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ARTCULO DE REVISIN

Planificacin preoperatoria digital en


artroplastia total de rodilla
Andrs-Cano, P.1
Andrs-Garca, J.A.2
Guerado, E.3

1
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
2
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
3
Hospital Universitario Costa del Sol. Marbella. Mlaga

pabloanca@gmail.com

Rev. S. And. Traum. y Ort., 2016; 34 (1/4): 09-21 Recepcin: 22/03/2017. Aceptacin: 30/03/2017

Resumen Abstract
La planificacin preoperatoria es una accin Preoperative planning is a fundamental and
fundamental y rutinaria dentro del proceso de cual- routine action within the process of any surgical
quier intervencin quirrgica. Gracias a la planifi- intervention. Thanks to preoperative planning, the
cacin preoperatoria el cirujano puede realizar la surgeon can perform the surgery more predictably
intervencin de forma ms previsible y con ms and with more guarantees of better clinical results.
garantas de obtener mejores resultados clnicos.
Encontramos numerosas publicaciones sobre plani- The digital planning software allows the surgeon
ficacin en artroplastia total de cadera, pero escasas to digitally operate the patient making numerous
sobre la planificacin en artroplastia total de rodilla. measurements, cuts, biomechanical adjustments and
the selection of the most suitable implants.
El software de planificacin digital permite al ci-
rujano intervenir digitalmente al paciente realizando In this paper we perform an update on the
numerosas mediciones, recortes, ajustes biomecni- preoperative digital planning in Orthopedic Surgery
cos y la seleccin de los implantes ms adecuados. and Traumatology. The advantages and disadvanta-
En este trabajo realizamos una actualizacin ges of its use, the factors to take into account and the
sobre la planificacin preoperatoria digital en artro- new technologies that in the next years we foresee
plastia total de rodilla. Las ventajas e inconvenientes will be the standard of care in our specialty.
de su uso, los factores a tener en cuenta y las nuevas
tecnologas que en los prximos aos prevemos se Keywords: Digital templating, PACS, preope-
impondrn en nuestra especialidad. rative templating software, knee arthoplasty

Palabras clave: Planificacin digital, PACS,


software de planificacin preoperatoria, artro-
plastia rodilla
-9-
P. Andrs-Cano, J.A. Andrs-Garca y E. Guerado. Planificacin preoperatoria digital en artroplastia total de rodilla

1. Planificacin preoperatoria que actualmente en la mayora de los centros hospi-


digital talarios no se trabaje con radiografas tradicionales1.
La planificacin preoperatoria es una accin
La llegada de la radiologa digital a la Ciruga fundamental y rutinaria dentro del proceso de cual-
Ortopdica y Traumatologa (COT) ha supuesto un quier intervencin quirrgica (fig. 1). Permite iden-
gran avance por la facilidad de acceso a las imge- tificar aquellos factores anatmicos y de la tcnica
nes mdicas. Adems, permite realizar una serie de quirrgica modificables por parte del cirujano que
acciones digitales (ampliaciones, establecer contras- permiten incrementar las posibilidades de xito de la
tes, exportar por correo electrnico, realizar anota- intervencin disminuyendo la aparicin de compli-
ciones, etc), lo que unido a poder visualizar la ima- caciones o imprevistos perioperatorios.
gen en cualquier estacin de trabajo, ha permitido

Fig. 1: Ejemplo de planificacin preoperatoria digital de una artroplastia total de rodilla izquierda.
A: Radiografa anteroposterior de ambas rodillas en carga.
B: Medicin de ejes mecnicos y anatmicos, niveles de reseccin sea y colocacin digital de plantillas.
C: Resultado anteroposterior radiolgico final.
D: Radiografa lateral de rodilla izquierda en carga.
E: Medicin de ejes mecnicos y anatmicos, niveles de reseccin sea y colocacin digital de plantillas.
F: Resultado lateral radiolgico final.

Encontramos diversas razones para realizar co- Hasta la generalizacin de la radiologa digital,
rrectamente la planificacin preoperatoria en COT. la planificacin de la intervencin quirrgica la rea-
Gracias a la planificacin preoperatoria el cirujano lizaba habitualmente el cirujano utilizando radio-
puede realizar la intervencin de forma ms previsi- grafas reveladas a una magnificacin determinada.
ble y con ms garantas de obtener mejores resulta- Esto requera utilizar las plantillas transparentes
dos clnicos. Adems, es una ayuda para el cirujano aportadas por los fabricantes de los implantes2, 3. Sin
que permite pensar en tres dimensiones, prever com- embargo, debido al uso en la mayora de los centros
plicaciones o necesidades especiales, preparar y co- sanitarios de los equipos de radiologa digital, que
municar el instrumental necesario al equipo quirr- permiten la adquisicin, almacenamiento, transmi-
gico, facilitar la docencia y finalmente, proporcionar sin y descarga de imgenes mdicas (PACS - Pic-
la cobertura legal cada vez ms necesaria ture Achieving and Communication Systems)4, 5, es
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fundamental por lo tanto una actualizacin sobre la grafa. Para ello se necesita establecer el porcentaje
planificacin preoperatoria digital en COT y ms es- de magnificacin de la imagen radiogrfica.
pecficamente en artroplastias. A modo de ejemplo, en la articulacin de la ca-
Encontramos escasos trabajos en la literatura dera y debido a la distancia del hueso del paciente
que estudien la planificacin digital de la artroplastia al receptor del aparato de radiografa, las medidas
total de rodilla (ATR)6-12. En nuestro medio algunos suelen verse magnificadas un 20% de media, siendo
cirujanos defienden que no es tan importante como en pacientes obesos de ms del 25% y en pacientes
la de la artroplastia total de cadera (ATC). Otros delgados menor al 15% 17 (fig. 2). En la articulacin
cirujanos la realizan sistemticamente y algunos de la rodilla la magnificacin es alrededor del 13%
trabajos recientes han puesto de manifiesto la im- e igualmente vara segn el tamao de la rodilla del
portancia de la planificacin preoperatoria digital en paciente. Esta gran variabilidad obliga a utilizar ob-
ATR13. La anticipacin a las dificultades, as como jetos de tamao conocido (sistemas de marcacin)
la preparacin de instrumental y componentes de ta- que permita calibrar la radiografa con la mayor
llas extremas son motivos en los que la planificacin exactitud posible 18.
preoperatoria se antoja fundamental. La cobertura
legal que la planificacin preoperatoria proporciona
es un argumento a favor cada vez ms necesario en
nuestra especialidad.
En un trabajo reciente, Peek y cols11, concluyen
que en ciertos casos, la planificacin, puede ser una
ayuda introaperatoria a la hora de elegir entre dos
componentes. Analizando las radiografas postope-
ratorias de ATR, se encuentra un elevado porcenta-
je de pacientes con implantes de un tamao inade-
cuado para la rodilla o con una colocacin de los
mismos fuera de los rangos aceptables14. Si bien a
corto plazo los resultados pueden ser satisfactorios,
es previsible que la supervivencia de esas ATR sea
menor15, 16.
La planificacin preoperatoria de la ATR inclu-
ye, adems de la tcnica de realizar mediciones y
colocar plantillas de los implantes previstos, una
correcta historia y exploracin fsica para valorar;
partes blandas, estado neurovascular, balance articu-
lar, deformidad de la extremidad, y el estado de los
ligamentos colaterales. En este trabajo nos centrare-
mos en la fase de la planificacin relacionada con la
valoracin de las radiografas preoperatorias, el soft-
ware necesario y la tcnica de planificacin digital.

Fig. 2: Efecto de la magnificacin de la radiografa.


2. Magnificacin de la radiografa Debido al haz de radiacin (rayos X), las regiones ms cer-
canas al foco se magnifican ms que aquellas que se encuen-
tran sobre el receptor. Este efecto es ms llamativo en la ar-
En la mayora de las intervenciones quirrgicas ticulacin de la cadera que en la rodilla.
de COT y determinadas no quirrgicas, para po-
der realizar la correcta planificacin de la correccin El efecto de la magnificacin en COT ha sido
de las deformidades o colocar implantes del tamao ampliamente estudiado en la literatura mdica. King
adecuado para el paciente, es fundamental conocer RJ y cols17 han establecido el porcentaje de magni-
con la mayor exactitud posible, las medidas en la re- ficacin de la radiografa y su variabilidad en los di-
gin anatmica a estudio representadas en la radio- ferentes huesos que habitualmente se utilizan para la
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planificacin preoperatoria. Por ejemplo, establecen


la magnificacin del dimetro de la cabeza femoral
un 21,2% (13,6-27,8%), el de la difisis femoral
un 15,5% (1,8-27,0%), el de la tibia un 6,1% (5,4-
16,7%), el del hmero un 6,3% (2,7-10,9%), el del
radio un 3,9% (0,5-5,6%) y el del cbito un 2,2%
(0,5-5,3%).
La incapacidad de determinar de manera precisa
la magnificacin en una radiografa, es el gran pro-
blema en la planificacin preoperatoria digital.

3. Sistemas de calibracin
Una vez importada la radiografa digital en el
software de planificacin y como paso previo e im-
prescindible a comenzar la planificacin, la radio-
grafa debe calibrarse para que las mediciones que
realicemos se correspondan a la regin anatmica
que estamos valorando. Esta sera, en el caso de
ATC, el centro de la articulacin de la cadera y en el
caso de una ATR, el epicndilo femoral.
El anlisis del uso de los marcadores para ca-
librar las radiografas digitales ha despertado un Fig. 3: Uso del marcador simple. Conociendo el tamao
reciente inters en la literatura debido a la variabi- del marcador y colocndolo a la altura de la regin a estu-
lidad observada en los estudios sobre planificacin dio permite conocer aproximadamente la magnificacin en
dicha regin.
preoperatoria digital.
El objetivo de los nuevos sistemas de calibra-
cin consiste en la bsqueda de un sistema que per- Todos estos sistemas han demostrado, en traba-
jos recientes, una gran variabilidad cuando se com-
mita establecer con la mayor exactitud posible las
paran con radiografas en las cuales hay un implante
relaciones milimtricas en la regin anatmica en
de tamao conocido (por ejemplo una cabeza metli-
cada paciente.
ca de 28mm para una ATC)19. Esta variabilidad es la
que resta exactitud a la planificacin preoperatoria,
Marcadores simples ya que, a la hora de realizar correcciones milimtri-
cas o colocar implantes de una determinada talla, las
Existen diferentes mtodos de calibracin de la mediciones intraoperatorias pueden ser diferentes a
radiografa, el ms usado tradicionalmente ha sido las preoperatorias lo que puede llevar a errores. Por
el marcador simple. Este mtodo se basa en la colo- ejemplo, un error del 6,8% a la hora de planificar un
cacin de una esfera (o moneda) metlica de tamao componente acetabular de 50mm puede suponer una
conocido junto al paciente o en un soporte mvil a diferencia de ms de 6mm20.
la altura del trocnter mayor si vamos a planificar Los marcadores simples que se basan en la colo-
la cadera o del epicndilo femoral si es la rodilla cacin de una referencia de tamao conocido habi-
(fig. 3). Los equipos modernos tienen un sistema tualmente una esfera metlica suelen ser colocado
de calibracin automtica, aunque esta medida va a por el tcnico de radiodiagnstico21, 22. Este sistema
corresponder a la regin ms cercana al receptor y tiene una importante desventaja en la prctica clni-
no al centro de la articulacin. Se han descrito otros ca habitual que le resta aplicabilidad; es necesaria la
mtodos de calibracin como el uso de una magni- intervencin especfica por parte un tcnico de ra-
ficacin media determinada basndose en el anlisis diodiagnstico. Este tcnico puede colocar incorrec-
de los casos realizados en el departamento 19. tamente el marcador debido a la dificultad de palpar
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las referencias anatmicas en cada paciente20, 23. Este jor sistema de calibracin es el uso de una magni-
hecho unido a la sobrecarga asistencial diaria de la ficacin fija19. Los mismos resultados obtuvieron
mayora de departamentos de radiodiagnstico de recientemente Archibeck MJ y cols. en un estudio
nuestro medio, restan utilidad al uso de marcadores sobre 100 ATC concluyen que el uso de marcadores
simples. simples en la prctica clnica habitual infraestima en
En 2009 Bayne CO y cols. publicaron que ni- ms de un 6% la magnificacin real. Los autores re-
camente un 44,5% de los marcadores simples se co- comiendan utilizar una magnificacin fija al 20% a
locaban adecuadamente. En su trabajo encontraron la hora de planificar una ATC en vez de un marcador
gran variabilidad en la determinacin de la magni- simple ya que es un mtodo ms exacto de calcular
ficacin de la radiografa segn la zona anatmica la magnificacin real, con menor error y evitando de
sobre la cual se colocase el marcador18. esa forma los errores aberrantes ocasionales de los
El grupo de trabajo de King RJ y cols. del Uni- marcadores simples27.
versity Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Actualmente, debido a los errores de medicin
Trust (Coventry, Inglaterra), han desarrollado un sis- ocasionados por la magnificacin de la radiografa,
tema de calibracin en dos planos24, en el cual uti- y a la inexistencia de un sistema de calibracin de la
lizan una tabla con dos marcadores independientes, misma en el cual las mediciones radiolgicas en dos
uno posterior en la pelvis y otro anterior que se fija dimensiones sean las ms similares a la anatoma tri-
al paciente mediante un cinturn, colocando dicha dimensional de la cadera del paciente, no podemos
tabla bajo el paciente en el momento de la radio- establecer el componente planificado, como el ms
grafa y ajustando el cinturn. Este mtodo permite, adecuado por lo que la mayora de los trabajos esta-
mediante una frmula matemtica, calcular el por- blecen el componente implantado como el adecuado
centaje de magnificacin segn las variaciones de y, por lo tanto, de referencia para establecer la exac-
tamao de dichos marcadores. Los resultados publi- titud del sistema de planificacin28.
cados recientemente, demuestran una alta exactitud
del sistema con un error del 1,14% frente a ms del
5% del mtodo tradicional25. 4. Software de planificacin
Magnificacin fija El software de planificacin digital permite al
cirujano intervenir digitalmente al paciente realizan-
Recientemente, se ha comprobado que los siste- do numerosas mediciones, recortes, ajustes biome-
mas modernos de adquisicin de radiografas digita- cnicos y la seleccin de los implantes ms adecua-
les (PACS), en los cuales se calcula la magnificacin dos. La seleccin se realiza a partir de una biblioteca
mediante el mtodo de distancia del emisor al recep- digital y los resultados de la planificacin pueden
tor, permiten obtener los mismos resultados que con exportarse para su integracin en la historia digital
la calibracin mediante un marcador simple23. del paciente anticipando de ese modo las necesida-
Boese CK y cols. han estudiado la posicin del des de instrumental o implantes especiales y propor-
marcador simple (esfera metlica) en una radiografa cionando la cobertura legal.
anteroposterior de pelvis y su magnificacin com-
Hoy en da encontramos en el mercado numero-
parada con la del marcador interno (cabeza femoral
sos software de planificacin preoperatoria en COT.
protsica). La conclusin con este estudio es que el
Entre los ms usados actualmente estn: Alma Ortho
uso de marcadores simples proporciona excesiva va-
de Alma, Arthromeda de Arthromeda Inc, Impax de
riabilidad a la hora de establecer la magnificacin
Agfa Healthcare, MediCAD de Hectec GmbH, Om-
por lo que recomiendan el uso de magnificacin fija
aun asumiendo que en pacientes muy obesos (o muy ni-Ortho de Omni Orthopaedics, Orthocase de Mer-
delgados), la magnificacin puede no ser adecuada- ge, Orthoview de Materialise NV, Sectra de Sectra
mente calculada26. AB y TraumaCad de Brainlab.
Franken M y cols., analizaron el error de mag- El software de planificacin ideal debera reunir
nificacin de las radiografas de pelvis realizadas en las siguientes caractersticas:
su centro mediante cuatro sistemas de calibracin Proporcionar al cirujano toda la biblioteca de
tradicionales diferentes, y establecieron que el me- plantillas ortopdicas actualmente disponibles
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en el mercado sin limitarse a un proveedor de- A favor de la planificacin con plantillas tradi-
terminado. cionales, Petretta R y cols argumentan que el tiempo
Permitir la importacin y calibracin de la necesario para realizar la planificacin es 35 segun-
radiografa preoperatoria y a ser posible, in- dos inferior al tiempo en realizarla mediante el soft-
tegrarse con el PACS para optimizar todo el ware digital33.
proceso. En todo caso, debemos tener en cuenta que las
Disponer de herramientas de planificacin plantillas tradicionales con magnificaciones prees-
preoperatoria de las diversas intervenciones tablecidas, no permiten modificaciones o compen-
habitualmente realizadas en COT (artroplas- saciones de la magnificacin; por ejemplo, en un
tias, traumatologa, deformidades, ortopedia paciente con implante conocido cuya magnificacin
infantil y ciruga del raquis) real sea diferente al 20%, una plantilla de ese por-
centaje no ser til.
Facilitar la exportacin de la planificacin
realizada en el PACS para su posterior consul-
ta y documentacin. Con programas de edicin de imagen
Mantenerse actualizado de forma regular. Una solucin intermedia para aquellos cirujanos
Uno de los principales argumentos en contra de que no puedan utilizar el software digital pasa por
la planificacin digital es precisamente la necesidad emplear las aplicaciones comerciales de edicin de
de disponer de un software especfico con el sobre- imgenes digitales para planificar las intervencio-
coste que ello supone29. Adems, la mayora de las nes. Algunos autores han publicado sus resultados
empresas establecen una cuota anual para mantener utilizando programas como el Adobe Photoshop
actualizadas las plantillas y proporcionar el soporte con el cual, previo escaneado de las plantillas de los
tcnico al sistema. implantes disponibles en su departamento, y ajus-
La implementacin de un software de planifica- tando la imagen a la magnificacin de la plantilla,
obtienen resultados similares a la planificacin digi-
cin preoperatoria digital es un proyecto que impli-
tal moderna y tradicional en acetato36, 37.
ca a diversas disciplinas (radiodiagnstico, tcnicos
de informtica, COT, directivos). Algunos autores
como Ramme AJ y cols. han publicado recientemen- En la nube
te su experiencia destacando la creacin de equipos
multidisciplinares como paso fundamental para la Una alternativa al software de planificacin que
correcta instalacin de los sistemas de planificacin puede facilitar la implantacin de los sistemas de
preoperatoria30. planificacin digital es la utilizacin de aplicacio-
nes online a travs de navegadores sin necesidad de
la instalacin de un software especfico; esto sigue
5. Alternativas al uso de softwares la tendencia que la industria informtica marca en
de planificacin los ltimos aos con otras aplicaciones de ofimti-
ca. Conocido como trabajo con aplicaciones en la
Con plantillas tradicionales nube, Maratt JD y cols. recientemente, han publi-
cado resultados satisfactorios utilizando un mtodo
Algunos autores han publicado resultados ms de planificacin online sin necesidad de software
exactos en la planificacin preoperatoria utilizando especfico38.
plantillas tradicionales sobre imgenes digitales4, 31- Este tipo de aplicaciones pensamos se desa-
34
. Es probable que uno de los motivos de defender rrollarn an ms en un futuro prximo por lo que
hoy en da la planificacin en radiografas tradicio- creemos que todava quedan pendiente numerosas
nales sea debido a que la adquisicin de las imgenes cuestiones, como por ejemplo requisitos informti-
con equipos de radiologa convencional, en compa- cos, coste de los sistemas, proteccin de los datos
racin con las adquiridas mediante radiologa digital personales, privacidad de la informacin, compati-
tiene una menor variabilidad en las pequeas medi- bilidad, etc.
ciones. Fowler JR y cols. justifican este fenmeno
al estar las radiografa tradicionales trabajando con
elementos qumicos y las digitales con pixels35.
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6. Tcnica de planificacin de la 1. Dibujar eje anatmico femoral y tibial en la


artroplastia total de rodilla radiografa anteroposterior y en la lateral.
2. Dibujar eje mecnico femoral (valgo 5-7).
El proceso de planificacin de una artroplastia 3. Trazar lneas de corte femoral (8mm de los
total de rodilla incluye la planificacin no solo de los cndilos femorales) y tibial (2mm de la me-
componentes protsicos a implantar, si no tambin seta medial en el caso de una gonartrosis en
de los diversos ejes de la extremidad y los niveles de varo).
reseccin sea (Fig. 4).
4. Valorar varo metafisario que pudiese condi-
El objetivo de la ATR es obtener una articula- cionar la rotacin del componente femoral.
cin equilibrada con un balance articular adecuado
y estable tanto en flexin como en extensin. Para 5. Marcar osteofitos femorales, tibiales, patela-
ello encontramos diversas tcnicas quirrgicas gap res y posibles defectos seos.
balancing o measured resection entre otras y con- 6. Colocar componente femoral perpendicular
troversia sobre la ms recomendada39. Independien- al eje mecnico tanto en la radiografa ante-
temente de la tcnica utilizada, la planificacin de roposterior como en la lateral.
los componentes a implantar y los cortes necesarios En la radiografa lateral conviene selec-
es una fase fundamental para conseguir el xito de cionar la talla del componente femoral de
la intervencin. forma que evitemos el notch femoral y la
Si bien es recomendable utilizar una telerradio- reseccin excesiva o insuficiente de los
grafa de ambas extremidades en carga, en la prc- cndilos posteriores
tica clnica habitual puede utilizarse una radiografa 7. Colocar componente tibial, ajustando la pen-
de ambas rodillas en carga teniendo en cuenta de- diente o Slope deseada respecto al eje me-
terminados factores del paciente que pudieran con- cnico.
dicionar la planificacin y en los cuales sera ms En la radiografa lateral conviene selec-
necesaria la telerradiografa; como la presencia de cionar la talla del componente tibial de
implantes en la articulacin de la cadera, deformi- forma que este apoye anterior y posterior
dades femorales o situaciones que favorezcan el au- en la cortical. En la radiografa anteropos-
mento del ngulo Q de la rodilla. terior evitando la medializacin del com-
Para realizar la planificacin preoperatoria, una ponente y confirmando el apoyo en hueso
vez calibrada la radiografa, se establecen los si- cortical.
guientes pasos:

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Fig. 4: Proceso de la planificacin preoperatoria de una ATR


A (arriba): Establecer ngulos y cortes
B (abajo): Colocacin de plantillas digitales

Para realizar la planificacin se debe tener en afectar al tracking rotuliano y ser causa de dolor fe-
cuenta la alineacin en el eje coronal de los compo- moropatelar o rigidez43.
nentes, paso fundamental para aumentar la supervi- El componente tibial se coloca en la radiografa
vencia del implante40. La talla correcta del compo- anteroposterior. Una talla demasiado grande puede
nente femoral se establece utilizando la radiografa irritar las estructuras mediales (sobre todo si hay
lateral evitando el notching femoral por la eviden- traslacin medial del componente tibial), y una talla
cia biomecnica de un aumento en la incidencia de demasiado pequea puede apoyar en hueso esponjo-
fracturas periprotesicas41, 42, y evitando tambin un so lo que podra favorecer la movilizacin del plati-
tamao de implante sobredimensionado que pueda llo tibial14, 44.
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La posicin correcta de las plantillas se estable- jorar la eficiencia de un determinado proceso. En


ce segn los cortes tibiales y femorales planificados, todo caso, pensamos que los recursos econmicos
perpendicular al eje anatmico en el caso de la tibia, destinados a la educacin no deberan considerarse
y perpendicular al eje mecnico en el fmur (de 5 un gasto, sino una inversin. Resulta lgico pensar
a 7 grados en valgo con respecto al anatmico), te- que, a mayor formacin en planificacin preoperato-
niendo en cuenta aquellos factores anatmicos que ria digital, a largo plazo, los resultados de la tcnica
pueden modificar el ngulo de corte (coxa valga/ sern mejores.
vara o un offset de cadera aumentado o disminuido) Hoy en da, el coste del implante para una ATR
45
. Una pendiente descendente del componente tibial primaria es de unos 2.000 que asciende a ms de
en implantes que mantienen el ligamento cruzado 3.000 en caso de la ciruga de revisin. Si se suman
posterior puede aumentar la flexin mxima pero un el resto de costes directos e indirectos (medicamen-
exceso de dicha pendiente puede favorecer la sublu- tos, fungibles, personal, estructura, etc) podemos
xacin tibial anterior, el desgaste del polietileno y un acercarnos a los 10.000 para una ATR primaria y
dficit de extensin46, 47. hasta 50.000 en caso de una ATR de revisin com-
pleja.
7. La planificacin preoperatoria Como cualquier sistema informtico, el coste de
digital en los servicios de salud implantacin de un software para planificacin digi-
tal preoperatoria incluye la adquisicin de una licen-
La radiologa digital es ya una realidad en nues- cia (aproximadamente 6.000) y las renovaciones
tra especialidad. Hoy en da cuesta imaginar centros anuales (1.000-2.000). Es necesario concienciar a
de COT en los cuales no se disponga de un visor los proveedores de asistencia sanitaria (servicios de
PACS de imgenes mdicas digitales. Los benefi- salud, hospitales, empresas sanitarias, etc) que ese
cios de la imagen mdica digital son innumerables y coste debe ser considerado como uno ms dentro de
la aceptacin por parte de los cirujanos ortopdicos los costes fijos de la asistencia sanitaria en el campo
y traumatlogos prcticamente unnime5. de la COT y, por tanto, deberan incluirse en los pre-
supuestos de los servicios clnicos.
Pese a la adopcin general de la radiografa
digital en los hospitales de nuestro medio, la pla- Aunque no existen estudios de coste-beneficio
nificacin digital no se ha desarrollado todo lo ca- que permitan estimar el impacto de la planificacin
bra esperar. Por tanto, pensamos que el paso a la digital preoperatoria en los costes de las interven-
radiografa digital ha supuesto, de momento, un re- ciones de COT, cabe suponer que el beneficio de
troceso formativo en la planificacin preoperatoria reducir una sola intervencin de revisin quirr-
de determinadas cirugas en COT. A modo de ejem- gica, atribuible a una correcta planificacin digital
plo, un residente de COT de hace 15-20 aos deba preoperatoria, ya pueden considerarse amortizados
aprender y realizar la planificacin preoperatoria de los costes de implantacin del sistema.
la programada en el quirfano al que fuese a entrar. Adems, en la poca de radiologa tradicional,
Actualmente, es infrecuente encontrar un residen- el hecho de necesitar radiografas simples almacena-
te que la realice, hecho que debido las facilidades das en sobres para diversas actividades asistenciales,
que la radiologa digital proporciona debera de ser favoreca el extravo y desorden de las mismas. En
todo lo contrario. Creemos firmemente que la razn ocasiones esto obligaba a la repeticin de las prue-
econmica no debe ser el nico freno para que la bas suponiendo un gasto extra y, sobre todo, un au-
planificacin preoperatoria digital no se desarrolle mento de la radiacin sobre el paciente. Gracias a
en nuestro entorno. la radiografa digital se ha reducido notablemente la
Puede resultar difcil demostrar cientficamen- exposicin innecesaria del paciente a pruebas repe-
te que la planificacin preoperatoria disminuye las tidas.
complicaciones y por lo tanto el coste derivado del Las ventajas docentes de la planificacin digi-
proceso de una ATR o de una ATC. Resulta igual- tal son numerosas; a modo de ejemplo, hasta hace
mente complicado intentar demostrar cientfica- relativamente poco tiempo, un residente de COT de
mente que el tiempo que un residente estudia o pasa cualquier hospital, sola pasar varias horas durante
trabajando en el hospital, o las horas de estudio de una guardia recopilando y ordenando las radiogra-
un especialista, ayudan a reducir los costes por me- fas de los pacientes hospitalizados o intervenidos
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para la preparacin del cambio de guardia al da si- que algunos autores, como Parvizi J, recomienda la
guiente. Hoy en da ese tiempo pasa por estudiar y utilizacin de la planificacin digital y el esfuerzo en
preparar la guardia con un ordenador y el visor del el aprendizaje de su tcnica ms que la crtica de las
PACS. inexactitudes derivadas de su uso50.
Algunos estudios recientes han sugerido que la for-
macin utilizando programas de simulacin quirr- 8. Conclusiones
gica puede facilitar el paso seguro de un especialista
en COT por la curva de aprendizaje de una tcni-
La planificacin preoperatoria digital en ATR, a di-
ca quirrgica. Este hecho posibilita la reduccin de ferencia de la planificacin tradicional, permite rea-
errores tcnicos y morbilidad del paciente48, 49. lizar una simulacin quirrgica de la intervencin
La investigacin en las pruebas de imagen es un sobre una radiografa digital, establecer fcilmente
campo fundamental de la medicina que ha progresa- numerosos ajustes quirrgicos y biomecnicos, ob-
do gracias a la llegada de la era digital y del PACS. teniendo inmediatamente resultados radiolgicos.
Previo a la introduccin de la radiologa digital, La bsqueda de sistemas de calibracin de la radio-
cualquier estudio cientfico precisaba la recopilacin grafa digital, que ayuden en la planificacin digital
de numerosos sobres de historias clnicas con radio- en COT va encaminada a obtener mejores resultados
grafas simples del paciente (con suerte, bien orde- clnicos. Si consiguiramos un sistema de planifica-
nadas), habitualmente apilados en grandes carros de cin exacto, podramos estar ms confiados durante
historias clnicas. Esta sobrecarga de trabajo poda la ciruga que nuestra planificacin podra ser ms
llegar a ser frustrante y desconcertar al investigador reproducible, con lo que as podramos disminuir las
de su objetivo principal. Actualmente, cualquier es- complicaciones debidas al mal posicionamiento de
pecialista, residente o becario puede, desde un orde- implantes y a aquellas mediciones radiolgicas cla-
nador e incluso desde un telfono mvil realizar ves para restaurar la anatoma del paciente.
la recogida y anlisis de la informacin con una efi- En el momento actual de desarrollo de los sistemas
ciencia impensable hace unos aos. digitales en el sector sanitario es necesario incorpo-
Los motivos docentes, investigadores y asistenciales rar a los sistemas de radiologa digital de los centros
previamente comentados que justifican el auge de la sanitarios, aplicaciones o utilidades que permitan
planificacin digital son incuestionables, es por ello realizar una planificacin digital preoperatoria.

Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no existe ningn conflicto de inters relacionado directa o indirectamente con el
contenido del artculo.
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