) Pérdida de movilidad: 1,6 (0,9-2,9)
Hospitalización: 1,4 (1-1,8)
RMAP (2,9 años) 1,9 (1,3-2,8) 1,7 (1,3-2,3) 1,4 (1,1-1,8)
H-EPESE (10 años) M: 1,9 2 Caídas 3,2
H: 3
SOF (9,6 años) M: 2,8 (2,5-3,1) M: 2,8 (2,3-3,4) Fractura de cadera M: 1,7 (1,4-2,2)
H: 3,5 (2,2-5,6) H: 7,5 (5,1-11) Fractura no espinal H: 2,3 (1,4-3,7)
Caídas:
•฀ M: 2,4 (2-3)
•฀ H: 3,6 (2,6-5)
WHAS I-II (3 años) 6 (3-12,1) 15,8 (5,8-42,8) 10,4 (3,5-31) Caídas: 1,2 (0,6-2,2)
Hospitalización: 0,7 (0,3-1,4)
Institucionalización: 23 (4,5-129,2)
WHI-OS (5,9 años) 1,7 (1,5-2) 3,2 (2,5-4) Hospitalización: 2 (1,7-2,2)
Fractura de cadera: 1,6 (1,1-2,2)
CNPHS (10 años) 1,6 (1,4-1,7)
CSHA (5 años) 7,3 (4,7-11,4) Institucionalización: 8,6 (4,9-15,2)
FRADEA (2 años) 5,5 (1,5-20,2) 2,5 (1,3-4,8) 1,9 (1,1-3,3) Pérdida de movilidad 2,7 (1,5-5)
FRADEA (5 años) 4,5 (1,8-11,1) 2,7 (1,3-5,9) Sin datos Hospitalización: 1,7 (0,9-3)
FINAL (1 año) 1,0 (0,4-2,3) 4,8 (2,2-10,5) Sin datos Sin datos
Todos los valores son hazzard ratios y entre paréntesis se muestra el intervalo de confianza al 95%.
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria; CHS, Cardiovascular Health Study; CNPHS, Canadian National Population
and Health Survey; CSHA, Canadian Study of Health and Aging; FINAL, Fragilidad en ancianos Institucionalizados de Albacete; FRADEA, Fragilidad y Dependencia en
Albacete; H-EPESE, Hispanic Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly; Three-City, Estudio de las tres ciudades; RMAP, Rush Memory and Aging
Project; SOF, Study of Osteoporotic Fractures; WHAS, Women’s Health and Aging Study; WHI-OS, Women’s Health Initiative Observational Study.

FIGURA 47.6 Consecuencias de la fragilidad.

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 390 SECCIÓN | VII Síndromes geriátricos

TABLA 47.3 Valoración e intervenciones en el tratamiento de la fragilidad

Problema Valoración Intervención
Enfermedad crónica y multimorbilidad Valoración médica por el geriatra Revisión de enfermedades y fármacos por geriatra
Mejoría del cumplimiento terapéutico
Déficit de vitamina D Medición de niveles Suplementación
Osteoporosis DXA Vitamina D y calcio, bisfosfonatos, ranelato de estroncio,
denosumab, teriparatida (según tipo y causa)
Sarcopenia DXA, BIA Ejercicio, suplementos nutricionales
Dolor EVA Tratamiento no farmacológico y farmacológico adecuado
Malnutrición MNA-SF Valoración por nutricionista
Recomendaciones dietéticas
Suplementos nutricionales
Depresión GDS Yesavage Actividad física y TO para promover el bienestar mental
Antidepresivos si es necesario
Deterioro cognitivo MMSE/TIN Diagnóstico, tratamiento y cuidados del paciente con
demencia
Déficit visual o auditivo Valoración breve Valoración por especialista
Ayudas a la visión y audición
Movilidad reducida Velocidad de marcha, TUG, SPPB, Programas individualizados de ejercicio
levantarse y sentarse cronometrado Rehabilitación y TO para recuperar funciones perdidas
Intervenciones multicomponente para prevenir caídas
Falta de participación social Valoración social Modificaciones del entorno e interacciones sociales
Falta de apoyo social Valoración social Información y formación a familiares y cuidadores
Facilitación de servicios sociales y ayuda en domicilio
Cuidados residenciales solo en último caso
BIA, bioimpedanciometría; DXA, densitometría; EVA, escala visual analógica; GDS, Geriatric Depression Scale; MMSE, Mini-Mental State Examination;
MNA-SF, Mini-Nutritional Assessment Short Form; SPPB, Short Physical Performance Battery; TIN, test del informador; TO, terapia ocupacional; TUG, Timed Up and Go.

EJERCICIO nonagenarios, por lo que la edad no es una contraindicación para el ejer-

La terapia que ha demostrado mayor eficacia hasta el momento para cicio. La única condición es que los programas deben ser individualizados,
prevenir y tratar la fragilidad es el ejercicio físico, que ha demostrado adaptados a las características de los mayores, teniendo en cuenta que no
reducir la mortalidad y la discapacidad en ancianos, al mantener la masa se precisan grandes intensidades para conseguir beneficios funcionales. De
muscular, aumentar la fuerza y la funcionalidad, estabilizar la densidad hecho, se recomienda comenzar con intensidades de alrededor del 40%.
mineral ósea y favorecer el metabolismo hidrocarbonado y la dinámica En concreto, para el entrenamiento de fuerza en personas sedentarias o
cardiovascular. Se han descrito programas de entrenamiento incluso en frágiles se debe comenzar con 8 repeticiones por serie (para un total de 1)
con un peso con el que se puedan realizar 20 repeticiones máximas (RM)
o más, con el objetivo de llegar a tres series de 12-14 repeticiones. Los
programas de ejercicio multicomponente han demostrado ser superiores
Cuadro 47.4 Programa de ejercicio para ancianos frágiles al entrenamiento de fuerza aislado de la extremidad inferior, al igual que
•฀ Dos o tres sesiones semanales. las intervenciones duraderas (más de 5 meses) con una frecuencia de dos
•฀ Comenzar con 10-15 min de calentamiento (estiramientos). o tres veces por semana.
•฀ Realizar entre 5 y 15 ejercicios que incluyan: El cuadro 47.4 presenta un programa de ejercicios específicamente
•฀ Empuje de piernas. diseñado para ancianos frágiles.
•฀ Cuclillas.
•฀ Extensión de pierna.
•฀ Flexión de pierna.
MODELOS DE ATENCIÓN SANITARIA
•฀ Puntillas. AL ANCIANO FRÁGIL
•฀ Empuje de pecho en banco. La relevancia del problema de la fragilidad ha hecho que se hayan
•฀ Empuje de hombros y espalda. iniciado experiencias de atención integral a los ancianos frágiles,
•฀ Latísimo del dorso. habitualmente lideradas por servicios de geriatría hospitalarios, pero
•฀ Remo sentado.
con una participación primordial de los equipos de atención primaria
•฀ Abdominales.
•฀ Dorsales. comunitarios.
•฀ Extensión de tríceps. Entre estas experiencias destaca la que se está desarrollando en Fran-
•฀ Flexión de brazo. cia, iniciada en Toulouse por Bruno Vellas et al., denominada «Geronto-
•฀ Realizar entre una y cuatro tandas de 8 a 15 repeticiones cada una pôle» (fig. 47.7 y cuadro 47.5). Este modelo parece ser eficaz en aquellos
al 50-85% de 1RM, hasta que aparezca fatigabilidad. medios en los que se dispone de escasos servicios de geriatría o en los
•฀ Descansar entre cada tanda 1 o 2 min. que estos tienen dificultades para trabajar en el medio comunitario o en
•฀ Estiramientos durante 5 min para concluir. colaboración con él. Otros modelos adaptados a los problemas de los
•฀ Realizar un total de 45 min de ejercicio aproximadamente. ancianos frágiles se están desarrollando en otros países europeos («Care
Well-Primary Care Program» en el Reino Unido, «Reshaping Care for
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 Capítulo | 47 Fragilidad en el anciano
FIGURA 47.7 Esquema de la plataforma Gerontopôle.
Cuadro 47.5 Evaluación en el hospital de día del anciano
con sospecha de fragilidad
•฀ Historia clínica completa.
•฀ Valoración antropométrica: peso, talla, índice de masa corporal.
•฀ Analítica: hemograma, bioquímica, coagulación, vitamina D.
•฀ Electrocardiograma.
•฀ Valoración cognitiva: MMSE, Memory Impairment Screen (MIS) de
Buschke, Clinical Dementia Rating (CDR).
•฀ Función física: índice de Katz de actividades básicas de la vida diaria,
índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria, Short
Physical Performance Battery (SPPB) y Pepper Assessment Tool for
Disability (PAT-D).
•฀ Estado nutricional: Mini-Nutritional Assessment (MNA).
•฀ Ánimo: escalas de Covi y Raskin de ansiedad y depresión.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
•฀ Sentidos: escala de Parinaud para visión cercana, de Monoyer para
visión lejana, detección de degeneración macular mediante cámara
retiniana y escala de audición Hearing Handicap Inventory for the
Elderly.
•฀ Densitometría para análisis de composición corporal y densidad
mineral ósea.
Older People» en Escocia o «Continuum of Care for Frail Elderly People»
en Suecia), adaptados a las específicas características de sus sistemas de
salud y de desarrollo en el seno de sus servicios de provisión de atención
a los pacientes ancianos. En cualquier caso, no hay que olvidar que este
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modelo reproduce, adaptado a un caso concreto (la fragilidad), el método
general de trabajo de la medicina geriátrica, basado en una valoración y
un manejo integrales del paciente y centrada en los aspectos funcionales
de las enfermedades. Por tanto, este abordaje puede efectuarse, y de hecho
se realiza diariamente, en los servicios de geriatría establecidos según el
modelo tradicional.
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