FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS

Nombre y Apellidos: …………………………………………………………………………….……………

Edad: ………….……… Grado: ………………………. Sección: ……………………………..…………
Docente: ………………………………………………………………Fecha: ……………………………….

Utilizando un lenguaje objetivo y claro, complete la siguiente información:

1. Describa en qué consisten las dificultades señaladas, utilizando ejemplos.
Rendimiento Académico: ( ) Problemas de conducta: ( )
Dificultad emocional o sociabilidad: ( ) Dificultad a nivel de disposición o motivación ( )
OTROS…………………………………………………………………………………………………………
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2. Señale la frecuencia con la que se presenta la dificultad (semana)
1ra vez ( ) De dos a tres veces ( ) Todos los días ( ) Sólo en algún curso ( )Sólo con
un docente ( ) Con todos los docentes ( )
Detalle……………………………………………………………………………………………………
3. Institución o lugar al cual se deriva
Auxiliar ( ) Convivencia/Disciplina ( )
Coordinación de Tutoría: ( ) Departamento psicológico ( )
4. Explique la estrategia aplicada hasta el momento (de qué manera ha intentado
solucionar estas dificultades y cuáles fueron los resultados). Marque una o más
alternativas.
- Entrevista y orientación al estudiante - Citación con padres
Detalle:………………………………………………………………………………………………..
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5. Antecedentes (Familiares, académicos y / o socioemocionales)
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6. Observaciones
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Docente Tutor