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Artículo de revisión
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Impresión 3D en cirugía de columna

Evan D. Sheha, Sapan D. Gandhi, Matthew W. Colman

Departamento de Cirugía Ortopédica, Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, IL, EE. UU.

Contribuciones:(I) Concepción y diseño: Todos los autores; (II) Apoyo administrativo: Ninguno; (III) Provisión de materiales de estudio o pacientes: Ninguno; (IV)
Recogida y montaje de datos: Todos los autores; (V) Análisis e interpretación de datos: Todos los autores; (VI) Escritura manuscrita: Todos los autores; (VII) Aprobación

final del manuscrito: Todos los autores.

Correspondencia a:Mateo W. Colman, MD. Departamento de Cirugía Ortopédica, Centro Médico de la Universidad Rush, 1653 West Congress Parkway, 1611 West
Harrison Street, Suite 300, Chicago, IL 60612, EE. UU. Correo electrónico: Matthew.Colman@Rushortho.com.

Abstracto:Las aplicaciones de la impresión tridimensional (3D), o fabricación aditiva, en el campo de la cirugía de la columna

continúan creciendo en número y alcance, especialmente en los últimos años, ya que las técnicas de fabricación mejoradas y el

uso de materiales esterilizables han permitido la creación de implantes impresos en 3D. Si bien la impresión 3D en la cirugía de

la columna se limitó inicialmente a su uso como ayuda visual en la planificación preoperatoria para patologías complejas, más

recientemente se ha utilizado para crear plantillas y guías de tornillos intraoperatorias específicas para el paciente y se usa cada

vez más en la educación y capacitación quirúrgica. A medida que el tratamiento específico del paciente y la medicina

personalizada ganan popularidad en la medicina, la impresión 3D ofrece una opción similar para los campos quirúrgicos,

particularmente en la creación de implantes personalizables. La impresión 3D es un campo relativamente nuevo en lo que

respecta a la cirugía de columna y, como tal, carece de datos a largo plazo sobre los resultados clínicos y la rentabilidad; sin

embargo, los beneficios aparentes y las aplicaciones aparentemente ilimitadas de esta tecnología en crecimiento la convierten

en una opción atractiva para el futuro de la cirugía de columna.

Palabras clave:Impresión tridimensional (impresión 3D); cirugía de columna; tecnología; guías específicas para pacientes; planificación

preoperatoria; implantes personalizados; biotejidos

Enviado el 14 de agosto de 2019. Aceptado para su publicación el 21 de agosto de

2019. doi: 10.21037/atm.2019.08.88

Ver este artículo en:http://dx.doi.org/10.21037/atm.2019.08.88

Introducción desafíos para una aplicación más generalizada.

Las aplicaciones quirúrgicas de la impresión tridimensional (3D) y la

ingeniería de tejidos se han investigado desde principios de la década de
2000, aunque solo recientemente se ha comenzado a explorar su uso en
la cirugía de columna (1-3). Las aplicaciones actuales más comunes de la
tecnología 3D en la cirugía de columna incluyen modelos para usar en la
planificación preoperatoria, guías y plantillas quirúrgicas específicas para
el paciente y herramientas de enseñanza. Sin embargo, la capacidad de
los implantes impresos en 3D para abordar de manera efectiva las
variaciones en la anatomía, el tamaño, la calidad del hueso y la patología
en la población ahora comienza a apreciarse. Las técnicas de expansión
en la cirugía de la columna vertebral requieren implantes de formas
únicas y materiales que sean biocompatibles. Esta revisión discutirá los
usos actuales y las aplicaciones futuras de la impresión 3D en la cirugía
de columna, destacando los beneficios potenciales, así como las
dificultades y
Fondo
En 1984, Charles Hull patentó el primer dispositivo actualmente en
uso para la fabricación aditiva, también conocida como prototipado
rápido o, más comúnmente, impresión 3D (4,5). Este dispositivo se
denominó estereolitografía (SLA), y el método de creación de un
prototipo 3D todavía se utiliza en la impresión 3D en la actualidad.
La fabricación aditiva utiliza cortes bidimensionales secuenciales,
similares a los cortes en imágenes transversales como la tomografía
computarizada o la resonancia magnética, para establecer un
modelo 3D. Cada porción del modelo 3D se coloca una tras otra,
hasta que se crea un prototipo completo. Por el contrario, la
fabricación convencional de prototipos generalmente se crea a
través de la fabricación sustractiva con material de desecho como
subproducto natural.

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del proceso de fabricación. La fabricación sustractiva
consiste en materia prima que luego se transforma en el
producto final a través de la extracción manual o guiada por
computadora (6).
Aunque la impresión 3D se ha utilizado en muchas disciplinas y
se ha mejorado y refinado desde su inicio, existen 3 técnicas
principales en la creación rápida de prototipos. El modelado por
deposición fundida (FDM) utiliza un polímero calentado que se
estratifica secuencialmente con una boquilla de extrusión controlada
por computadora (7). FDM se usa ampliamente en impresoras
económicas y es rentable en comparación con otras técnicas. Sin
embargo, el uso de materiales que requieren ablandamiento por
calor a menudo impide su uso en cirugía, ya que estos materiales
son difíciles de esterilizar sin un compromiso significativo. Se han
examinado en otras disciplinas médicas, como la administración de
fármacos específicos del paciente (8).
SLA y la sinterización selectiva por láser (SLS) son las
otras 2 técnicas comúnmente utilizadas en la impresión
3D. Estas técnicas son más precisas que FDM, aunque
son más costosas, laborales y de capacitación intensiva
(9). SLA y SLS se diferencian de FDM en el tipo de material
utilizado y la técnica con la que se forma el material y se
fusiona en el modelo final. SLA utiliza una resina
fotocurable para agregar capas secuencialmente. Esta
resina se somete a un proceso llamado
fotopolimerización, en el que las áreas a endurecer se
exponen a una fuente de luz óptica, lo que hace que los
monómeros líquidos se unan en el polímero final. SLS
utiliza una fuente de energía enfocada, como un láser o
un haz de electrones, para sinterizar secuencialmente el
polvo fino en un modelo 3D. Los materiales utilizados
con esta técnica son los aptos para implantes, como las
aleaciones de titanio.
Aplicaciones a la cirugía de columna
Dada su amplitud de aplicaciones potenciales, ha habido un
gran interés en la utilización de la impresión 3D en disciplinas
médicas, con adaptadores tempranos en cirugía oral y
maxilofacial, así como en cirugía ortopédica (10). Las
combinaciones de biomateriales con tejidos orgánicos también
se han explorado en la impresión 3D, y los autores describen la
generación y el trasplante de piel, tejido vascular, tejido cardíaco
y férulas traqueales (11). El avance de esta tecnología ha
estimulado un mayor interés en su uso en la cirugía de columna,
con aproximadamente el 8% de toda la literatura sobre
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Sheha et al. Impresión 3D en cirugía de columna
creación rápida de prototipos que describen su uso específicamente para la
cirugía de columna (12). Las posibles aplicaciones de la impresión 3D incluyen
(I) la creación de modelos específicos del paciente con fines educativos o de
planificación preoperatoria, (II) la creación de plantillas o guías específicas del
paciente para optimizar la colocación de la instrumentación, (III) la creación de
instrumentación o implantes para adaptarse a un paciente específico o
necesidad específica del objetivo, y (IV) optimización de la estructura de los
implantes estándar (6,7).
Planificación preoperatoria
Entre las primeras aplicaciones de la impresión 3D en la cirugía de
columna estuvo el uso de modelos 3D para ayudar en la
visualización preoperatoria y la planificación quirúrgica (Figura 1).
Varios estudios han observado cómo los modelos 3D físicos,
especialmente a medida que la tecnología de impresión 3D y la
sofisticación de los modelos continúan avanzando, brindan una
mejor sensación de patología quirúrgica única o compleja que
puede subestimarse o pasarse por alto por completo cuando se
evalúa solo con imágenes preoperatorias (13 -15).
Se ha demostrado que el modelado 3D preoperatorio mejora la
precisión quirúrgica y mejora la velocidad intraoperatoria al tiempo que
reduce la pérdida de sangre en la cirugía de columna para deformidades
complejas. Un estudio retrospectivo de un solo cirujano de 2018 comparó
la precisión de los tornillos en un grupo de 23 pacientes con deformidad
espinal compleja para quienes se usaron modelos 3D en la planificación
quirúrgica preoperatoria para evaluar y marcar los puntos de partida y
las trayectorias de los tornillos pediculares con una cohorte histórica de
20 pacientes en los que los tornillos pediculares los tornillos se colocaron
a mano alzada sin la ayuda de un modelo de columna impreso en 3D. No
observaron diferencias en las tasas de precisión de los tornillos entre los
dos grupos [494/513 tornillos colocados con precisión (96,3 %) cuando se
utilizaron modelos 3Dcontra339/352 (96,3 %) a mano alzada] a pesar de
un mayor número de casos de revisión y deformidades subjetivamente
más graves en la cohorte asistida por modelos 3D (15). En el contexto de
anomalías congénitas secundarias al mielomeningocele, donde la
anatomía distorsionada hace que las modalidades de imagen
tradicionales sean un medio inadecuado para evaluar las relaciones
globales e intersegmentarias, Karlin et al.informar sobre su experiencia
en el uso de modelos 3D para ayudar en la planificación preoperatoria.
Los autores compararon los resultados quirúrgicos en una cohorte de
siete pacientes en los que se crearon modelos 3D para ayudar en la
planificación preoperatoria y que también sirvieron como referencia
quirúrgica durante la operación versus una cohorte histórica de diez
pacientes en los que solo se usaron imágenes tradicionales, y
encontraron que a pesar de un mayor grado de complejidad quirúrgica
en el grupo 3D, el uso de fluoroscopia y la pérdida de sangre fueron
Annals of Translational Medicine, Vol. 7, suplemento 5 de septiembre de 2019 Página 3 de 10

Figura 1Estudios de imágenes (arriba) de un hombre de 30 años con un sarcoma posradiación de alto grado indiferenciado que afectaba la columna
torácica. Un modelo impreso en 3D (abajo) fue valioso para conceptualizar la extensión total del tumor. El paciente finalmente se sometió a un T6-T8 en
bloquevertebrectomía y reconstrucción con una caja intersomática expandible. 3D, tridimensional.

similar entre los dos grupos (14). Entre los beneficios que brinda Guías para tornillos pediculares

el modelado 3D, los autores notaron que en varios casos

Una de las aplicaciones quirúrgicas iniciales de la impresión 3D en la
pudieron apreciar la anatomía anómala que no se diagnosticó
cirugía de la columna vertebral fue la creación de guías de perforación y
en los informes oficiales de imágenes y pudieron precontornear
plantillas específicas para el paciente destinadas a abordar algunos de los
las varillas en función del modelo 3D, lo que ahorró tiempo
inconvenientes de los primeros sistemas de navegación guiados por
quirúrgico como resultado. . En todos los casos realizaron
imágenes, incluidos los engorrosos conjuntos estereotácticos, el costo
cambios al plan operativo como resultado del modelo.
inicial de alta tecnología, el potencial para el cirujano. interferencias y
Dada la anatomía compleja de la columna cervical, se han
aumento del tiempo quirúrgico, entre otros. Los defensores de las guías
utilizado modelos 3D para ayudar en la planificación preoperatoria
impresas en 3D afirman que tienen un propósito similar al de las técnicas
con el objetivo de minimizar la morbilidad y obtener márgenes libres
de navegación por computadora sin depender de tecnología costosa, que
de tumor. xiaoet al.informó una serie de cinco pacientes sometidos a
en bloqueresección de tumores óseos malignos primarios de la puede no estar disponible o no ser práctica para su uso en países

columna cervical en la que se utilizaron modelos 3D durante la subdesarrollados (18). El uso de guías de tornillos pediculares se informó

planificación quirúrgica preoperatoria para evaluar la extensión del por primera vez en 2005 en un estudio cadavérico realizado por Berryet

tumor y su proximidad a estructuras vitales (16). También se ha al.en el que se utilizaron guías de broca impresas en 3D personalizadas

descrito el uso de modelos 3D esterilizables en la cirugía de tumores en 4 diseños diferentes en especímenes cadavéricos con diversos grados

de cuello uterino superior. En los casos en que la cápsula del tumor de éxito. Desde entonces, con cambios en el diseño y mejoras en los

no se aprecie fácilmente en los estudios por imágenes y las lesiones procesos de fabricación, las guías de tornillos pediculares impresas en 3D

irregulares deban resecarse sin una visualización directa, el estudio se han vuelto más exactas y precisas, ampliando sus aplicaciones en la

señala que la capacidad de hacer referencia a un modelo del tumor cirugía de columna (19).
durante la operación puede minimizar la morbilidad quirúrgica y en un 2009en vivoestudio de prueba de concepto, se usaron modelos 3D basados

mejorar la capacidad del equipo quirúrgico para lograr márgenes en computadora de cuerpos vertebrales de pacientes con tornillos pediculares

negativos (17). virtuales para realizar ingeniería inversa del taladro específico del paciente

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plantillas que posteriormente se esterilizaron y utilizaron para
colocar con precisión tornillos pediculares lumbares en una cohorte
de seis pacientes. Los autores señalan que la técnica requería mucho
tiempo y que era necesaria una preparación minuciosa de las
superficies óseas para garantizar un ajuste adecuado entre la
plantilla y la anatomía del paciente (20). Posteriormente, este mismo
grupo aplicó estas técnicas a una cohorte de 25 pacientes a las que
se les colocaron tornillos pediculares cervicales. De los 88 tornillos
colocados, no hubo violación del pedículo y solo 1 tornillo se había
desviado más de 2 mm de la trayectoria planificada (21).
Desde su uso inicial informado en pacientes, las guías específicas para
pacientes impresas en 3D de diversos diseños se han utilizado con éxito
en la colocación de tornillos transarticulares C1-C2 (22), masa lateral C1 y
tornillos pediculares y laminares C2 (23), tornillos medio e inferior.
tornillos pediculares cervicales (24,25), tornillos corticales toracolumbar
(26) y en toda la columna vertebral en escoliosis congénita severa (27).
Por lo general, las guías 3D se utilizan como un medio para mejorar la
precisión de los tornillos en pacientes con anatomía compleja o en
regiones donde la imprecisión de los tornillos puede provocar una
morbilidad significativa en el paciente. Aunque es relativamente preciso,
se ha informado que la desviación de la trayectoria del tornillo ocurre
hasta en un 17 % de las veces con el uso de guías impresas en 3D,
probablemente debido a un mal ajuste entre la plantilla y el hueso o al
juego dentro de la guía de trayectoria del tornillo durante la colocación
del punto de inicio y el trayecto del tornillo. preparación (21, 28). Un
ensayo controlado aleatorizado que comparó la precisión de los tornillos
pediculares utilizando guías impresas en 3D versus la técnica de manos
libres en 29 pacientes que se sometieron a cirugía por deformidad de la
columna encontró que las guías 3D proporcionaron una precisión de los
tornillos significativamente mayor y una dosis total de radiación reducida,
aunque los autores aún informaron que el 9,8 % de los tornillos
implantados con guías 3D se encontraron mal posicionados (29).
Varios estudios sugieren, sin embargo, que estas imprecisiones
suelen ser relativamente pequeñas y con poca frecuencia de importancia
clínica. Recientemente, Sugawaraet al.informó los resultados de un
ensayo multicéntrico prospectivo de guías de tornillo pedicular impresas
en 3D de 3 plantillas. De 813 tornillos insertados en 103 pacientes, se
encontró que el 98,5 % era de grado 0 (totalmente contenido dentro del
pedículo), mientras que el 1,5 % era de grado 1 (película del pedículo con
>50 % del tornillo contenido) según las imágenes de TC postoperatorias.
Además, no hubo informes de lesiones vasculares o neurales (18). En otro
estudio que comparó la precisión de los tornillos pediculares asistidos
por plantilla 3D versus a mano alzada en la deformidad espinal compleja,
hubo una cantidad significativamente mayor de tornillos con una
"ubicación perfecta de los tornillos" y significativamente menos
violaciones mediales (P = 0,005) cuando se usaron plantillas 3D. Además,
el tiempo quirúrgico fue significativamente más corto (P = 0,03) y la
necesidad de fluoroscopia fue
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Sheha et al. Impresión 3D en cirugía de columna
disminuyó en el grupo 3D (19). Los autores abogan por el uso de
plantillas 3D en áreas menos desarrolladas del mundo donde la
deformidad espinal compleja es relativamente común y la tecnología
avanzada (es decir, navegación asistida por computadora) puede no
estar disponible.
Guías de osteotomía
Como una extensión del éxito observado con las guías impresas en 3D
para la colocación de tornillos pediculares, recientemente se han creado
guías 3D para ayudar en las osteotomías en pacientes adultos y
pediátricos (Figura 2). maet al.informe sobre una cohorte de pacientes
con cifoescoliosis grave secundaria a espondilitis anquilosante que se
sometieron a una corrección simulada asistida por software a partir de la
cual se imprimieron guías de osteotomía en titanio y se aseguraron a la
columna vertebral con guías de tornillos pediculares planificadas
previamente. En 83 tornillos colocados en nueve pacientes sometidos a
osteotomías, informaron una precisión del tornillo del 94 % y ninguna
complicación neurovascular grave (30). Reporte de un caso de Pijpkeret
al.de 2018, que describió el primer uso de este tipo de guías de
osteotomía, señaló que si bien las guías fueron útiles para las etapas
iniciales de la osteotomía de sustracción pedicular (PSO), proporcionando
una plantilla para la resección de los elementos posteriores en la PSO
asimétrica planificada, no pudieron para usarse a medida que la
osteotomía avanzaba hacia el vértice, lo que requería la colocación de
varillas estabilizadoras (31).
Implantes específicos del paciente
En casos de anatomía anormal, la impresión 3D puede brindarle al
cirujano la oportunidad de personalizar el dispositivo para el paciente en
lugar de remodelar quirúrgicamente al paciente para que se ajuste al
implante, lo que podría limitar el trauma intraoperatorio y la morbilidad
quirúrgica. Además, los implantes personalizados permiten al cirujano
evitar desestabilizar las características anatómicas estructurales de la
anatomía particular de un paciente, por ejemplo, manteniendo el hueso
cortical y las placas terminales para los dispositivos intersomáticos (13).
La creación de implantes específicos del paciente y el modelado
preoperatorio también permiten el análisis de elementos finitos para
predecir y abordar las tensiones a través del implante, así como las que
se ven en las estructuras adyacentes, y se pueden usar para comparar las
tensiones potenciales en el entorno de uso de un implante personalizado
frente a dispositivos genéricos. (13,32).
Tumor
Las vértebras impresas en 3D se han utilizado en la cirugía de revisión
después de la recurrencia del tumor en la columna lumbar. En uno
Annals of Translational Medicine, Vol. 7, suplemento 5 de septiembre de 2019
Figura 2Representación informática de una guía de osteotomía para su uso en la resección de un condrosarcoma ilíaco de alto grado intraóseo que afecta a la
articulación sacroilíaca.
reporte de caso de tumor de células gigantes recurrente después de
descompresión previa y fusión instrumentada de T12-L4 que
requirióen bloqueespondilectomía de L1-L3, la reconstrucción 3D
brindó la capacidad no solo de crear un implante que llenó
efectivamente el espacio creado por elen bloqueespondilectomía,
pero también lograr tanto la osteointegración en los niveles
craneales y caudales de la construcción, así como la fijación a la
instrumentación espinal posterior que puede mitigar el riesgo de
migración y hundimiento de la caja (33). Choiet al.informan la
implantación exitosa de una caja de reconstrucción del cuerpo
vertebral T9 para un hemangioendotelioma en una niña de 14 años
que fue diseñada para acomodar la naturaleza cifoescoliosis de su
deformidad mientras maximizaba el contacto de la placa terminal y
proporcionaba orificios de fijación para su incorporación en la
instrumentación posterior. Los autores informaron que no hubo
complicaciones ni evidencia de integración en las placas terminales
adyacentes a los 6 meses de seguimiento (34).
Faltan resultados clínicos a largo plazo como resultado de la
relativa infancia de esta tecnología. Sin embargo, Girolami et al.
informó sobre los resultados radiográficos que oscilaron entre 5
y 18 meses en una serie de 13 tumores toracolumbar y lumbar
resecados a través de un único abordaje posterior o combinado
anteroposterior y reconstruidos utilizando jaulas impresas en
3D. Si bien los autores notaron hundimiento en todos sus
pacientes tanto en el nivel proximal como en el distal,
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informó desequilibrio sagital global sintomático progresivo que
requirió revisión en solo uno. De los cuatro pacientes de su serie con
cifosis segmentaria, la corrección promedio fue del 72% (rango,
31-97%) en el último seguimiento (35).
liet al.utilizó una caja impresa en 3D para la reconstrucción de la
columna cervical anterior en una paciente con carcinoma papilar de
tiroides metastásico en sus vértebras C2-C4. En este caso, los
autores informan que una caja 3D personalizada les permitió igualar
la huella de las estructuras óseas restantes y proporcionar puntos
personalizados de fijación al atlas y al eje que no habrían sido
posibles mediante el uso de cajas de malla de titanio convencionales
estándar (36 ). Del mismo modo, Xuet al. Reportar un caso de
espondilectomía C2 y reconstrucción con un cuerpo vertebral de
titanio autoestabilizador impreso en 3D en un niño de 12 años con
sarcoma de Ewing. En particular, el implante se diseñó para
maximizar el área de contacto de la superficie entre C1 y
proporcionar una superficie ventral de perfil cero para minimizar el
riesgo de disfagia. Al año de seguimiento, el paciente tenía evidencia
de osteointegración del implante sin desplazamiento ni hundimiento
y una mejora de su puntaje JOA a 16/17 desde un puntaje
preoperatorio de 8/17 (37).
anatomía/biología
Los implantes 3D se pueden usar para abordar no solo problemas anatómicos
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consideraciones, pero en algunos casos también se puede utilizar para
aumentar las deficiencias biológicas. En pacientes osteoporóticos, se han
utilizado implantes personalizados 3D para acomodar el desajuste entre
el contorno de la caja y la placa terminal que puede estar deformada
como resultado de una fractura previa por insuficiencia. En un reporte de
caso, Siuet al.Fusión intersomática lumbar lateral (LLIF) de titanio impresa
en 3D personalizada para una mujer de 74 años con escoliosis
degenerativa a niveles de fracturas vertebrales por compresión
anteriores, incorporando grandes ventanas de injerto para facilitar la
fusión ósea, extremos cónicos para una mayor facilidad de inserción y
bicóncava geometría para adaptarse a los cambios de la placa terminal
(38).
mobbset al.informan su experiencia con la creación de una caja
intersomática 3D personalizada para su uso en una fusión
intersomática lumbar anterior (ALIF) para un paciente con anatomía
compleja de la placa terminal sacra. Además del implante
personalizado, se creó un modelo 3D del paciente que le permitió al
equipo quirúrgico realizar una evaluación preoperatoria práctica e
identificar posibles problemas quirúrgicos en función de la anatomía
anómala (13). La creación de implantes específicos del paciente
impresos en 3D para adaptarse a la variabilidad anatómica puede
aumentar la interfaz hueso-implante con el potencial de impactar
positivamente en las tasas de fusión.
Biotejidos
La aplicación de la impresión 3D a los biotejidos es un
campo en expansión. En lo que respecta a la ingeniería de
tejidos óseos y cartilaginosos, la impresión 3D se ha
utilizado para crear sustitutos óseos estructurales
biocompatibles en modelos de conejos y porcinos que
proporcionan un andamiaje osteoconductor muy parecido a
un aloinjerto estructural (39,40). Sin embargo, la ingeniería
de tejidos blandos para trasplantes clínicos normalmente
también requiere tener un andamiaje estructural para que
sea fisiológicamente útil. En lo que respecta a la cirugía de
columna, un estudio reciente detalla la creación de matrices
impresas en 3D que proporcionan un andamiaje favorable
para el crecimiento interno y la viabilidad de condrocitos
articulares y células del núcleo pulposo (41). Además, un
informe de caso reciente que describe el uso de duramadre
artificial impresa en 3D en el tratamiento de quistes del
canal sacro,
Educación
Entre las aplicaciones más comunes de la tecnología de impresión 3D
para la cirugía de columna se encuentra el uso de modelos 3D para
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Sheha et al. Impresión 3D en cirugía de columna
educación y entrenamiento clínico. A medida que las técnicas de
impresión 3D han avanzado, también lo ha hecho su capacidad para
recrear con precisión y realismo la anatomía normal y patológica con
fines didácticos. Como destaca Weisset al., si bien los cadáveres se han
utilizado durante mucho tiempo como herramientas de capacitación, son
costosos, requieren preparación y almacenamiento especiales, carecen
de patología, no sangran y pueden representar un riesgo de peligro
biológico para los alumnos (43,44). De manera similar, aunque los
simuladores de realidad virtual continúan mejorando, pueden ser
prohibitivamente costosos y carecer de la alta fidelidad de las
herramientas de capacitación quirúrgica reales o sintéticas. Como
resultado, los formadores quirúrgicos impresos en 3D satisfacen una
necesidad de formación quirúrgica única y brindan a los educadores de
cirujanos la oportunidad de enseñar de forma eficaz técnicas quirúrgicas
avanzadas o poco frecuentes a los alumnos.
En respuesta al creciente campo de la cirugía de columna
mínimamente invasiva y la búsqueda de nuevas formas de enseñar
estas técnicas de forma segura y eficaz fuera del quirófano,
Weinstocket al.describen su experiencia en la creación de una
reproducción a escala de un adolescente con hidrocefalia para ser
utilizada en el entrenamiento de la tercera ventriculostomía
endoscópica. Su modelo presentaba "técnicas de efectos especiales
de Hollywood" que brindan un modelo de entrenamiento muy
realista y válido para los residentes de cirugía, que es una
característica cada vez más común de los "fantasmas" de
entrenamiento en 3D (45). Los modelos de entrenamiento quirúrgico
similares incluyen un modelo vertebral que imita con precisión la
retroalimentación táctil del hueso cortical frente al esponjoso en
hueso normal y osteoporótico (46), modelos pélvicos impresos en 3D
para colocar tornillos S2-Alar-Iliac que representan con precisión la
anatomía normal en la fluoroscopia (44) y simuladores impresos en
3D realistas, o “fantasmas” para enseñar la colocación de tornillos
laminares C2 a mano alzada y laminectomías cervicales (43,47), entre
otros.
Trampas y desafíos
Los implantes 3D limitan la modularidad inherente a los sistemas de
implantes típicos que incluyen, por ejemplo, en fusiones intercorporales,
anchos, alturas y grados de lordosis variables de la caja que brindan al
cirujano un grado de flexibilidad intraoperatoria para adaptarse a la
variación estructural que se produce después de la descompresión ósea
o la manipulación de tejidos blandos. Con los implantes 3D, sería
necesario producir múltiples implantes específicos para pacientes de
varios grados de modularidad, lo que puede tener un costo prohibitivo.
Mentónet al.problemas adicionales detallados en el uso de implantes
específicos de pacientes para la reconstrucción de tumores, observando
la variabilidad entre imágenes médicas
Annals of Translational Medicine, Vol. 7, suplemento 5 de septiembre de 2019 Página 7 de 10

figura 3Imágenes posoperatorias de rayos X de un paciente que se sometió a una fusión intersomática lumbar transforaminal L4-5 y descompresión y
fusión espinal posterior utilizando una caja impresa en 3D producida en masa (Stryker, Kalamazoo, MI, EE. UU.). 3D, tridimensional.

y la anatomía quirúrgica real, los hallazgos intraoperatorios que
cambian el plan quirúrgico que el implante no puede acomodar
y la incapacidad de usar un sistema 3D modular para abordar
estos problemas, ya que esta tecnología simplemente aún no
existe (33). Varios estudios señalan que para superar este
peligro potencial, se fabricaron múltiples implantes y duplicados
en preparación para el caso incorporando varias alturas y
ángulos de jaula para permitir cierto grado de personalización
intraoperatoria (13,34).
En este punto, dado que se trata de una tecnología emergente con
aplicaciones que aún se están explorando, la duración del seguimiento de
la mayoría de los informes de casos que amplían el alcance y la aplicación
de los implantes 3D es relativamente corta. A medida que la tecnología
crece, los resultados de los pacientes a mediano y largo plazo y los
estudios que comparan los resultados en pacientes que reciben
implantes personalizados versus genéricos serán útiles para determinar
las limitaciones y la aplicación más amplia de esta tecnología
relativamente nueva.
Costo
El ahorro potencial de costos con la impresión 3D proviene de la
capacidad de crear implantes donde el costo de fabricación es
relacionado principalmente con la cantidad de material impreso más que
con la complejidad del diseño. como Mobbset al.Tenga en cuenta que la
carga de costos se traslada al diseño en lugar de a la producción física de
estos dispositivos, ya que se requiere mano de obra calificada en las
primeras etapas del flujo de trabajo del dispositivo 3D personalizado (13).
Si bien los procesos continúan mejorando, la creación de implantes
personalizados está restringida por los procesos de diseño que requieren
mucho tiempo para crearlos. Las consideraciones adicionales incluyen la
necesidad potencial de crear múltiples implantes para impartir un grado
de modularidad a los dispositivos personalizados y proporcionar al
cirujano alternativas intraoperatorias al uso de un solo implante que
puede no lograr adecuadamente los objetivos quirúrgicos previstos.
Actualmente, los implantes impresos en 3D producidos en masa están
disponibles para su uso, lo que sufraga los costos de diseño y mano de
obra asociados con los implantes personalizados, pero sacrifica la
personalización por modularidad (figura 3).
Con respecto a los tornillos pediculares quirúrgicos y las guías de
osteotomía, varios estudios informan sobre el costo real. Sugawara
informó que el costo total de fabricación de las plantillas 3D, que
incluía un modelo vertebral y tres plantillas por nivel, oscilaba entre
$12 y $28 por nivel (18). Pijpkeret al.informaron un costo total de
producción de $175 para la fabricación de una guía de osteotomía
de poliamida, aunque no comentaron

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en el costo de mano de obra adicional asociado con el
diseño de la plantilla real. A ese costo, señalan que esto
probablemente no se consideraría rentable.
Consideraciones regulatorias
La regulación de las agencias gubernamentales y el riesgo potencial para
los pacientes es una consideración adicional en la fabricación y el uso de
dispositivos e implantes impresos en 3D. Para garantizar la seguridad del
paciente según las prácticas actuales de garantía de calidad de la FDA
para nuevos dispositivos, los implantes impresos en 3D personalizados
requieren pruebas de seguridad adecuada tanto para el diseño como
para los materiales utilizados para producirlos. Morrisonet al.tenga en
cuenta que, en lo que respecta a la seguridad del diseño, puede ser
adecuado demostrar la compatibilidad entre un paciente y un implante
diseñado a medida mediante un software de modelado 3D. Entre las
preocupaciones adicionales de seguridad de los dispositivos, específicas
de los dispositivos 3D, se encuentran el uso de sustratos reciclados en el
proceso de fabricación que pueden ser una fuente potencial de
contaminación, la reproducibilidad de las características físicas entre
dispositivos y el control de calidad posterior a la fabricación, incluida la
limpieza y esterilización del dispositivo sin que se produzcan daños
significativos. alterando sus características físicas y estructurales (48).
Beneficios
Uno de los beneficios notables de las cajas intersomáticas impresas en
3D es la mayor estabilidad temprana observada secundaria a la sólida
osteointegración del implante. El tamaño de poro más grande de los
implantes Ti6Al4V promueve el crecimiento óseo hacia el interior del
implante, lo que proporciona una estabilidad rápida en la interfaz hueso-
implante y, por la naturaleza de los métodos de fabricación, la impresión
3D imparte una superficie rugosa a los implantes de titanio que puede
aumentar el coeficiente de fricción y la adherencia inicial. de una jaula
intersomática (49). Los beneficios adicionales del titanio incluyen buena
biocompatibilidad y resistencia suficiente para soportar las cargas
fisiológicas de la columna lumbar, aunque existe el riesgo de un mayor
hundimiento de la caja cuando se usa como implantes intersomáticos
debido a un mayor módulo de Young, así como limitaciones al intentar
obtener imágenes de la masa de fusión dentro la caja. En un estudio
comparativo en animales que evaluó la fusión lumbar entre tres
materiales de jaula (PEEK, PEEK recubierto de titanio poroso rociado con
plasma y jaula de aleación de titanio porosa impresa en 3D) en un
modelo ovino, la jaula de titanio impresa en 3D demostró una
disminución significativa en el movimiento y un aumento en la rigidez. y
el volumen óseo total dentro de la ventana del injerto a las 8 y 16
semanas (50). Un estudio similar en modelos caninos demostró tasas
similares de
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Sheha et al. Impresión 3D en cirugía de columna
osteointegración en implantes porosos impresos en 3D a las 4 y 12
semanas (51). Las jaulas de titanio impresas en 3D pueden, en última
instancia, proporcionar una mejor osteointegración en los tejidos
receptores, aunque el impacto final en los resultados de los pacientes
sigue sin estar claro mientras se sigue evaluando esta tecnología.
Conclusiones
Ha habido un interés creciente en la impresión 3D en la cirugía de
columna, particularmente durante la última década. Las aplicaciones
de la tecnología 3D en el campo han evolucionado desde modelos
simples para su uso en la planificación y educación preoperatoria
hasta la creación de implantes personalizados para rellenar defectos
óseos y adaptarse a la anatomía irregular. Con la mejora continua en
las técnicas de fabricación, un mayor desarrollo de la tecnología de
bioimpresión y un aumento en la literatura para definir mejor sus
indicaciones y resultados, la impresión 3D en la cirugía de columna
seguirá creciendo y evolucionando en los próximos años.
Expresiones de gratitud
Ninguno.
Nota
Conflictos de interés:Este manuscrito no ha sido enviado ni
publicado en ningún otro lugar. La Dra. Sheha y el Dr. Gandhi no
tienen ningún conflicto de intereses que declarar. El Dr. Colman
tiene las siguientes divulgaciones: K2M: educación médica; Espinal
Elementsroya lti es ; O thof ix—royal lti es ; CSRS: membresía del
comité; Columna vertebral de AO: membresía del comité.
Declaración ética:Los autores son responsables de todos los
aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas
con la precisión o la integridad de cualquier parte del trabajo se
investiguen y resuelvan adecuadamente.
Referencias
1. Sherwood JK, Riley SL, Palazzolo R, et al. Un andamio compuesto
osteocondral tridimensional para la reparación del cartílago
articular. Biomateriales 2002;23:4739-51.
2. Melican MC, Zimmerman MC, Dhillon MS, et al. Impresión
tridimensional y superficies metálicas porosas: una nueva
aplicación ortopédica. J Biomed Mater Res 2001;55:194-202.
3. Lalan S, Pomerantseva I, Vacanti JP. Ingeniería de tejidos
Annals of Translational Medicine, Vol. 7, suplemento 5 de septiembre de 2019
y su impacto potencial en la cirugía. World J Surg
2001;25:1458-66.
4. Casco en sentido horario. Aparato para la producción de objetos
tridimensionales por estereolitografía. Washington DC: Oficina de
Patentes y Marcas de EE. UU. Patente de EE.UU., 1986:4.575.330.
5. Gross BC, Erkal JL, Lockwood SY, et al. Evaluación de la
impresión 3D y su potencial impacto en la biotecnología y
las ciencias químicas. Anal Chem 2014;86:3240-53.
6. Hsu MR, Haleem MS, Hsu W. Aplicaciones de impresión 3D en cirugía
de columna mínimamente invasiva. Cirugía invasiva mínima
2018;2018:4760769.
7. Garg B, Mehta N. Estado actual de la impresión 3D en cirugía de
columna. J Clin Orthop Trauma 2018;9:218-25.
8. Long J, Gholizadeh H, Lu J, et al. Aplicación del método de
modelado por deposición fundida (FDM) de impresión 3D en la
administración de fármacos. Curr Pharm Des 2017;23:433-9.
9. Malik HH, Darwood AR, Shaunak S, et al. Impresión
tridimensional en cirugía: una revisión de las aplicaciones
quirúrgicas actuales. J Surg Res 2015;199:512-22.
10. Hoang D, Perrault D, Stevanovic M, et al. Aplicaciones
quirúrgicas de la impresión tridimensional: una revisión de
la literatura actual & cómo empezar. Ann Transl Med
2016;4:456.
11. Murphy SV, Atala A. Bioimpresión 3D de tejidos y órganos.
Nat Biotechnol 2014;32:773-85.
12. Tack P, Victor J, Gemmel P, et al. Técnicas de impresión 3D en un
entorno médico: una revisión sistemática de la literatura. Biomed
Eng Online 2016;15:115.
13. Mobbs RJ, Parr WCH, Choy WJ, et al. Fusión intersomática lumbar anterior
utilizando un enfoque personalizado: ¿es personalizado el futuro de los
implantes para la cirugía de fusión intersomática lumbar anterior? World
Neurosurg 2019. [Epub antes de la impresión].
14. Karlin L, Weinstock P, Hedequist D, et al. El tratamiento
quirúrgico de la deformidad de la columna vertebral en niños
con mielomeningocele: el papel de los modelos impresos
tridimensionales personalizados. J Pediatr Orthop B
2017;26:375-82.
15. Tan LA, Yerneni K, Tuchman A, et al. Utilización del modelo de columna impreso
en 3D para la colocación de tornillos pediculares a mano alzada en la
corrección de deformidades complejas de la columna. J Spine Surg
2018;4:319-27.
16. Xiao JR, Huang WD, Yang XH, et al. Resección en bloque de
tumor óseo maligno primario en columna cervical basada en
tecnología de impresión tridimensional. Orthop Surg
2016;8:171-8.
17. Ahmed AK, Pennington Z, Molina CA, et al. Planificación quirúrgica
multidisciplinaria para la resección en bloque de tumores primarios
malignos de la columna cervical que involucran
© Anales de Medicina Traslacional. Reservados todos los derechos. Ann Transl Med2019;7(Suplemento 5):S164 | http://dx.doi.org/10.21037/atm.2019.08.88
Página 9 de 10
Modelos impresos en 3D y terapias neoadyuvantes: reporte de 2
casos. J Neurosurg Spine 2019. [Epub antes de la impresión].
18. Sugawara T, Kaneyama S, Higashiyama N, et al. Estudio multicéntrico
prospectivo de una técnica de inserción de tornillos de varios pasos
utilizando plantillas de guía de tornillos específicas para el paciente
para la columna cervical y torácica. Spine (Phila Pa 1976)
2018;43:1685-94.
19. Garg B, Gupta M, Singh M, et al. Análisis de resultados y seguridad de las
plantillas de tornillos pediculares específicas del paciente impresas en 3D para
deformidades espinales complejas: un estudio comparativo. Columna J
2019;19:56-64.
20. Lu S, Xu YQ, Zhang YZ, et al. Una nueva plantilla de guía de perforación asistida
por computadora para la colocación de tornillos pediculares lumbares: un
estudio cadavérico y clínico. Int J Med Robot 2009;5:184-91.
21. Lu S, Xu YQ, Lu WW, et al. Una nueva plantilla de navegación específica
para el paciente para la colocación de tornillos pediculares cervicales.
Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:E959-66.
22. Hu Y, Yuan ZS, Kepler CK, et al. Análisis de desviación de la colocación de
tornillos transarticulares C1-C2 asistida por una nueva plantilla de
perforación de creación rápida de prototipos: un estudio cadavérico. J
Spinal Disord Tech 2014;27:E181-6.
23. Sugawara T, Higashiyama N, Kaneyama S, et al. Procedimiento de
inserción de tornillos simple y preciso con plantillas de guía de tornillos
específicas para el paciente para la fijación posterior de C1-C2. Spine
(Phila Pa 1976) 2017;42:E340-6.
24. Kaneyama S, Sugawara T, Sumi M. Procedimiento de inserción de tornillo
pedicular mediocervical seguro y preciso con el sistema de plantilla de
guía de tornillo específico del paciente. Spine (Phila Pa 1976)
2015;40:E341-8.
25. Li F, Huang X, Wang K, et al. Elaboración y evaluación de una plantilla de
navegación individualizada para la inserción de tornillos transpediculares
anteriores cervicales inferiores mediante técnica de impresión
tridimensional. Spine (Phila Pa 1976) 2018;43:E348-56.
26. Kim SB, Rhee JM, Lee GS, et al. Plantilla prototipo específica del paciente
asistida por computadora para la colocación de tornillos de trayectoria de
hueso cortical toracolumbar: un estudio cadavérico. Tech Orthop
2018;33:246-50.
27. Luo M, Wang W, Yang N, et al. ¿La impresión tridimensional más la
tecnología de guía pedicular en la escoliosis congénita grave
facilitan la colocación precisa y eficiente de los tornillos pediculares?
Clin Orthop Relat Res 2019;477:1904-12.
28. Lamartina C, Cecchinato R, Fekete Z, et al. Precisión de colocación de
tornillos pediculares en cirugía de columna torácica y lumbar con una
guía de orientación adaptada al paciente: un estudio cadavérico.
Eur Spine J 2015;24 Suplemento 7:937-41.
29. Cecchinato R, Berjano P, Zerbi A, et al. La inserción de tornillos pediculares
con guías impresas en 3D específicas del paciente basadas en tomografías
computarizadas de baja dosis es más precisa que a mano alzada
Página 10 de 10
técnica en pacientes con deformidad de la columna vertebral: un ensayo
clínico prospectivo y aleatorizado. Eur Spine J 2019;28:1712-23.
30. Tu Q, Ding HW, Chen H, et al. Plantillas guía individualizadas impresas
en tres dimensiones para la corrección quirúrgica de la cifoescoliosis
severa secundaria a espondilitis anquilosante: resultados de 9 casos.
World Neurosurg 2019. [Epub antes de la impresión].
31. Pijpker PAJ, Kuijlen JMA, Kraeima J, et al. Planificación tridimensional y
uso de plantillas guía de osteotomía individualizadas para la
corrección quirúrgica de cifoescoliosis: reporte de un caso técnico.
Neurocirugía Mundial 2018;119:113-7.
32. Serra T, Capelli C, Toumpaniari R, et al. Diseño y fabricación de una
caja lumbar de forma anatómica impresa en 3D para el tratamiento
de la degeneración del disco intervertebral (IVD). Biofabricación
2016;8:035001.
33. Chin BZ, Ji T, Tang X, et al. Espondilectomía en bloque lumbar de tres
niveles con reconstrucción de vértebras impresas en tres dimensiones
para el tumor de células gigantes recurrente. Neurocirugía Mundial
2019;129:531-7.
34. Choy WJ, Mobbs RJ, Wilcox B, et al. Reconstrucción de la columna
torácica utilizando un cuerpo vertebral personalizado impreso en
3D en un adolescente con tumor óseo primario t9. World
Neurosurg 2017;105:1032.e13-1032.e17.
35. Girolami M, Boriani S, Bandiera S, et al. Prótesis personalizada
biomimética impresa en 3D para la reconstrucción de la columna
anterior en la columna toracolumbar: una opción personalizada
después de la resección en bloque para tumores espinales: resultados
preliminares en una serie de casos de 13 pacientes. Eur Spine J
2018;27:3073-83.
36. Li X, Wang Y, Zhao Y, et al. Implante de impresión 3D multinivel
para la reconstrucción de la columna cervical con carcinoma
papilar de tiroides metastásico. Spine (Phila Pa 1976)
2017;42:E1326-30.
37. Xu N, Wei F, Liu X, et al. Reconstrucción de la columna cervical
superior utilizando un cuerpo vertebral personalizado impreso en
3D en un adolescente con sarcoma de Ewing. Spine (Phila Pa 1976)
2016;41:E50-4.
38. Siu TL, Rogers JM, Lin K, et al. Cajas intercorporales impresas en 3 dimensiones
de titanio hechas a medida para el tratamiento de deformidades de la
columna relacionadas con fracturas osteoporóticas. Neurocirugía Mundial
2018;111:1-5.
39. Tamimi F, Torres J, Gbureck U, et al. Aumento óseo vertical
craneofacial: una comparación entre bloques monolíticos de
monetita impresos en 3D e injertos onlay autólogos en el
conejo. Biomateriales 2009;30:6318-26.
40. Abarrategi A, Moreno-Vicente C, Martínez-Vázquez FJ, et al.
Propiedades biológicas de andamios cerámicos sólidos
diseñados en forma libre con BMP-2: in vitro e in vivo
© Anales de Medicina Traslacional. Reservados todos los derechos.
Sheha et al. Impresión 3D en cirugía de columna
evaluación. PLoS Uno 2012;7:e34117.
41. Rosenzweig DH, Carelli E, Steffen T, et al. Andamios de ABS y
PLA impresos en 3D para la regeneración del tejido del
cartílago y el núcleo pulposo. Int J Mol Sci 2015;16:15118-35.
42. Liu B, Wang Z, Lin G, et al. Radiculoplastia con reconstrucción
utilizando duramadre artificial impresa en 3D para el tratamiento
de quistes sintomáticos del canal sacro: informes de dos casos.
Medicina (Baltimore) 2018;97:e13289.
43. Weiss MY, Melnyk R, Mix D, et al. Diseño y validación de un simulador
de laminectomía cervical mediante impresión 3D y fantomas de
hidrogel. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2019. [Epub antes de la
impresión].
44. Bow H, Zuckerman SL, Griffith B, et al. Un simulador impreso en 3D y
un módulo didáctico para colocar tornillos S2-alar-ilíacos. Oper
Neurosurg (Hagerstown) 2019. [Epub antes de la impresión].
45. Weinstock P, Rehder R, Prabhu SP, et al. Creación de un
novedoso simulador para neurocirugía mínimamente invasiva:
fusión de impresión 3D y efectos especiales. J Neurosurg
Pediatr 2017;20:1-9.
46. Burkhard M, Fürnstahl P, Farshad M. Vértebras impresas
tridimensionalmente con diferentes densidades óseas para el
entrenamiento quirúrgico. Eur Spine J 2019;28:798-806.
47. Clifton W, Nottmeier E, Edwards S, et al. Desarrollo de un nuevo
fantoma impreso en 3D para enseñar a los aprendices de
neurocirugía la técnica a mano alzada de colocación de tornillos
laminares C2. World Neurosurg 2019;129:e812-20.
48. Morrison RJ, Kashlan KN, Flanangan CL, et al. Consideraciones
regulatorias en el diseño y fabricación de dispositivos médicos
implantables impresos en 3D. Clin Transl Sci 2015;8:594-600.
49. Shah FA, Snis A, Matic A, et al. La superficie del implante Ti6Al4V
impresa en 3D promueve la maduración ósea y retiene una mayor
densidad de osteocitos menos envejecidos en la interfaz hueso-
implante. Acta Biomater 2016;30:357-67.
50. McGilvray KC, Easley J, Seim HB, et al. Potencial de crecimiento óseo
interno de la aleación de titanio poroso impresa en 3D: una comparación
directa de los materiales de la jaula intersomática en un modelo de
fusión lumbar ovina in vivo. Columna J 2018;18:1250-60.
51. Tanzer M, Chuang PJ, Ngo CG, et al. Caracterización del crecimiento
óseo y la mecánica de la interfaz de un nuevo biomaterial poroso
impreso en 3D: un estudio en animales. Articulación ósea J
2019;101-B:62-7.
Citar este artículo como:Sheha ED, Gandhi SD, Colman MW. Impresión 3D
en cirugía de columna. Ann Transl Med 2019;7(Suplemento 5):S164. doi:
10.21037/atm.2019.08.88
Ann Transl Med2019;7(Suplemento 5):S164 | http://dx.doi.org/10.21037/atm.2019.08.88