ANEXO “OWibay DP PCS PATO AT Introduccién a la Psiquiatria Segunda Edieién Editado por Manuel Sudrez Richards Profesor Titular de la Cétedra de Psiquiatria, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional deLa Plata, BUENOS AIRES EDITORIAL owe. SALERNOCapitulo'1 SINTOMAS, SIGNOS Y SINDROMES Augusto Lépex Romera DIFICULTADES DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA CON LA PSIQUIATRIA La psiquiatria puede considerarse como una rama dels clinica médica que, es Js personas que pedece Los trastornas mentales son entidades més o menos diseretas, segin de lo que se trate “no tienen e] mismo grado patoligico el Morbus Alzheimer, fa nearastenia, ola piromania"™” « Caiveaclarar que uns persona que padece una enfermedad de Alzheimer padece una enlidad mejor detinida y de una etiopatogénia mas clara que quien padece piromania. Pero psiquatra incluye a ambas, coino en medicina general noes igual Fiebre de crigen desconocido que un adenocarcinoma, investiga y rata a rastomos mentale. Los esudiantes de medicina, evando se encuentran con esta especialidad, tienen dificultades y nos Jas expresan de los modos més diversos. Acostwimbrades a conceptos “mis objetivos", soneretos”, se cenfrentan a dates 0 “meterial” que, le signfiea un obsticulo para el proceso de aprendizaje, pero, en psiquiatris los sindromes y trastornes fos construimos con sinjomas, signs y datos de is historia del paciente y del examen psiquico a! igual que un cirujano “consiruye” el diagnéstico de apendicitis con sinlomas, signos y eon ls dates de la historia del doler abdominal SINTOMAS Y SIGNOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS) La epistaxis es un dato objetivo, al igual que lz palidez. Jos obtenentos con la observacién, otros dalos son obtenides del relato del paciente y apuntamos por ejemplo: “reflere tos con expectoracion con esirias de sangre”. Se tratan de datos objetivos que el médico ne fa observado sino que fe es referido por el paciente. ‘A veces, los datas objetivas se obtienen con instrumentos como las manos. el estetoscopio, tna radioimagen, 0 el resultado del iaboratorio, Estos dacos pueden sec por ejemplo pulso ieregular ritmo = _gslope, imagen compatible con Its, hiperglucemia. Los datos subjativos es decir. aquellos que sient el paciente pero que el médico no puede observcr, Jos denominariossintomas, y estan presenles en tode ia medicina: ef dolores el ejempio ms frecuente ceome sintoma, mines es observado sino siempre referida por el paciente El dolor es un sintoma cuya ljetivo no puede desorientar x! médico general Al igus! que el door en medicina general, los csulvan por sintmnas tales come: malesta, debilidad, tiga y en las-diversas espevialidades don ins ajempies a eaber: “no veo bien” 2! oflme igo mal” al otorrinolaringSlogo, "7c sensibilidad en este 4edo™ a! neurdloyo, ele, No debe desorieniar el material que trbajaremos ve ciaidad, Los sintomas de los Inssornos r-ontales son de igual natursieza q.= Z 13fos mencionades, solo que son otras: ansiedad, angustia, temo desmedido, ulucinsciones Los signos objetivo de trastorno mental son en ocasianes muy visibls si se los cotoee: a inhibicién psicomotriz ta inguietudy In agitacia, Con estos signos,sintomas y datos de la historia referida por epaciente © por sus a¢ompatantes los siquitras construimes las posibilidades diaendsticas para poder azar eategias que van Jesde hacer ales ‘0 cuales preguniss, no haceras, pedirun andliss, una tomografia computarizada, una resonancta magnates, 9 en ocasiones proponeral paciente una sueva enrevista, en I que conclu fa consulta y se ampli. Esta posibilidad de inicfar una serie de estudios complementaios, prescribir un wvedicamenta, derivara un pacinte a otro profesional, porque suponenios que se trata de un cuacro orginico o'a posibilidad de mpliar el examen con muevas enevistas, son esirategias que ulilizamos en eada caso en partcnar y {eniendo en euenta ef momento en el cual se encuentra el pacient y ta necesiJad de iniervenciones tes, Por ejemplo, a caso de una persona que se encuentra internads en sala de guardia por una entativa de suieidioes probable que en ima primer entreviss, conde suele ser dificil lograr un ambiente privado donde otras pacientes internados no escuchen y donde el paciente logre un espacto persoial para abrisse y ‘ialogarfontalmente, con frecuencia lo que hacemos es proponerle al paciente una segunda entrevista ue se realizar unas horas mas tarde habitualmente dentro del curso de fa misma manana y en un luyar ms addecuado, en el cual se puede obtener mucha mayor informacin para trazar la estratesias mencionsdss. Respecio de los datos cbjetivos y los datos subjetives, se sueleplantear que en nuestra especislidad bunds el material subjetivo por parte del paciente y a veces por parte del.observedar, Come se ha :mencionado anteriormente los datos subjetivos como dolor, decaimientao malestar abundan en tods ta ‘medicina. Un oftalmélogo tratari de hacer objetivo uns queja de un paciente que refiere“no ver biea”, un ‘irujano ratard de hacer objetivo un dolor abdominal que el no puede observar sino que lees referido por tl paciente. En Psiquiaria y en Medicina General tratmos en fo posible de hacer objetives fos éalos referidos porel paciente lo cul implica una area a veces dificutosa y 2 veces no tante: un paciente que ‘consulta por depresin tiene una presentacin y una prosopografia que van desde su mirnda y su postura al caminar hasta la inhibiclén que presenta seniado en una sila mientras intentaexplicar, con muy pocas ideas, o que le pasa, cn un sufriméento que refiere y que a veces es muy visible en la expresin facial y «que dan cuenta del mat que padece en pocos minutos. Decir que la obtencién de este primer diagnéstico de depresién es um hecho subjetive por parte el psiguiaira es confundir, como dice Alonso Ferninde? , subjetividad con subjetivismo, en este sentido ‘un dato subjetivo como el dolor o el sufrimience del paciente con depresin se hace Ficilmenteobjeivable. Para impedir que lo subjetivo se transforme en subjelvismo, se debe tener presente siempre que no se ta de alcanzar por este método una ce:teza personsimente sino que se debe exigira sus resalades que jjerzan sobre otras observaciones, debidarente formadas,cferta fuerza de conviceién o a plausibilida’ cla que hablaban otros autores +, tro término que desorienta a fos estudiantes de medicina es {a palabra psicopstotogia. Asi coma iste una fsiopatologia que ts una-ciencia que identifica y explica el funcionamienio allerado de fs céluias, telidos, érganos, etc, Is psicopetologia estudia losestadas anormales de la mente y la retacién eniresintomas, signos, ec, Asi como Ia fisiopatolog{a explica mecanismos fisiopatolégicos diferentes que dan como resultado el mismo signo, la psicopatologia, esa nivel de nuesia especialidad, a que ‘explica las reaciones entre [os fendmenos mentles. : Para poder pensar un paciente en psiquiciria hace falta conacer tanto de anatomia del cerebro corno psicopatologe,fsiopatologia, psicologia, neurobiologia y relaciones humanas, Hece alts conocer tanic la patclogia del ojo, pare poder sospeciar un hipertioidismo come saber decodificet una mirads triste ccxaltads 0 de alguien que se siente patoldgicamente perseguide, La psiquiatra es una.ciencia enmptiea Afbrida, intesrada por estas dos vertiemes : Una ver ienlifico-naturaty la vertiente ciensifico-cultyral, Nuesro objeto central de estadi es el hombre enfermo psiquico. La vertiente cientifico-natural explicars con sus métodos, mejor la relacén entre uma lesién serebraly los sintomas actualesy la vertientecientifico-cullural explicara mejor, también con su propia dologia, la relacién entre la angusta, o el bajo rendimiento escolar de un nie eyo padfe ha quedndo hiperprosexia ASPECTOS CUALITATIVOS: + predominio de atencién voluntarla « predominio de stencién espontinee LAPERCEPCION: percibimps un objeto cuande lo caplamos yen un mismo acta muestra con reconoce que este objeto perebido es exterior els, Enel mismo acto de la percep, io percibido es ubicodo fered aconeiencia (par la coneiencia prcibi ste libro es esenciamentedstnto de imaginar- recordar) La imagen peelbida es nits, precisa: no podemas influenciavla, ine deals siempre rales. Se peribes raves de los organs dels sentios (vist, ode, tact, gusto olfato) pro ain se pereibee propio cuerpo desu forma y movimientoy se percibessensaciones del cuerpo (por ejemplo ‘ni mano, no sala pooue puedo vers sin porque la peeibo=onesésicamente- aunque nis ven samavimient -percepcian cine: ~peretbomt apetio, a.) 4 MsLapercecin puede estar lobalnent isin en a fatigao cos ausenteen ida coma en el dele Ese eta de las derencas se peribe el entrno pero la prcepeén esis descends. Los carrots co eras mel pueden arent una buns pereepen peo con feegenda queda ahs= aan che cla stuacin, yu que la discriminaién sobre los objets enlos que uno Jebe ror yeasts dabondesearars, se encuentran Daj nfo de ju ints lectonen Iamamos asi ala perceeién deformada de objios presents y reali, Cn feeuencia care de alr ptagico (ens moment de dormics)slendo es veces exes de estos emo~ cae a ba os efectos del miedo pocibimes como pasos ruio del reo), Oras veces, is Soe elon o signs inequvocos de eadosfrancamente patlégices: los pacientes con Paaore aa Ip details de yn aotehado o Ins arugis ds las sbanas por animales, los rides de} Stabiete como daparos de armas de Mego. “Aietnztonest las éstorsionesperceptivas legen al grado de alacingsion evando el objet percbi- do no existe. Hay alucinaciones tanto de! oido, como del resto de Jos sentidos (vista, gusto, tacto, ¥ Sit) del cenestsia y del movimiento (luciacions eines) ‘En primer huge hay que dstingui as aluinaciones que oeurren con la conieecia clara de aqueas que ceuren durante el defiium eoneiencia obnubilad), En este di caso, ess! no tiene sentido Gistinguir unas alucinaciones de otras, dado que el significado no vari. Con la conciencia clara ts alucinaciones del gusto o del olfelo son infrecuentes, Cada vez que s¢ las detecten, deberi pensarse en una epilepsia de! ldbulo temporal on irritacin de bulbo olftario por ejemplo pork presencia deuntumar oun lesén. Las alueinaciones del gusto y det ofato pueden presenta ea Pequizoferia, aramente. Laconviccién de despeirolores desapradsbles recuente enalgnes melancoliss {estososmotobia) correspond mis 2 una idea delrante que aun trastoro dela percepcién. ‘Las alucineciones visuales pueden ser simples (destellos, fogonazos) o complejes(visién nitida de objets, animales 0 persona). Ea presencia de alucinaiones vistale debemas pensar en un Trastorno ‘Mental Orginico (intoxicacién, abstinencia, deshidratacién), Pueden ocurrir sin embargo en psicosis cendégenas (esquizolrenia, desorden afectiva Severo). Las alucinaciones auditivas simples (ruidos) pueden observarse al comienzo de la psicosis ésquznfénica; as complejespermiten idenificar a veces, voces, voces que dialogen ete si, voees que Comentan actos son caracteristicas dela esquizofrenia pero pueden estar presenes en desérdenes afectives (voces que culpan durante la melaneolta). CLASIFICACION DE LAS ALUCINACIONES Porsucomplejidad + elementaleso simples + complejas 10 ~visvales -auditivas Porsu modalidad ,+ sensoriales:- gusto -olfato tact ~eenésiesias -cinéticas Por caracteristicas especiales + auditivasen 2a. persons « auditives en 3ra. persons, 1+ eco del pensamiento ‘Atucinaciones especiales + auloscépicas (pereepein dela imagen de wno-mismo) «+ extracampinas (ver por fuera de ls imites del campo visual) MEMORIA: Se ha reconocido clisicamente aue la memoria es la capaciéad de fijar ®, conserva cevoearyreeonocer. En iérminos ms modernos la memoria la capacidad de adqurir retener y uilizar Seeundariamente una experiencia”. La orgenizacin estructural dea informacién en la memoria” se hase Finea{mente, aegin un desarrotla temporal entre fases: memorizacién, conservacien,y rstiicién™ ‘Asi, as tes fase del recuerdo son: ‘-memorizacién (codificaci6n, poner en memoria) 2-conservacién (almacenaje,archivar en memoria) 3erestitucin o recuperacién (reponer en memoria )"™ sa actualidad "las publicaciones acerca de la memoria ebarcan una extensin casi inexpugnsble que represenia un promedio de 2 a 3 lizros al af 3 revistas monogriieas y numeros0s artiulos er ‘vistas qe por cierto, ara vex sor ¢+ ~siguintria liniea, Desde e! punto de vista clinic d'nguimos una memoria inmediata« memoria sensorial que es may bay cliridad de coneienci,desise de hocer un intrroguorio al enfermo rigs les preguntas a! acompatn- {eapass al examen sca, Puede ocurirqu. comprobada la clariéa de concienea(prcibe et entarno.08 pereibey responée ls respuesias stan categéeicamenteerrdneas el paciente refiere tener veinie aos tcando en realidad aparenta tener sesenta 0 bien percbiendo otros pacientes def ssla manifesta que Son compaferos de é! del Servicio Militar, En ete caso hay claridad de conciencia, ya que el patente ‘et stencin peo al evocar (memoria) se progucen ests eres. Extn conserva ealencin yf Mrcepet (canciencia ela) reg'srindose [a alteracin en la memoria (sindrome armnésico). Puede Geurrr queen oio paciene eon concienca clare, observemas que ney mikipies dec: de a memoria, de i comprension ce eloulo, dal lenguaje, de uico. Si estas déficis som cong tempeatamente es © desarrollo, estamos on presencia de un retraso meatal, peo sise ban 3 tial lego de nr desaro!> rormal se rata de un slcrome demencial, Tania en un com en el oir scene lar (no ay delirium. 6 iaPasemos ahora al concepto de L.wcidez Licido significa etimoldgicamente “con todas las ices", por , lo tanto podemos decir que todos estos euadros corresponden a sindromes na ldidos pero alguno de ellos eursan con conciencia clara. Delirium (S-Confusional) + nohey claridad de conciencta, ‘Sind. Amnésico (KorsakoM + claridadde conciencia, deficit de memoria. ind. demencial « clridad de coneiencia, dicts miltiples aéquiridds ardiamente Retraso mental + claridad de conciencis. déficit empranamente adquirida 6 congénito, Se dijo que la conciencia era el conocimiento desi mismo y del ambiente. Conciencia significa eon conocimiento, Seguramente el médieo generalista usa estos conceptos sin haberse detenido en su sig Freado, decimos que un triumatisme de erineo ha provocedo, ono, una “pérdida de conacimiento” y nos estamos refiriendo & una alteracién de fa conciencia, Por eso llamainos inconseient tanto quien padece Delirium (confusién mental) como al que padce coma. Mencionaremos aqui que Ia palabra conciencia Ia usames también, para referimosa la conciencis, Ge enfermedad, Esta iltima eeepeiin, que confunde con frecvencia a los alumnos, se refiere no a una ancien de is conciencia sino al juice (ver mas adetante). El Delirium es, casi siempre, la transicién de un estado patolbgico al otro, suncue la mayor parte de los Delirium no vara llegar nuncd al coma. Salva casos como traurnatismos encefalocraneanos, ¢n Jos qUe ‘yolentamente sin ransiciéa se llegn al coma, oel caso de cara hipoglucémico en que, a veces sesale det mismo instanténeamente, luego del tratamiento especific. En todo el resto de situaciones se “entra” en coma [entamente pasando por estados de “obaubilacidn”, “iorpar” y “estupar" y se recupers éel coma pasando mis o menos un sentido inverso por estos estados. Concizncia —p clara’——p obnubilacién —> torpor —— estupor —p coma. Ena recuperaci6n del coma el sujetoal llegar af estado de “conciencia clara” puede desurroliar otros sindromes (en particular el sindrome amnésico 0 demencial) dependiendo esto de la tiologia del coma y Ta vulnerabilidad del paciente, Cuando el estado de concienciaesté conservedo (claridad y Iueidez) se tiene y se integra el conocimiento de nosotros mismos y del entorna: el paciente sabe su estado, pexcibe clambiente, se ubica en el tiempa, tiene la sensacién de este conocimierto eraexplorarel estado de conciencia basta con a inspeccién del pacientey la iniciacin del diiogo de presentacién, En este sentido no hay que perder Ia acti seznioldgica cuando el paciente ingress la onsulta 0 coando ve al médico ingresar 8 su habitaci6a. Mirar, observar la acttud. Versi atende y si percibe el entomo, y sila memoria inmedits le permite relener ls preguntas y responderlas. Comobemes dicho, y esto es de maximo valor pars el médico genera: durante el Delirium, el pacienteno nos percibiré ¢ loharé de manera muy distorsionada, El delirium es una entidad de alisima frecuencia en todas ls amas, Ge la medica, fere eval fuere Ja especinlidadselegir por el médico, el diagndstico ripido de delirium es tune eapacidad que se debe desarrollar de un modo obligada. El segundo paso, descartado el Delirium, es comprobar el estado de las funciones intelectuates, esto eas siempre con el didloyo que sigue en las minutos wlteriores de la anammnesis. La mayoria de iss ‘veces, si se €5 suficientemente ampliay plistco en este didloge, no hace falta explorar Ia oriemacién temporo-espacial, Esta se podra infest razonablemente. Pero si no han surgido durante fa anamnnesis dates drectoso indirectos de i orientacign, deberd explorarse La exploracién de la orismacin se hard cuidadosamente. La mayoria de las peisonas se sien molestas si se les pregunta gQué dia es hoy? ‘Si se trata de ancianos, al poner en evidencis las fallas de orientacién, podemos generar angustia, cexplosiones de llanto tanto ms frecuentes incontrolabies al comienzo de los sindromes demencials. ‘A veces generamos reaceiones de esta naturateza en los friliares de! paciente, que hasta ese momen- tone se babian pereatado del trastorno, Puede ocurrir que el paciente nos desu orientcién correctamen- try, pantr de ali, dee de colaborar porqué she generado en él un estado de rechazo al inerioewtor. Un paciente que constlta por eefslea se sentrsineémodosise explora su crientacin; siel médico considers ‘que debe hacerlo debe utilizar estrateyias para proceder eautelosay disimuladament. Si se esté explorando a un profesional o a una persona que sistematicamente se molesta por las preguntas, pose recurirse al ardid de simular que vamos a tomatle un test: le dames una hoje en blanco ¢ 18y le solcitamos que efecute un dibujo y Iuega que coloque sus datos personates y la fecha. En ese ‘nvomento observamies inclusive euito de répidaes a anotacién de cada dato (dia-mes-afo). La orientacién en el tempo . Lzovielacionenel tempo implice diferentes species. Consderemas un ejemplo: instantineamente sabentos sies de dino de noche. No necesitamos recurir a ningin esfverzo porque la coneencia nos lo permite. La orientacisn disvnoche, aproximamos ala hora del dia emergen del buen fimcfonamiento de la coaciencia y slo se alteran en presencia de delirium. Saber si hoy es migreoles 0 jueves, quince o'diecists, de mayo o de junio, ee. depende de una adecuadajnformaein y deel buen funclonamiento de la memorisde fjacién. Durante el delirium sealteran Ja orieniacin en los pardmetras que dependen dela conciencia (disnoche, hora del dia) El resto dela orientacion eas nica se puede explorar porque el paciente con delirium no nas atiende. Durante el cursode una demencia, como fa conciencia est clara, estos pardmietros que dependen de ta concieneia, estin conservades. No asta fecha, y particularmente e ao, Durante el sindrome amnésico, también con la concieneia clar, Ia deorientacin en la feche es la norma, pero el paciente reconcc= perfectamente si es de diao de noche. El desinterts, taito en elgunas patologias, como en personas normales, puede provocar Gesorienta- cision paricelaren el dia, raramenteelmes y afi, Por este decimos que un paciente est hicido cuando ‘eoiserva [a alencidn, Ia pereepeién y ls memoria, inclusive aunque esté desorientado (es frecuente que ‘dufante la vacaciones, no sepamos en qué diao dia de la semana esiames, pero esto no ocurre lucide sino por fats de interés). faltade Orientaclinenbora » integridad dele concfencia Orientuctén dla/noche +” integridad dela corciencia Orientacién en ecia + integrided de la memoria, informactén interés Oricntaclén endia dela semana + integridad de la memoria, nformacin, iments Orientaciin en mesy aio + integridad dela memoria, informacién, interés La orientacién em et espacio Le orieatacién en el espacio implica, por lo menos, tres aspectos diferentes: entormo, gary expacio, £2 primer sspecto a considerar es el“entorno”. Entre et lo que esti a nuestro nlrededor: saber si este Tugar es mi habilacién o no. Esta orientacin es instantinea y depende de la conciencia: cada vez que mabig de enlorno inlantineamente me orienta en él nuevo entorno, si le conciencia funciona correcta- nante, Esta orientacién implica el corecto ‘inelonamiento de la atencin que nos permite compara: les ‘lementos percibidos con imagenes anteriores. Durante el delirium ese tipo de orientacin se pertw’ba de trode predominate. Cunndo preguniamas aun pacientecon deficuma/Qué ugar es ext? inmediatores- + dcomienza a explora a su alrededor (entero) Iratanda de orientase. En condiciones normales ro hac ‘hits esta exploracion porque siempre conocemes (conciencia) nuestra entormo, Con fresvencia, el pa cicnte eon delirium, ree estar en su casa estando en el hospital Ciro aspecto dein orientacén espacial ese lugar sber si esa ciudad es La Plata. La orientacion en cet ugar depence del memoria: ebo tener informacion preva. debo conocer qu esta cindad es La Plan Puede ocurir que, con claridad de conciencia, no sepamas en que ciudad estimos durante un viaje y esio tc debe 2 s fale de informacion y no a una clieacion Cognoscitive, La desorientacin en el ar ef a ctevstea dl sindrome aranésien, del sindrome demential en particular si se trasiada aun paciente de clase al ue, Genre con frecuencia qe us paciene parade emenci cea estar en al sar onde transcurri su Infancia o juventud ltikimo aspeta dela ovieniacin en el espacio seer al espacio propiamente dich: aribaabsjo, derechafianierda ereera dimensién. La desorienlacin en este sentido puede ser habitual en algunas pressna, send os wees sind franco de pafologs: ex comin wl comienzo de las demencat gue ecfens on concienela clara, no peda regresr a su cas porque st he desorientado, En este cso, ot nado ene entored (ceconoce slaramente que esté en una ciadad), estéorientado en war (snbecexa cidade L# Plata), peo, no sabe cdmo volver, no sabes seas queda hacia un ado cin ove, no sabe si se est alejando oacereando, Estos pacientes tienen dificultades pare reconose: sett aio ado lo que es mds frecuenie, na puedan reproduer dicho dibujo apraxie corsiructiva, suis cesorientada en este espacio con la consicfica elo, deberd pensarse en disfuneié sneratizada del sis 1 Si una persone esté desorientadls en e! espa: ppaciente est 9con la concieneia Lica, por ejemplo cuando “nos perdemas” en una ciudad que ao contocemos bien, nose trata deun tastomo de conciencia ni pérdida del ucider sino de eracterstcasindividuales no patoldgiess. Orientaciénenentorno —« integridad de ia conciencia, Orientacién en ellugar + integridad de 1a memoria, informacion adecoaa. Orientacién en elespacio « funcidn focal (parietal) del SNC. Existen ores aspectos qe implica, al tiempo yal espacio peo no enreferencia als orentacié, sino, aa vivenca del espace: una persona con depresién,viveniars el espacio reducide yl transcuso del tiempo leniieade, Durante vn episodio manineo, el pacente, invade el espacio dels otros vivenciando gq el mundo es de €l Eq otros cuadros como la esquzofrenia Is distosiones son mas compejas:e} pociene permaneeerd semanas o meses sin salir desu hablacin,sinnecesidad de otros espacios, ‘ivenciard su espacio interior invadido. La persona con eloustrofobia se sieme amenazada en los espa- ‘os pequeisyla persona con agorafobia lo harden los espciosabestoso cuando se aleja de su sn. En sintesis: Para que haya clridad de conciencia ex necesario wn buen nivel de atenciny percepcién def externa. 4 Para que haya lucldes de conciencia es necesario ademés de un buen nivel de atencién y percepcién del entarna, wn adecuado uso de la memoria en todos sus aspectos. & La lucides de conciencia se da evando estén cuasttalivamente conservidas la atencién, 1a pereepcién y la memoria, és decir ls funciones intelectuales basiens Funclones intelectuales superiores Se ha dicho anteriormente que las funcionesintelectusles superiores son ta ideacin, la imaginacion, ‘el juicio. La deacidn es la capackdad de Forma ideas, encadenarlas, formar concepies, pensar. El pensar se produce en el interior del sujeto, Pensares mis que una asociacinde ideas y que una conducta, es ana estructura mental, Si tomamos el pensamiento como la mera asociaciéa de ideas, y la abservacion de a Conducta lo hemos simplifiendo o reducido« la sua de sus partes ola observacién de su efecto Laactividad de pensares esencialmente distniay slcanza su mis alts cima en el pensamientoreaista, racional ycreativo, El lenguaje es veliculo de expresin del pensamiento, El pensariesita conceptual ests rmontado sobre ideas, conceptos y juicios condensadas en esquermas verbales. Las relaciones entre pensamient y enguaje son tan Intima como inseparables. Para algunos anores pensamiento y enguaje ‘ntegran una unidad funcional unitaria La actividad de pensar implica 1. La formactén de contepias (captar la esencia de Jos fenémenes y fos objetes) 2, Laformacin de juicis (esablecimiento de una relacién entre los eonceptos) 3. La deduceién de conclusiones (establecimiento de nuevos juicios) Las euclidedes superiores del pensamiento son fa abstrccién, Ia generalizacién y In simtesis. La mecinica del pensar implice Ia existencie ée forma, contenido Nuj. Hablamos de alteraciones “for Jes" cuando esti afectada la forma, aiteraciones del “contenido” cuando estin ateradss las ideas y alkeracion del “flujo” cuando se ha alterado fa velocidad con las que las ideas se-encadenan. Existen dems, clas alteraciones come son las ereencias anormales sobre posesiGn del pensamienia Semiologia del pensamiento y la ideacién Los desordenes del pensamiento se reconocen habitualmente ene! habla (Ienguaje hablado) y en la escrtura (lengua escrte) En ocasiones, ane Ia ausencia del lenguaje (mutismo) nos vimos obligades, « inferirde e eonducte:sitn pecienteestéhiperalerta,y observa repetidamente 2 und y otrolade como si bbuscara signes o sefiales, podemos infrir razonablemente que esté perseguido. El margen de error es grande, pero, en ausencia de otros elementos lo consideramas provisoriamente como valida, Desérdenes del flujo del pensamiento La semiologla del flujo dei pensamiento Se hace tanto dirante ls anamnesis como durante la entrevista (explorseién Puede ocurit =e un familiar nos adviertaque ei paciente que van a ter esié excita, gue hable continuar uedado afBnico, 0 por el cantrario que todos estes procesas se han qlenificado, Siesasi desde la anamnesis, antes de conocer al paciente, ya nos hacemos unaeonfiguracisn de que hay alteracin del fujo del pensamienio, Si valoramos esto durante la exploraciéa, Yo haremos como se a sefiaado, evaluando el lenguaje hablado, Is produccién escrita y el lenguaje mimico. Et Neo del pensamiento puede ser “normal” (eupsiquia). Normal en términos de flujo, y debe ser siompce en referencia enda caso: fo que para uno es marcadamente aeslerado sera normal para otro paciente. Sino tenemos datos previ es convenienteabstenerseo actuar con prudencia. En referencia esto, os manvales de diagndstico publicados por la American Psychiatric Association (EEUU), e6nsignan “ms hablador qe lo habitual omenos hablador que io habitual” (sutitmente, nos «stn sefialando, que, sino conacemes “lo habitual” no podemos comparar el sintoms actual para ponde- rarlo™, Enel easo que el pensamniento estéacelerado, decimos que hay impel el Lenguaje surge espon- tineamente,ticn en variedady bundancia con inosualfuidezy numero de asociaciones. Este fendmeno, {que también llamas laguipsiquia yl logorrea(taqusiquia se refere més ael fendmeno interno cel pensaniemtey loporreaal fenéineno del lenguajehablado), puede observarse en la hipomanfa, fs mania, Ie inwoxiescién por anfetamina o cocnina. Los cuadros de esquioftenia desorganizade (hebefrénica) pueden cursar con este sintoms. En lotro extrema, la pobreza en el flujo dande predomtina la ent las asociaciones son escasas stin ausentes;e]pensamiento parece moverse eon difculad,leriay penosamente. Este fenémeno que ‘acompafia a ios cuadros depresivos, no debe confundirse con Ia pobreza que presenta el pensamiento de los pacientes con retraso menial En este caso, ls pobreza, abarea tanto al impelu como al contenido carente de conceptos ebstractos, sin pasibilidad de sincesis. El flujo de pensamiente puede interumpirse bruseamente y dejar la mente en blanco. Puede verse en presencia de ansiedad o agotamien‘o. Hablamos de Bloqueo cuando el fendmeno es francamente patols- ico: el flujo del lenguaje se interrumpe, fuego e pacienteretoma el dialogo cas siempre saltando olra dea yno dando cuenta de Ia gravedad del fendmeno. E!Bloqueo, que pede observarse en pacientes con esquizofienin, ara vez ocurreenpresencia del médico examinador; hay que dejar tiempos libres al dislogo en ls entrevista para poder etetaro, La viscasidd™ esun fendmeno complejo donde se mezclan lett, perseveracién cincapacidad de sinlesis, Ademis de Muir lentamente, el pensamiento viscoso, perseveraen ideas anteriores, detallaminu- ciosamente fos bechos ne separa lo estneiai de lo accesorio. Se observa en epilépicos, y otros irastor- os mentales organicos coma es el trstomo organico de fa personalidad, Desérdenes de In forma del pensamiento Come desérdenes formales del pensamiento consideramos la fugn de ideas, la perseveraciGn y 1a Jaxitud de las asoclacfones. Lapa de ideas consiste en el cambio ripide de un tema otro, de un tépico ‘iro; asocizcién por consonanca,in‘luencia de estimulosexteriores invaden la conciencia y el pacient, casi siempre in maniseo, no termine una idea euando aparece otra. La fuga de ideas va asociada casi siempre aun aumento de! npets La perseveracién es la persistent, inapropiads e Innecesaria repeticin de ideas 0 pensarientos. LLuego de expresada una ids, esta no desocups el cenio dele stencién y se repite y wuelve a reiterar. ES curncteristica de tastomas mentales orgdnicos (demenca, raslomo orgénico dela personalidad). CConsiderams en tercer lugar Ia lavnd de iat axociaciones. En condiciones normales, el pensamien- toy todes les asociacionestenden aun fin, e sujeto conclu su exposicién cuando ha terminado fa idea. CCumndo ha dicho lo que él consideraba que debia decir, usando generalmenté asociaciones de apoyo. A es idea central, que dirige nuestro pensamiento y que puede poner en segundo plano al resto de idens ‘ue intervienen in lamamos “idea directri2”. En condiciones normales esta idea somete en su curso 8 otras. En condiciones patolézicas, en particular en ls esquizoftenia, puede observarse una faxitud. unt inyposibilidad de somelimiento Is dea drectriz. Las ideas tien todas la misma categoria, Cade una, por separado, tiene cohereneia pero todo el pensamiento resulta difuso en su curso. Sil (enémeno es més acenivado y de una idea sala a ln otra ya otra porno tener ests esociaciones cconservadss, lo lamamos diegregactén del penzamienic E grado maximo de ese trastomo es in Jergafasi. ‘ensalads de palabras) donde i incoherencia asocintiva es extrema, Desorilen dei contenido del pensnmiento Sintomas Obgesives y Computsivos : pertado del pensumient, las siniomas obsesivos y compulsivos, pero hace nbmenios es més complels y trasc'eade este ambito. En general, fo: ey Deseribisiss ena mos notar que este 2)nas obsesivos se dan en forma conn, pro, olras veces acurren sucesivamiente unos a ols. Los deserbimos en tres grupos: Obsesiones- Compulsiones~Tardanza obsesiva 1+ Obsesiones: son pensamientosrecurentes y persistenles ques le presentan al paciente a pesar de los esfuerans para deshacerse de ellos. El mismo, aparece como un impalso: el paciente rere, par tjemplo, que siente que va a gritar obscenidaes en piblico manifestando que sabe que esto no va a ceurrr pero, que debe hacer un gran esfucrzo (sensacién interna de che) para frenat el imputsa, Ea Condiciones normales tenemos fa sensacién del dominio de nuestro pensamiento y munque quienes padecen obsesiones jams piensan que estas ideas o impulses vienen del afuere,vivenelfenémeno como pardsto, con plena conciencia y con una reaceién emocional acorde con fo molesto y angustiane del fenémeno. Ademis, esta ocurrencia siempre abarca asuntes que el pacienle encuentra penasas o des- agradables. Repetimos que ia resistencia del paciente es un rasgo mis que importante; exactamenie ‘puesto al fenémeno delrante (ve). ‘A veces, en particular en el caso de persstencia (cronicidad con el fenémeno) dé as absesiones, lgunos pacientes, conviven con menos resistencia; de todas formas nunca ds lugar 9 Gudas diagnéstcas, Jpebe 0 n9 el paciente por ujtarse a ide, siempre la vive como inrusiva, como aig que, a pesar de {eeonocér que viene de dl le fesula'extrafia}molesta o perturba, g El contenido obsesivo siempre revisa sobre temas como Ia contamtinacin (dea de propaga a otras ‘una enfermedad que, por otra parte el paciente no tiene, sino que supone fener). Otras tematcas de ‘obsesin son los pensaniientas agresvas (Ix idea que va a golpear a otra persona o que va a ext insults); los pensarentos de orden (de bjetos que una vez que ea ingresado por el campo perceptivo no pueden dominar su tendencia a ordenaris). Las ideas obsesivasseerea del sero conciernen als pricticas que el paciente considera vergonzosas o morales (idea de incesto que se rsisten con una tenacidad acorde con lo desestruturante de fa ccurrencia) las ideas de rligién pueden presenlarse como dudas acerea de creencia fundamentals, que se presenlan a pesar dela conviccién de que es insostenible en e] marco de sus ereencias, 0 coma duds acerca de que si Jos pecados han sido debiéamente confesados. 2- Compulsiones: La mayoria de las personas que padecen obsesiones también padecen campulsio- res. La compulsién es un acto repeitvo y aparentemente con un fin determinado, Hay corapulsiones “secundaias” « ideas: el paciente cree que realizando fal acto evitaré un mal pero hay eompalsiones “primarias” que no estan motivadas por estas razones. La duda es el elemento psicoporolégico funda- ‘mantal de la compulsiin El pagiente ha cerrado la lave del gas pero persist ia duda por lo que rscarre a Js comprobecién. Los actos compulsives los denominamos rtuales; un ritual de comprobacién consiste cen repetirunayyolra vezel ato, pr ejemplo, de cera la llave del gas, Pero a duda obsesiva persisic y 13, ‘comprobacién puede legar a ser muy duradera y pengsamente vivida por quien la padece. (Otros rituales frecuentes son los de impfeza (a limpieza de las manos es una de las compulsienes mis frecuentes) 0 coniar. en que el paciente cuenta a veces en voz alla, a veces en silencio los objetes cue percibe (por ejemplo contarbaldosas, barotes, ee.) En condiciones normales un acto concluye cuando se ha logrado elf propuesto: selavan Tas anos hasta que estan fimpiasy alli conchuyee) acto; se irspone un umbral ouna pueria con ese fin ye] acio concluye al trasponeri; se cierra la lave del gas y con solo e tcto,prictcarnente sin nirar la ee, ya hemos comprobad que esti cerrada. Pare quicn padece la compulsién corrabora el acto en sw interior innumerables veces, sin embargo, el acto no cesa En general el fenémeno es muy desagradable para quien lo padece yes tan clara, recortadoy distinio de otras fenémenos que no puede précticamente dudarse desde el punto de vsla ce la semiotogia. Cada vez. que se observe un fendmeno como éstos, se invesligaré sus caracteristicas: comienzo, tiempo de evolucién, coexistencia con otros sintomas, factores de aparcién yalivi; hay obsesiones y compulsiones de breve duracién y de cardcter reaccional,siendo otras persistent e incapaci 3+ Tardenaa obstsiva: Los rales compusives, los pensarintosabssives, I dda petitente -rvpican de tal manera fos actos del pacene qe ses dormir salirpare i esse oe trabajo, pad leva el dobleomisho ms de ipo, rovocandoa veces como tha dicho, Ineapecidad,y deta ‘as relecionsinterpereonaiey, ei At 22Otros desérdenes del contenido del pensamiento: Fobias y Delirios Fobias. La fobiaes el miedo persistent irracfonal que puede centrarse tanto en un objeto coma en una situaeién. El miedo est latente sempre en quien palece una fobiay se manifesta euando el objeto Fobégenoesté presente tamo eh forme “real” como “imaginaria”. Respecio dela irracionalidad es condi- cin elemental parala comprensién de la fobia, el paciente reconoce que en lemor es infundado: el claustrofébico recanace racionalmente que puede respirarse en un ascensor, pero su malestar se hace presente igual y es muy caraceristico la presencia de una sensacién que se va a perder el autocontrol Hay, como dijimas, fobias 2 objets y fabias a situaciones. Las fobias a objetos son generalmente es referidos aun objeto solamente) pero pueden ser miltiples. Una fobia simple como es ia fobiaa Jas rates, pede no interferir en la vida de quien la presenta; sin embargo otras fobias si pueden hacerlo: ‘a fobia¢ vinjar en avidn puede ser incapacitante para un hombre de negocios, o un politico. Las fobias suclen ser egadstonieas, es decir ue molestan a quien le padece. El temor patolégico af objeto genera usa “condueta de evitaciéa” que puede legar e ser mis o menos eficaz; quien padece una fobia a espacias pequetios, Jos evita, a veces de tal manera que vive ranqullo sin exponerse al objeto situacién ios de Sor beneficioso, proveca un mayor temor a medida que el tiempo transcurre haciendo el 1eraso, Cada fobia siempre iene un nombre que denomina al objeto temido (V gr. misiofobia, 3 in ratas;sifilofoba, temara la sifilis) 108 que es mis valioso comprender estructuralmente en q2é consiste une fobia, que aprender de rmemoris ura larga lists de fobias simples, muchas de ellas de presentacién infrecuente. Por lo demi, Is ‘sign Je nuevas enfermedades camo el SIDA generan Ja aparicin de nuevas fobias. En ‘a priciica estimames necesario recoaocer Ios tres grandes grupos de fobia y su importancia: + FoblaSocial + FobiaSimple + Agerafobla En el capftulo 5 se (ratan en particular eslos conceptos. Ba términos generales la fobia social y lz agorafobia son vasiomas frecuentes y con mucha frecuencia generan malestarntenso, a veces incapacitate, Lis foes simples son Freeventes también pero sueler no interferrla vida de quien ia presenta, IDEAS DELIRANTES: Las ideas delranes son desérdenesprimarios del pensamiento,Esunaceenéia certs, fnemente sostenida que eas siempre es ajena a todo antecedents o precipitante, Coando decimos ideas detizantes nos referimas a una convicién que prescnde del reatiad En condiciones rormales, mes tras ideas, concepts que ormamas luego de observa! realidad, siempre esi suet ecomprobacién, {La idea delirance es une fala ereencia sestenids a pesar de la evidencia en contr. 1a conviseiin delirnt mosifica la conducta de! que la padece, pero en genera blo modifica sigo de 5!) ¢ pisdeleear a maiar por convieciéa deliante de celos, en cambio un paciente convencido gue es fe Tanobleze, vive en hospital asiquidrio sin reclamar sus derechos ms que al enfermero o alguna: Visita ocssional ra | sstematizn una clasificacin dels idessdelirante, Describe brevement sf euadro: Cobereneis ocolesin:signien unidn. Un grupo de ides delranes pueden estar més undaseintegr- hs uno came o formarin sistema (sistema delirnie) Hablamos de ausenca de sistematizacidn cuando ls ideas sor suelts o incanexas. Para decir que un grupo de delrios es sistematizado debe responder a una ‘rganizacibn, Por gjemple: si un paciente dice ser perseguio sabri quienes son ells, desde cuando, por ‘qus como io perssuen y cud hace para defenderseo conraresiar est persecuctin, La mismo ocure sel viendo es de eles. Hpocandrtco et. Inia a ides delran's es prmario cuando parece inmotvas, ‘Sin nds cause que ls elaborackn del pensamiente, Por ejemplo una persona hasae} momento sin probe mas, comfeaza w consider que est camblando de sexo. La cenviccin llega de reper, formade, Cabe pensar el iniio de la esquaofrenia aunque otrs cuadrs plsiicas tam slo + Primaria + Seesndacia / rdeatema (onienido) » perecuiria « dereferenca + culpa + devalorzacion | 1 mines 1 hlistas» pocondineas. reigiosa« clase sexualy amoresas i conto!) (mecanistno fntime) mento «. de cifesién del pensamianto AZ 2Decimos que es secundaria cuando se produce a raiz de otro hecho por ejémplo una.alueinaeién. ~ ‘También, en cuanto al inicio, puede eparecer bruscamente, (inicio agudo) o puede hacerlo ienta, insidiosamente persistiren el lempo (persistent, término que a O.M.S.” prefiere al de crénico). Otra caracterstca de inicio y duracin de leiden deliancees la posibilidad de la remisiGn. Rara vezen forma cspontdnea y cxsi siempre por efecto de un tratamieto especifico, la idea puede deseparecer. Hay enlonces ideas delirantes en remisin (cuando el paciente duda de In verdad que Sastenia tiempo aris). Decimos que hay remisién (idea remiide) cuando el paciente rectifeaolalmentey reeanace al fenomeno como equivocacién; el paciente dice por ejemplo: “estaba muy mal, creia queme persezuian, estaba equivocedo”. ‘Temitica delirante Paranoide: ustmos esta palabra come sinénimo de perseculorio, Cuando ei pacienté refiere idea de persecuctén decimos que tiene idea delirate paranoide. Creemas convenienteexclarecer qi este (rmi- hho aparece en clinica psiquidtrica en distntos momentos coafundiendo al alumsno o al médieo general; existe Is esquizofienia paranoide, el tratorma paranoide y la personalidad parsnoide, La esquizofrenia paranoid es una de ls formas clinieas de la esquizofienia que cursa con ideas de esta naturaleza y todes las earacteristias de exquizafena (ver capitulo correspondiente). El astomo paranoide es tira entidad distnta que consiste envla format de idens delirantes con conservacién dea personalidad. La personalidad paranoide es un modo de ser; en este caso es un rasgo, un elemento de Ta vida psiquiea que caracteriza a una persona, Decimes que una persona es de tal forma, por ejemplo parancic (porque siempre reacciona con desconfianz, suspicacia, ee). En a esquizpfrenia oe trastorn paranoide 2 paciente no es, sino padece, nose tala de una caracterstica o rasgo de Ia personalidad, sino de un “Trastomo Mental, La tematicn paranoide puede ser dif de explora. La habilidad de psiquiatra consist, ence otras cosas, en sospechar la lematca y buscarla con la. pocas claves que nos da el peciente. De referencia: decimos que existe esta temslica cuande el paciente dice que hablan de el 0 que fo miran (aulorreferencia), En e} primer caso acorspafa a alucinaciones auditivas voces dfalogando que hrablan de él, Les ideas de referencia son muy frecuentes en fa esquizofrenia, ‘Grandiosidads creerse, ms importante defo que en realidad es, Las ideas de grandisidad acompaaan a tos cundros maniacos. Versan sobre amistades eon politicos, artistas, eportistas famasos de ls cuales se ts conocido. El paciente con mania suele modifica su conducta con esas ideas y concur a dependencias ‘gubemamentales, eclamarcitasinexistenteso preseniar proyectos ireaizables, Culpa: en la idea de culpa, el paciente suele recordar su pasado y ereerse gravemente culpable hechos a veces triviales: no haber cancurrido # una reunion hace aflos. En ocasiones la culpa delirante ‘leva el paciente a creer que él ha causado una cetésto%e natural. Se venasociadas a depresién mayor con ‘melancola, En ocasiones las ideas de euipanolegan a ser delirantes, sine simplemente son ideas sobre ‘Valoradas, Puede deciese que en‘le mayoria de las depresiones hay ideas de eupa sobrevalorada, que no Tegan munca al grado de idea delirante. DesvalorizaciGn: igual ue el caso anterior acompata a fos mismes cuadros y le conviccidn es aque! no valernada,el ereerse menos de lo que es: “yo no sirvo para nada”, no puede emprender mada","s0y tun fracasado , etc. Ruin: partentimbign de a tema depresiva, Las ideas de ruina condicionan que el pacienteconside- re que no tiene propiedades ni posesiones o que es inminente que las va a perder, Recverdo wn paciente poseedor de graides extensiones de campa, que manifestaba que perdeia toda la cosecha por proximidd Ge in laviay solo dies después comenzaba pensar ln misma pérdida pero porque suponia una seqein. [Nihilistas: son también depresivas Infrecventes, consisten en negar ls existencia de partes del cuer- 70.0 funciones hasta negar la vida misma: “estoy muerto™ Hipocondrincas: muy frecuentes, cursan en varias patologias y se refieren al cuerpo. Alzumas se inicinn con un dolor, un sintoma 0 un signo culquiera. Condicionan la conducta# través del miedo de padecerenfermedades, hasa Ia convicei6n de que vax mori. Fay que sospecharlas, eaundo frente # la confirmacién médica de que no hay patologa, el cic i sostenienda que la padece, Con mayor ‘recueneia la ides hipocondriacas no son deliantes sino sobrevaloradas. Religiosas: frecuentes en nuestra cultura. Las eas delrantesreligiosas van desde la. conviccin que Dios ie ha hablado, hast 's de ser un enviede de ©., un santo reencarnado, un poseldo pore] demonio, hraber recitido poderes divings de saracién, etc, Pricticamente presentes‘en todos los cuadros sue ccursan con sintomas delirantes: (episodios psicSticos agudos y trensitores,episedios maniacas 9 epidios depresivos'con sintomas psicdticas donde lo religioso se express casi trastomas éelirantes, esquizolrena, trastornos mentales orginicos, tc). Clos: también Fecnentes en nuestra cultura, las ideas de celos pueden estar ancladas en hechos tales como el rechazo por la pareja 0 impotencia sexual, A veces generan conductas homicidas y otros actos de violencia-Frecuentes en el curso de la dependencia al alcohol, ‘Sexuales 6 amorosas (erotomania) estar canvencido de que una persona esté enariorada mente de él Casi siempre es una persona del ambiente atstico Ideas de control: frecuentes en la eéquizofrenia, La idea y sensacién que el pensamiento, ta voz. los acios son dirgidos desde afuera, Aqul se observa una invasion de lo més inlimo del sujeta que eree que ‘su pensamienta y sus actos no son de dl De difusin: también ssociadas a esquizofrenia. Consisten en fa creencia que sus pensamientos son Aifendidos al exterior poralavaces 0 algin medio similar. Estar convencido que la interioridad es conaci- diay difunida, implica una grave aleracin en fa vida de quien padece estas ideas. jempre en lo demanizco, funda- Conducta frente a tas ideas delirantes presencia de delusiones (aetusles 0 passdas), hay que determinar: primero sis fenémeno ocusris con ciaridad 9 con obnubilaeién de lacoreiencia; en este caso si dejo una iden residual dado que a veces ‘eure que luego de un delirium quedan ideas referidas 9 alucinaciones o hechos acaecidos durante el deliv que deben ser watadas, Si el fenémena es o fue con claridad de’ conciencia, entonces hay que caraclerizar le mejor posible: 4) si son primaria o secundsrias b) si hay alteraciones sensoperceptivas ) say alteraciones del humor que las gee @) duracién en eltiempo ©) sibay sistematizaciin 1) cuales el contenido o temtien 2) cuales el vigor (ver hasta donde llega Ia conviceisn o silo podernos hacer dudar) bh) si parece que la idea mottficard I conduct, en partielar si generaraagresiéa, antosgresién et. Con estos datos se carateriza el fenameno y se lo encuadra en la patologia a igual que cualquier signe (por ejemplo un edema) ros orienta sabre su propio origen, EL JUICIO es arbitra ‘Come ss ha insinuado, te separacin en esferes psiquicasy ésts en diferentes funciont ria, La actividad menial es un “Todo” indivisibe, Por eso, a! hablar de ideacin ya se habié elgo sobre Juicio a idea por mas simple que parezca, ya imlies el funcionamiento de! juicl, Por ejemplo, exeno percibo una sian realidad la percepeion es de los elementos que ia componen. Silla un “concept”, Yo pereibo si forma, su cola, su tame, sus elementcs coastitvtives “Sills” es un Yeoneepto" que para poder apaecer, ha uilizado la comparacion con imgenes anteriores. Ademés, he eaptado sila, mds al de ls elementas que la componen, Si me muestran un dibujo de una sill real y también fo haré prescin- dliondo ue los accesorio: sila silla ene cuatro palas © una sola, ullizaré el “concepte” silin, estaré haciendo wna sinesis mental y definiendo el concepte por aquello que hace que eso sea fo que es y no ora cose (es decir ia esencis), Hace an uci poder med, valrar, ponder yjustiprecir. Decr alge de una cosa, pensar algo de una sinackin es hace un juice. Es un proceso ry velox pero muy complejo, Un pacente con ideas detianies perce le misma sill que yo pero interpesa que se vata de una “rarrpa™. Su ju “dasvindo" (elirrsigniic eximotbgieaentesafdo dele Via desviado) Entodes ies tos que interviene ej juicia hacemos un primer paso en el que tomamos To eerenios csenciles: percfbimos hechos simples y formam (ot, Para que se pueda llevar scabe este paso, predoininantemente cognosstive, eessliamos un adecundo estado de cancfeneia y una adeci- da pereepeién. 2 En el caso del paciente con del ! delici-m. Ei enfermo 20 32 los elementos que percibe mai o 20 forms 14roga de a cama ele. que pereibe como un annal (no puede cambiar suatencin dela usin ue iene y levaria a nosotros que somos su enforno) fn los pacientes con demencin el juicfo esté “deteriorado” o “debilitado”, En éstos, ta fineién juleaivay su "comprensén” estén descendids.E nivel deatncin no es bueno, e pobre, Capi$ ices no exencias, su juiio se empobrece. Sia un paciente con demenci le relstamas una Fb, eed cept st memoria est conservads an, (\ memoria puede estar todavia conserva) pero eeu probable que no pueda referir in maralea, La morale es wna “conclusién” que sur dee Emprehsién de conceptos. La morale es Ia esencia de fa fabula. Ceptaresencias es una Toncion superior inherente al juiefo El pacente con demencia,y exo ocr en todos fs alienadas, no puede acer in iio de enfermedad, No puede medir ni captar sa funcionamentoalterado,patoldgico. En algunas psicass como {tesquizotrenia fe alteracin del juico le impde al paiente conocer que se encuentra intenrado en una JRattucton piquitrica, El observrd otros enfermos, a veces oa a conduc groseramente alters pero rho capiard esto con la gravedad qve implica (*pondera” inadecuadamentc)- ‘Poreso pers explorar el vcio,valoramos las respoestas del paciente durante una entrevista en Is Que hablemos tanto desu motivo de internaciin como de fos elementos que vayan surgiendo. Stse est muy vento durante Ta entrevisia podrin observase las alteractones del juicio que aparecen como palabras lave: “ELLOS” cuando se refiere-2 perseguidores o “d.ya sabe" creyendo que, nosotros sabeanes © Sonocemos a sus perseguidores o sus “cuipas” (esto ultima Fecuerte de ios delirioS metanedlicos)- "Estamos investigando qué juicio hace; qué idea tiene sobre su padecimiento, En este caso encontra- remos respuestas muy ities pars el diagnéstico. Muchas veces podermas tener una chara informal con Air pacenteliido, de oprienia sano pero, si se trate de una entrevste psiuircs algal que una Sploracia linia (palpacion,pe-eusién ee, en a misma valoarems uci preguntando as pacist- te aparentemente sano.” Por qué estéinterado? Se hard, entonces, toda la gama de respuesta que nos dian tos pacientes psicéticas: "Say victma de una confubulacién de mi fila” - “de uns organizacin Snternacional” “me privaron dela tbertad por ser un enviado de Dis”. ‘A veces In alteracién del juicto no es tan grosera y ei paciente nos diré que “no sabe por que’ ests seusmado, Esta respuesta nos muestra a falta dl juci, recventerente acomparido de ls fala de interés, tue es tanto mis notable cuanto mas tempo de internacin se tiene: hay pacientes que no se plastean sto, inclusive después de afos de internacién, Hay hechos que claramente dan evens de Is alteracién del jucio: Ia atid desconfiada de Ios pacientes on deliros, in eulps yo dens delusivas que espotineamente conan los meiancéices Yy las ideas de grandezainverosimiles de los maniacos. . La elésica conciencia de enfermedad se refiere a haber investigado qué nocién tiene el paciente, acerea del mal que padece. Con cauela se preguntarks por qué etd aqu!? (ya see intemad o ex on Scevultrie), La conciencia de enfermedad o mejor i alta de conciencia de enfermedad es ia faa de juicio respecto de si mismo. La también clisica conciencia de situacién que se indaga en psiquiatra es también la investigacién del juieio, pero con respect ala compleja sitvacin de estar ntemado, privado de la ena read ddeenfermas, sin planes ni proyectos parael futuro, ele. El ener ono lenerconejencia de esos valores thos muestra qué juici y grado de alteraci tiene el pacienteindagado, pero, en orasiones un pacieale ermancee nternado por eareneia de otras alternativas de los sistemas de sal: en este exso el Faciente si tiene eluicio canservad, pod exper ia rzanes ue la levan 3 permaneeerinternado diciendo: “na tengo donde ir ec. En los pacientes portadores del retraso mental] juicia es pobre, insufieente. Durante la entrevista etectarentos con Fieilidad su baja comprensién de su situacién y enfermedad. Se posturainfaatih purr, tc caracierstica frente a hechos tales come insuficiencia marcada con respecio & sus pars; insuic Ge él no capl, po sv falta de julio permaneciendo ajeno (aienado) To que le pas El éemino psicético, invoivera una aleracién del juici de realidad con dad, Se puede estar psicitico po un breve lapso 0 durante una enfermedad que persist toda i vide Cuando el juicio abarea hechos “opinabi 2 un fracas laboral o académico considera que soy torpe, dil, 0 poco i itcarde al estado afecive (fracaso); estoy infravelorando mis fogres. El juicio no.se encuentra attrac, “Tampoco se consider stereo el jcfo de una madre que siempre veré a sv hijo como él mas inde a inteligente (Ia elaboracién entatimico ustfica este juicio.que puede ser parcialmente erbneo) 73.Tmaginacién Como la pela Yo express, aginar ex pensar con imigenes Distinguimosclésicamentsunaimaging- cidnreproduetora yuna crendora La primera elmita a reproduc imgenesylacreadora puede modifi ‘ar alterary cambiar as iragenes conocidas: a gensina ereacidn humana, ‘a imaginacin'se encuentra exaliada ent pomantaylemania,y menoscabads en la depresiény la relancal Hay patologias témo los creadoresdelrantes donde una alteracién morbosa de a fmaginaci6n acom- satin af jusi desvado, dando argument paral elaboracin del dlr, Alguns ideas defirantes, en Fancular, pen fotogenis imaginative. Podemos observar en otros cuxdros como la imaginecién alimen- Picon iden medida que se ineroga al pacient: en los defirias om otros mecanismosfotogenicos las ‘ens son més o menos ls mismas; en acasiones el delrio se mantiene fj yes relatado por el paciente con exaettg, siempre igsal como quien refiere 0 descr una siwacin conereta. En cambio en los dlrs imaginalivds 3 van nvolcrando mis personajes y ms hechos « medida que damos lugar. Otro cusdro deride Ie imaginacién juega un papel importante, eseltrastommo histridnico de la persona- lided, Estas personas tienden a confundir lo “ea!” con To “imaginario". En casos extremos ¢s dificil la ‘anamnesis el médeo suele tener dficultad para creer histori narradas por estos pacientes. En peasio- tes, cliniseto hecho es narrado varias veces con nuevas alternatives que intentan seéucir al interlocutor. 11. VOLICION La anciénvoltva concieme fos impulsosya los instintos.Tedo nuestro accfonar puede sinteizarse en estos des polos. Los instinios son impulsos organizados por patrones de conductacongénits, No son estrictamente cstereatipes sino que se dejan modifica por ia experiencia, Larescciéninstinwal wutomstic, refleja y stereatipede es propia de los animales, [es instinos son cormines todos los seres humanos, y apuntan fla conservacin del individuo y la especie. El hambre, ia sed, Ia tensiGn sexual y el suefo, sn ios stntos que nos interesan en psiquiatra. Su satisfaccién normal o su alteracién dan cuenta, de salud ‘mental o susenca de salud. ‘Los impulsos oe) impulse vite estérepresentado por Ia cantidad de energie psiquice de la que se dispone. "La VOLUNTAD es elegiranimplso, un deseo, motivaci6n ere varios". Con frecuencia se Confunde ais VOLUNTAD con lo que wlgarmente se denomina coro buena voluntad. La voluntad no es ‘buena ai taal. Por “buena voluntad” no se producen destos @ impulsos. Estos surgen de mecenismos muy complejos donde se integran nuestros estates bioligico.pscol6gico, social y axildgico. Los abjecs (Sean Feales 0 imaginarics)despertan et impulio ya sa, de acercaros para interactar ‘con ellos ose para despreciales. Un objeto puede IIamarnos a ateneiéno seros indiferente. Cada vez $08 estamos frente un objeto decidimos, o 2 interacuarcon él. Esa decisi6nestécondicionada pore tagracién de estos cua estrios (bialégico psicolbgico, social y axildgico) por lo demés no compartimentades de un mode estnco, sine como una unidad Rneional de donde surge el ac‘. seta de inierectuar con un objeto, elegiro para algo odejarlo de lado estéorientanda siempre hacia Jo corporalmente placentro o psicolégicamenteagradable y social/valorativesntisacteria, ‘in ada acto realizado w omitido se juegan estas categorias:8ipercibo un aliento, por ejemplo una sangara se despertard un mpulso hacia su elecci6n como alimento (corporalmente placentero} ero, si Faananans del jemplo se eneventra en a canasa de via persona la accin de tomarla para comeras UE ahi porque valoratvamente ne consideramos aceptable tomar lo que noes esto, Hasta ag’ te descrip, a candueta humena podria simplificarse en extremo: todos ls personas tendernosahacer lo pcenreydesecharlo que nos es daplcenero, Enel jemplo def manzanasparece como princi et Sy luego i reiidad (vloracion negative por parte de! seo del robo de i manzaro), Ambos incip os: prineipo del placery principio dernlad. entrar en confi, To que explica que conciera Tisneta.teogames que obedecer al principio dela realidad y quedamos eon las ganes de comer e sens obedecer a principio del placer y comera con laconsecuent culpa ulterior Pero estas noon nbldadesS Freud yo on 1920, esrb, luego de varies aos de aproximsciones sobre se variants en juego que condicionan machas veces nuesiro quchacer cotiiane, Con mucha via eneontrames haciendo, © fo que es peor, repitiendo una situacién que no responde a! frente & los objets o situsciones-se juegan muchos més {a condueta humana no 5 tan sit s Esters © no adheridos a fa concepeion ompenentcs gue ya, a principios de 27scoala, no puede deseoocerse que avis cotdiana y nuesrs inclinations £0 condicions- ras alla del prinipie del pacer. Nosotros no creams! impulse sino que os dirxios. ‘Alteruciones de los Instintos y Ja voluntad . tn pines lugar ate culver lleracin de os instintos yt volunad, més debe Oe ie inventigacn hae es eaussbillens qu fo puirenorasionar. Bilbgicameri atin I 0 yee eteneran increment cel implso(cocains, anfetomins bnbiendo también sstancis abe Bene Fan alivamia (sminucion del imputso) (neurotic, metildopa, ec) ‘Siena persona sin alercln mental nger un aslo, éte ncturdsminiyendo impvse Pe sees Te cs simfisrado a una persona con snsiedadgeneralzads, su impuisos que Tiss 5 a erin thorn goberables oiestados a acsviddes ies para el pacers sels {faprodutiva se ha transformado en proveshoss, Con este ejemplo cbservames ah 0 el estrato biolé- re volun, a selon setivadora 9 inhbidora no puede ameter 2 reps simples el mismo arrdicamento puede aetwar coma activador 0 inhibidor seyin el individuo. Encl eaato bioligco el impulso puede no nacer porque una enfermedad ha alterado un eslabén de ta cadena energética que mmeve al hombre. tos ejemplos en este sentido sbundan: anemia, infeccin,hipotiriism Hebre, dolar, aes convaleach, ipregnacién neopisica, Es menos larg alist de alteracionesorgncasofunciontes Soe generar aumento del impulse: iperieiismo, lesioneseerebraes tales poeden producir gran desinhibicién con una actividad corente de frenos, ee ten elestrato psicolgic est ods fa gama Be clteracin en menos, fa que aparece ena depresin, con ismivaniondel mpulso que puede legarhasta el esupor con anulacién de a pulsién nsitval (epesio” casei eiidad)a veces extremo. Ene efecto esquizotrénico(esquzofrenia residual) lnreduccton del impulso puede ser severay persstente (erica) 2 veces definitive, "No debe confundirse a alleractn morbosa, como ls mencionadas (depresiva-psicética), conf fla de motivacin En este punto, ereemasnecesaioacarar nbevamente que a voluntad no rea impos Sino ques diige. Una persons gue padecedepesia, al gual que na gue padece anemia parSiss no ‘rede poner velurad pare generar imposes, dretameste ois ine En fodo casi vtuisds st roe ada elge poner un artefcta exposivo pero dstruccién oconsruiruns abr benéie. Senge sere peo devi jugnral bol oal tenis "Yo" decide una costo iar de acuerdo I motvacén ros adios, los gustos personales y ls valores. Yo no decido ln energia que tengo. Por esa, un sigho 1S Reconecinento decrle a un paciete con depresién "ponga voluntad”, desconorimiento tan grave ‘como decile aun p i voluntad” ‘lincremento dela actividad, puede verse en la mania, trensitoriamente con algunas susanciss yen general en cualquier cuadre que genereexctaién, en os que la actividad esd aumentada aunque ds un modo desorganizado, —¢ ‘Enel erat social, la mayor o menor cantidedée estimalos, el tipo de sociedad al que perteneceos (competi! no competitive = eomusietvo no comonicative sciara/represve el atin cone fnerdores de impulsos que cada uno orienta sgin ss valores, La masificacion es um cjmplo de creacién de impulsos de origen ambiental. in el estrato axiolgio (Ue os valores) infuye fa posturaétca del individu frente Ia vid. Una persona pude inovese inlay penosamente si ious ls elreunstancis ie bligan singer exten cons Ge sus valores y lo hard con frescuray rapidez si persigue sus propios idesjes ‘Commo se dijo anteriormente: cada vez que se esti en presencia de una alteracioh-de is volotad se evalua en cuatro dimensiones (bioldsieas- psicologica- social -axioldpica) pa discern in medida deo posible, como ineractian en ese incividva. en ese momento. (eon frecuencia vemos mis de we taavsa actuando para generar el cusdro de alteracion de la voluntad). El ineremento dela voluntad se llama hiperbulis y el decremento hipobula, Cuando la hipobutis es ‘extemalgliamamot abulin, Estas tres posbilidades miden, de alguna forme, fa voluntad en general El Grave extrema de inetvidd eel etupor. Elesupor es, por defini, la usencia total ds actividad aetna (acingsa)y la ausenca total de lengua (hablado, escrito o mimico)estando indemnes los Tentros, vias y 6rganos de la fonacin (mutismo). Mutisme y cinesia~ estupor Frente aun caso deestupor deberd aciuarse con mucha ropidez para determinarel estado evaniitativo dela conciencia, es decir hay ave plantearse en segundos sie} pacieteesté con la conciencio ciara ost a cong conciencia obnubilada (deirium), Sil estupor es Con obnubilacin se procedert, coro en cae, Gelitum con eeleridad para investigar desde fa anaminesis a quienes lo acompafan, y los exémencs at 28{isico y complementarios tratando de orientar la bisqueda hacia ins etiologies (xica-traurntica-infec- cioss- metabslica- vascular) Se Sila conelencia eats clara se procera dentificar los casas psiquiiricas de estpor (cataténico, «xtrapramidal, melaneslicoansoxo, maniac, dsocatvo (histrico), demencia). Las cuacos menciona- dos son euedos de estupor donde la conciencfa permanece clara, durante In catatonia 0 el estupor rrelancblicoepaciente estar en estado de mutismoy acinesin (no st mueve, no habla), pero est Vico, atiende sus viveniasinteras, su capacidad de atender este conservads, En ocasiones, como el estipor disociative, pareciera que el paciente estéatento a estar desatento Eisen grades menores de esta edcein de a actividad espontnes o resctiva: uno de elias es ihibi- cién psleomotora, cuando le reducen del lenguaje y el movimiento son eves. Son ejemplos de est Situacion ns depesiones lees, moderada y raves con reducciGn dei actividad patcomotoraen forma proporcional ala depresién fo largo de una consulia de més de teinta minutos pademas ver que el gaciente apenas se mueve o apenas mueve sus miembros, es decir hay una reduccibn de ln actividad ‘motor y wna lenffeciénpslquica en grado variable. Cuando el grado es mayor, pero sn aleanzar el, estapor ie arms sei-estpor. tivismo. Cuando una persona no colsbora car ta expforecién se denomina negativismo , Et negativismo puede ser pasivo cuando, a pesar de no colaborar se deja cxaminary ser& activo euando et pacienteejecute un acto coniraro al que le sugerimos. Es ejemplo de negativismo pasivo que el paciente no abra los pérpados cuando se Jo ordenemos, pero pesmite que Ie hagaos nosotros. Sie] negatvismo ces activo el paciente hard fuerza para evtar que le abramos el pirpade: [Bs Frecuente especialmente en Ia esquizofreniaeatatoniea que se pase de un estado de estos otro, © bien que aparezcs la obediencia automstica que consisteen efectuar Ia orden que sele da sin resistencia, ‘sin perezn, con una obediencia ciega. Llamamos eatatepsia un trastomo psicomotar que consiste en permanecer ls pasicién que se lo deja aunue ésa sea ineémods. Inquietud, Exeitacién y Agitacién, De esta manera se denomina a! incremento de ix actividad, fre~ vente en pricticamtente toda la paolo psiquitrica. Como la palabra le indica inguiemud significa no poder permanecer quieto, Es observable en la ansiedad sols @ con depvesién, a hipomania y Ia mania Puede haber inquietud en los pacientes con demencia, o con retreso mental. Es ceraceristica una inguietad en Is esquizofrenia desorganizada que hace sl paciente deoriular permanentemente por el Dospital psiquiftrica. . Un pacionte con defirium puede estar inquiete. Se procederd como en todo delirium protegiéndolo de ‘un accident einvestigando las causas. Los primeros sintornas de ebstinencie« prcticamene todas las -ustaneiss producen inguiemd: La Hista es interminable. Le exctaciin es un grado mayor de inguetod yl agitacin es wn grado ain mayor det aumento é= ta actividad. Puede haber exilaion en tos los eundros mencionados sino ae las controls a tiempo. [Alguna de ellos, por ejemplo la mania, pede evolucionar ala agitacin. Puede evoluiorar al agitacién ‘un paciente con demencin, una convalzidisociativa(Nstéres). Loe grades mdximos de agitacisn son {as llamados furor maniaco yel furor epilptio. En la medids en que suimente el consume de opidceos veremos grados miximos de agilacib, en el tercer esadla de Ia abstinencia de estas sustencns, Siempre ques presente tn curr de again psicomotriz se proceder, coma en tod exploracton psicuidrica, a examinar el estado de conciencia, si hay obnubileién se impéne ln scud de buscar ta Troloia, A veces durante la agitacion la observacin de los movimientos nos permite ver esimetris, paresas, pleas que ayudarin a orientaras, He visto en dos oporunidades cundras de hemetomas Eerebrales que debutaron con agieeinpsieomoUiz (en une oportunidad une hematoma temporaly en tao fon). Laagitaciénpsicomotrz durenteel delirium tremens puede llega grados exter: en varias oporti- nidades hemos requerido e!auxifo de varias personas para sujtar al peciente al que debe con urgencit colocarse una venoslsis pare proceder a su sedacn, ‘Agresividad, En oportunidades se denomina como excitndo a paiene agresvo ovioieto. Ls sits cidny la excitacin pueden dare sin agrsin y puede haber violencia tin egitacin: quien coloca uo faci explsivo est siendo viento en extreme y puede hacerlo cin ningun ipe de agivsi6a. En ob Giro polo, durante semaras puede un paciente ex 9 38 in agredir ruinea anadie La agesividad een gi maren de slesy wentales. Con Fecvene feme ia agresividad de les pacientes psiquitricos pero, Jos, conde se reste miyor agresividad 10 ocurren e2 fas hesptales psiquidurieos ni eon los pacientes 29‘A los fines prictcos, frente episodios de agresividad se eveluart semioldgicamente durante Ta ceirevista con los pacientes 0 con fos informants, sla misma fue dirgid a objets w a personas, que si las hubo, [a generar, si hubo autosgresividad o no. Trataremos de determinar si fas caracteritcas del episodio nos orientan al afecto de sutancia picotropcas, hacid uh cusdropsiedtico o hay historia en ese paciente de trastomo de personalidad con eplodios frecuentes dé violencia w otras iéstras de desodaptncin. [Manierismo. Liamamos asi al conjunte de mavimiestos que acoripshanasobrecargar un aco que ha ivigido aun fine « cada paso, ef paciente hace un gesto con a mano conta Intra. Se observa en esquizofrénicas (desorganizados) y suele ser signo de eroniciad Esteriotipias Es un grapo de movimentas que no van dirigidos a ningtn fin, Enel caso anterior, el maniersmo complica a un movimiento dirigido, pero aqui el estereotipo se presenta solo: un pacienle dirige su mano izquierda hacia adelante, abe ycirra el plo y la regresa a su poscin de cure sin que est tengnsenido, Se ds en los mises casos que {a anterior Ecoprarla Esl repeticion, casi siempre en espeo de los movimientos que eet el examinador. Parece tn juego pero implica una importante desorganizacién dela setividad, También observable en esquizofrénicos, pero infecuen Intereeptncin cindtica Bs a nterrupcin de un ato bases nesperadamente. Equivaleenclactom In imercepfcién del pensamiento. Se observa en esquizofrénicos catatnicos y ots esquizofrenias. Musitaciones y soliloquias. Los solloquios consisten en “hablar solo". Con més freeuencia se observa las mositaciones que son soliloquios en voz muy baja que no permite dstinguir fos vocablos. El hablar solo, que muchas veces se coloca como el paradigna de Ia enfermedad mental, es bastante frecuente ene personas no enfermas que “pienson en Voz la", En los e380s patolgieos implicaria psicosis yen general cualquier cundro psicdico puede cursar con soliloguos.(esquizofreaias, etraso mental, depresién mayor con melancolia). Durant algunos episodios maniacos ocure queef paciente canta en voz alla, A veces lo hace dirigido al interlocutor, en la sala de espera peo, en ocasfones cuando lo dejamos solo en el consultori o ia habitacidn. Ocurre cuando el pacente no puede controlar su expansividad. : ‘isquinesia: Las disquinesies son movimiento involumtarios de origenextrapiramidal. Se estudian cn neuroogia pero creemos conveniente mencionsr aq algo sobre ells por su fredcia en pacientes psiquiitricos. Causa disquinesiael uso de neurolépticos pero, tay dsquinesas esencialesy por lesiones del $.N.C. Otrassustancias como la metoclopramida, la difreniéramina ola anftaiina también pueden provocar disquinesia, Las disquinesias se presentan come movimiento tGnicos involuntarios de Tos ‘miscues estriado que, en general se conten por grapot. A veces se iniefanbruscamente entree primer tay la primer semana de comenzado un treariento con neurslepics,y Iohacen como crisis eculogiras, torticois, protusin dela lng, protrusidnritmies d os labios. En ocasones se desarollan en os trtsentosprolangados y son mis fecuénésen la mujer y en particular si es de edad avanzada. Estas disquinesias, deroinadss tris, (en conraposiion @ lz Interiors que se denominan aguds)perssien ain al suspende el atamieno yen ocasionesaparecen al suspenderlo, Un poreninjealto de dsquinesias no mejoran con el atamieho duran meses 0 Bos (mis de Tn itd), Algunas son insigificantes enssiendo en ln protrusin suave de fs bios {ada diez 0 veinte segundes pero otrsinchyen ala lengua, con movimienios shimicos 3 derscha © {nuuierda, compatado de moviienie mascatoros. infor scarlet. Otros, extn compass de acts ena constaniemente.y is lo dja ene! mismo lene, alo de pi coma seniada, eve las pieenas consatement,y se scompata de angvstsysrsiedad cecene) uso racional de los psicafirmacos de made preventive es la mejor heramnienta para evita este cuadra, Semiologin volitiva ‘Come tode acto semilégico (buscar signos) se cena en la anamesisy I exploracién. La anamnesis al paciente en quien explorainos la voluntad se centrard en sus logras y su historia social y faboral. Ex nes el mismo paciente nos narra elementos de su historia que lustran el deterioro de la voluntad: ia ganas de salir, ibe a pesca... y shora no tengo canas de 3s manifesta este contrastecalre lo que era antes y ahora. Una higtrialaboral bien realizada dard cuenta de logros coro haber legado,a ser capataz. un oficiciy Finalmente acabar come peén 0 despedido po: descusio de rabajo. ausentismo frecuente (historia de paciente con dependencia 3! inimas de la voluntad sblo pueden detectaris los pacientes si ge les hace ver con rvinuciosidad s¥s cambios en #! humor. ‘curse con Frecuencia que la aleraciones groseras de is voluntad acompafan a eundrs ian graves 19{alienados) que el paciente no se ha percatado desu deteriora. Preguntar al paciente como esun dia de su Vida, a quéliora se desperta, a qué hora se levanta, qué hace por la maiana, en qué oeupa el tiempo libre, tiene entretenimientas, inclinacionesa lx fecure, escuchar programas de radio oT.V,, cuales eran antes ¥ cuales ahora, hobbies y tiempos de dedicacién, actividades hidieas, recreaivas, deportivas y sociales ‘completarin a anamnesis evando el paciente colabore. En la exploracion observaremos desde la actnud hasta fos movimientos involuntarios, pero no dejan- do de lado I exploracién de le marcha, bisqueda de tono muscular para distinguir la flexibilidad de Ia igidea, la hipotonia dea hiperonta, ML: ABECTIVIDAD En otros pitrafos hemos selalado que la actividad mena es indivisible. Si ecurrimos a supuestas, freas o esfors, es solamente para poder acceder a fenémenos qite por su complejidad nos obligan 3 cfectuar estos seporaciones arbitarias. Si tomames el acto mis simple como par ejemplo detectar 0 pereibir un objeto, ya estamos poniendo en funcionamiento todas ls esferas: la esfera cognoscitive que prestardalencién, io percibird, comparard con imigenes anteriores, lo conceptualicar y ubiearé en un sistema de idea, Jo valorrS yen el mismo acto, instantineamente se despertaran recuerdos (afectivos) relacionadas al objeto y se pondré en mareha o ne una accién en nosotrys para esar 0 desechar ese ‘objeto, Esto es2si para una simple percepcién; imaginermos cdmo funciona una persona en el momento ‘conovér a ots. Si nos encontramos con un ser querida y lo abrazamos, el acto de sbrazarlo a surgido Jnmedistamente al perebirlo, pero luego de un proceso dande, las tres esferas trabajen simulténeamente como ein todo acto humana. Si percibo a un desconocido, no Is abrazo. ‘Seporar ln afectvidad de la totlidad psfquica implica un esfueren que haremos a partir de ahora para poderadenirarnosa este complicado aspecto del ser humano. Si separa ateneiin de percepein es abitaro, Emociones: fa emocién es un movimiento afective bruseoe intenso. Emocionarse es cambiar de un ested afectivo a otra, La emocién puede ser placentera o desagradable pero siempre sera breve. ‘Al vera una persona a quien 8 ama, hay emaciéa y ademés habri un cortejo vegetative que acomps- a es emocién yu itensidad sero estar.enrelacin al significado individualfhisiérica de fa persone Durante el breve lopso de fa emocidn, el corazin aller su ritmo, las arterias cambian su tensin, la respiraiéa también participaré modificindose con el tono muscular, los movimientos esplécnicos etc, La temocién desencadena, gin eada caso, une respuesta de los sistemas simpaticas © parasimpéticos. De scverdo af consitcién de! sujeto predominard un tipo de respuesta 0 a otra, por eso hay personas qut sms alld del estimulo al que sean expuestos responderdn siempre con un estilo, por ejemplo, acelsrando el ‘corazény sumentando ts tensin arterial. ‘A veces influyee! tipo de emocin més que Ia tendencia consttucional del sujeto, un estilo agresi- ‘yoo peligrso tiene tendencia « generar reacciones vegetativasligadas la activacién simpatica. Por Contrario, un estimule terorfieg activard tna reaceién vegelaivs vagal (parasimpatica), por ejemplo, crisis sincopa. Fuera de estos estimulos de carcter exirerno nos emocionames, mis © menos de acuerdo‘ un umbral ‘ste umbral es distiato de una persona a clr, y en la misma persona cambia de acuerdo a diversas Tans, a faiga. por ejemplo. atenda Ia respuesta emocional; el haber dormido deficientemente intensas y desmedidas. Si une perscna las emogiones sin procesaris, sin ‘genera iabiidad que eonducira& respuestas emocionales mi Siempre tiene una tendencia que fa earacteriza (asyo) & descars rodularss. podernos hablar de inmadurezemacionl ‘Milos psiquiairs se niegan a hablar de inmadurez emocional ero, otrs fo seen abiertamente Entérminos generates, podernos decir que sila respuesta emocianal es parecide fe de un ito hay ciena jnmadurez. Las respuestas emocionales de los nos son desmedidas, sin mesura, Frere i frustracion {pr ejeniplo endo algo no sale come suponia e nfo) reacciona con violencia, desrryendo objet tenfentande a sv madre, eombiando su humor por varias horas El nil no puede separar su frustracién © involucra ast madre enojandase con ells, : ‘Modular ins emociones es un signo de madurez emocional. Modularlas demasiado svelr encobrir desdrdenes de personalidad que van desde as fbiasytimidez més desayradables para quien las padece esta lr irstornes anlseceies mas diversos. LLlamiames incontinence emoeional al sinloma que consiste en una expresién exaliads frente 8 es\- rmulos menorss, s veces insignficantes. Ccafdeterinicas en el comienzo de Ia demencia, sindromes pestiroumétices, sor en traslomo menial orginico, aunque iambién puede cata a7nalidad, ser un rasgo caracteristico de persona. Los funiliares o él mismo paciente nos refieren jue siempre fue as esensiblen, ehipersensibles,«llorém, ete : LLalabilidad emocional es a posibilidad de cambiar bruscemente deun estado emocional a otro. Puede preseniarse como rasgo en algunos irstornos de personalidad. Tambidn puede'ser transitorio en el comienza de una demenciao al mejorerun delirium. ‘Afectos: las emociones producen solo cambios bruscos, fugaces en el hamor. Ea cambio, los afects, son mésestables, perduran en el tiempo, Otracaracterstica que diferencia e afecto te la emocién es que en ests Sltimos no hay cortejo vegetative que acompafi al mismo, Asi coma existen emociones agrada- bles y desagradables, también bay afectes en ambus direcciones. Los afectos siempre iener ciertainten- sided y su duracién, como dijimas es mayor que la emocin, Eleslado afective agradable predispone a!a cemocién agradable y viceversa. Como en las emociones, también una disposicién constitucional genera uns tendencia y también, como en elas, tipo dé estimulo tenderd.aun afecto 0 2 otro. asiones: las pasiones tienen como eje tanto su persistencia coro su vigor otenacidad. Las pasiones eran una deformacion de las ideas del sujeto respecto de certas cvestiones, acorde con el significado ‘de la pasién el sujeto sobrevalora ideas juicios. Pr ejemplo: fa pasién por el Fixbol hard que veamos. ‘nuestro equipo jugar mejor, siguiendo ia via de la catatiia, al igual que una madre vers a eu hijo mis inteligente que como lo ven sus maestros. Los sujetos que sienten pasion por algo, con frecuencia, establecen ideas sobrevaloradas, Esas ideas ‘cuparin el centro de la conciencia del sujeto, condicionarin sus pensamiento y dirigiin su accion. ‘Cuando ls ideas sobrevalocadasse hacen impermeables, impenetrables ale realidad que demuestra ora cosa, decimos que se han transformado en ideas deliradas Sentimientos: Antes de defini los seatimientos recurrames 9 un concepto preliminar: ura persona puede haber estudiado mucho sobre los aviones y sobre el vuelo, puede haber visto volar alos pijaros ‘durante afos, pero sino ha volado munca, carece dc la evivencias de! vuelo. Simplemienteno lo ha vivid, LLos sentimientos son vivencias es decir, nas acontecen, «Yo, vivencio mis sentitieatos pasivamenies, por eso, decimos que los sentimientos son esiados pasives del «Yow. Los sentmientos son pasivas. en cambio, las tendencias y voliciones son eactivas Estratifiencion de los sentimfentas® 0°", Los sentimientos, son estados pasives del yo, nos scontecen, no los generamos. Ellos generan en nosotros esiados agradables 0 desagradubles, Estas vivencias no son todas iguales; las vivenciamos distintas, en distinias capas o estratos. Dis cuatro estratos para la vida sentimental, + Sentimientossensoriales « Sentimientos vitals + Seximientospsiquices « Seatimientes superiores 1. Sentimientos sensoriales: Los sentimientos sensoriaes se sienten ligados a partes del cuerpo. stn ligados ala sensacign y ala cenestesia pero no son la sensacién nila cenestesia, Por ejemplo, si siento un dolor, éste constituye fa sensacién pero junto al dolor hay una nota cuslitativa distnta (el sentimiento que acompana al dolor, noes el dolor.) En un estado de la vida activa, recartado ms o menos en el tiempo (en su cafjenzo y fnalizacién) y recortado en muestro cuerpo, los ligamos a una parte del cverpo, y sélo por sinpatia paeden hacer esonar otras partes del everpo 2, Sentimientos vitales: Cuslquiera de nosotros ha sentido durante un cundio-sripal una seasacion ifsa, que abarce a todo e| cuerpo, que invade fs vido psiquica eimpide el movimiento. Llamamosa esto ‘quebramiento” o “malestar general". Pues bien “Dénde localizamos al malest:". Obviamente que fo hacemos en el cuerpo, pero no en un iuzar de 2! sino en Is corporaidad tods. Cikinde deeimos que nos *sentimos enfermes”. “abatidos". cansados” 0 en el otro esiremo semtimos “frescura”. ~bienestar”, ‘vitalidad” et., nos rferimos a os senimientos vitsles, Se dice que ios sentimientosvitales son difusos. Los ejemplos anteriores ilustran esto. No son difusos porque van de un lugar 2 ott del cuerpo sino porque esién anctados en toda la corporalidad, se difunden por toa ella, Existe ta tristeza vital, que es uno de ls sntomas aectivas que caracteriza la depresién mavor cuando corsa con melancolia. La tristeza vital se cefiere al cuerpo. ala visalidad del cuerpo y se sufiz en grado superiatvo. A veces los pacientes la refieren como una sensacién de que el cuerpo pesa, que hay qe fi tun esfuerzo para moverlo. Es muy distnia de Ia tristeza que puede verse en otr9 de ls estratas de Ios sentimientos y es de importancia en psiquatria para distinguir an tipo de depresin de ora. Exist la angustia vital yf eufora vital que caracterizan tanto al ataque de pnico 0 criss ce angustia {a primera y ala mania la segunda. S 43. Sentmlentos psiquiess: los sentimiensos psiquicos también llamados animices, son motivadores, 2 92reactivos. Nacen como réaccién a un estimulo agradable o desagradable: “Yo" me pongo “alegre” 0 “iste” por una noticia, Corresponden al "Yo". Algunos autores lo llaman sentimientos del “Yo”. Esta referencia al "Yo" es de mucho valor. Los sentimients psiquicas siempre ocurren en cansanancia efectiva con lo que "Yo" eréa que es correcto: como no voy a estar triste si ocurié esto; esto me ccurtié y comtsponde que esté triste, esta Irsteza que surge como reaccién puede no afectar para nada a la vitalidad; por es0, puedo estar triste y, en el mismo momento senfirme vital. Porque, corresponden a cestatos distntos. Pero si el eventos de una significaciéa importante fa Wisteza psiquica invadira el plano vital ya rsteza se corporalizic Diferenciar la tristeza vial de Ja tristeza psiquca, permitré un mejor diagnéstico diferencia en el caso de un dueto (onde la evoluciin puede iniciarse normalmente con dolor o tristeza psiquica y luego evolucionar patologicamente y erstalizarze en tristeza vital), por eso una persona deprimida no puede poner voluntad para mejorarse. Si la Wisteza es psiquica, puede salir a pasear para intentardistrerse, en ‘ambi, sila rsteza es vital no tend fa energla para hacerfo y si le llevan, no rezscionaré ni ain con distreecién, ni mejorinde a vitalidad al jgval que llevar a pasear an paciente con gripe, no mejoraré su quebrantamiento@ malestar. 4. Sentieaientos superiores 0 de ta personalidad: También Mlamados espirituales son de caricter stbsoluto, Ne corresponden a la vitalidad na! "yo" que reacciona. Un ejemplo de sentimiento superior es la “serenidad”, La strenidad corsesponde a un modo de sery no a una reaccidn, La serchidad vate tomo ejemplo de mode dé ser es una manera o tna forma de relacionamos con las cosas pero como cs dela personalidad ‘esestabe, se mantiene enel tiempo y caracteriza a ese individuo. Decimos sue son absoluics porque se rmantienen: el hombre sereno mantendré este rasgo a pesar dels avatares de Ia viea. Sintomas afectivos “Tristeza y Euforia La tristeza se define como un sentimiento displacentero 0 desagradabl. (Con frecuencia se supone que tristeza sin depresin y depresion sin tristeza. Durante una depresion denis de tislezn encantramos pérdida de alegria alts e placer, amargura, desesperanza, preocupacio- nes somitieas y ecanémicas. Con mucho, ia depresin iisciende a fa tristeza Lacuforin ese} polo opuesto. Puede estar referida al plano psiquico (evforia por #!go) ol plane vital (euforia vital), Puede asimismo tener caractristica de cualidad norma! o patoldgies: Durante un episodio rmaniaco el paciente dra que su euforia no es comparable con nada de Jo conocido. Durante un episodio hipomaniae el paciente sentir un estado de bienestar peo de menor magnitud, Durante ei consume de slgunas substancias, como anfetaminas o eccaing, puede que halle momentos en fos que auments nota- blemente la Vitalidad del syeto, con aumento de fa actividad y del lenge. Angustia-Ansiedad Laangustia se define como una opresin que los pacientes ubican en el epigasirio om inenie en fa regiSn precordial. La angustia tiene siempre implicto el miedo ante Io deseonocido y en particular el miedo a volverse loco” oa morir. La angustis implica un sobrecosimitats eat sensacin de txpera incertae inmovilizante. En crisis de angustia severe el paciente tine la sensacién que el iempo se Teotificay hasla se.detiene. La opresin, en el precordio, epigasrio y= veces en Ia garganta le da ala ngustis une nota corporal. La ansicdad en cambio es mis psiquica. La definimos coms el sentimiento de expestaciéa penosa 0 aprensiva ex decir fa sensacién de que algo malo va # ocurvir. La ansiedad genera cud ¢ fresolucién, ie inqutetud, La persona con ansiedad refere. a menudo, una falta de sosiego (desesosieyo) io, La fats de aire con suspiros (snes suspirosa) completa el exadro de malesiar. Los psiquiatras de haba inglesa carecen de dos palabra pare dstingur angustisy ansiedad, En inglés existe solamente anxiety, 2 OMS lo usa como equivalentes o sinénimas. En esa lengua, peiico, se accrea més a la experienciside angustia como fenmeno paralizane. Indiferenciaafectivay afectividad inapropiada Estos concepios son esenciales para Ia eoncepeisn del trestomo esquizotrénico y sus secusias. St igo ne sins ivintas formas clnieas de este trastorn cs ie afectacién comin afectiva ques distorsiona de un modo signifcatvo, evidentey visible, Le indiferencia de los pacientes con estuizofren‘s puede observarse en grads extremos superiasivos en Ja catstania (stupor) con una posture de Ignarar el centoma y prescindr de é. En general vemos grodos menores de indiferencis veces suits que solamen- cese perziben es a dificltad para hacer comse%0 eon el pacienté ave nunea ingresa ee sintorns afecti- Yoo con el interlocutor: A veeesllsmamcs uchatsra» 0 eaplanamienton,» este sintorna, 2Zz 33Denominamos afectividad inapropiada a quella en la queel afecto es discordante can el contenido de fa ideacin. Este tipo de afectivicad es earacteristica tambien de las cuadros esquizofrénicos. LAENTREVISTAY LA HISTORIA CLINICA La enrevistapsiquidtrica es e] método ms importante en psiquiatria wsado pars: «obtener la informactén pare determinar el motive de consulta ointemscin, a enfermedad actual y Jos antecedents tanto personales como familiares, y realizar el diagnéstic. «+ comprerder a la persona con su enfermedad sunstancias que rodesn al paciente «+ comprender as i + proveerl paciente la informactén acerca de su enfermedad, el tratamiento y pronéstico «+ realizar una alianza terapéutiea con el paciente Lamayor diferencia de est historia clinica estriba en que el examen clinico incluyeademas, del eiodo menial, e estado fisco de? paciente. La psiquatra enfatza la importencia clinica en fa adgisicin de hubilidades de comunicaciéa cone! paciénte. Por ello estan intportante hablar con el pacienie, no tomar tuna aettud pasiva, el texto ayuda 2 aprender psiquiatri, pero hablar con ios pacientes esesencial para un conocimiento adecuado, RRealizaruna entrevista en psiquiatea es, una cenciay arte que leva bastene tiempo aprender. Elante sti referdo & Ia adaptacién de los conocimientos cientifcos, a las necesidades particulares Ge cada paciente. La prictica de dicho arte consiste en adentrarse en ks formas que la enfermedad afeca al paciente su vida, El estudio de lapsiquitriaprovee a inica oportunidad, a futuro médica, de aprender acerca dela personalided y las diferencias individuals. ‘Si una persona presenta signos 0 sintomas de un Wastorno, que supone Ia enfermedad de Alzheimer, ts probable que legue atemorizada si ha habido casos en Ia familia en los que observ6 el progresivo ‘elerioro, ;cémo y particularmente cudndo y aquién indagar sobre ‘estos antecedentes?, godm hacerlo ‘in heri esta sensibilidad ya exacerbada en el momento de la consulta 2. La ayuda de otro familiar ps proveerinformacién importante: cuando el pacienie es ignorente del aleance ‘is su anormalida (pobreza de la memoria en los dementes,desinhibicién maniacs), cuando tiene conccimiento del misma pero no lo dice (pacientes con problemas por el ricahol) 0 hay personalidad premérbida. Por ellos es bueno ver primero al paciente solo, luego que nos puede proporcionar fa informacién y finslmente juntos. En cambio, en otras ocasiones, hablar con unfamiliar esté totalmente contrsindicado: ‘Si una persone consulta por ansiedad o-desasosiego, sin manifestar!a cause, habrs que esperar nuevas entrevises hasta qué'se produzca un vinculo tal, que permita al paciente ir desentsamando ios fspectos en relacin al sintoma, Si en este caso recurriéramos a quien lo acorpaa para compieisy la ‘anarnnesis, podriamos cometer un dati irreparable sino sabemos que lugar orupe esta persona en la vida del otro. En ocasiones, amar 2 unfamiliar no es, sino, colocsr a una persona dependiente atin mis en este lugar de dependencia, La historia ps ‘Se denomina patobiografia, ala historia individual del sujeto, Su identidad como persona, su orien su crecimiento, escolaridad, ele. nos dan cuenta de uquien se trata, tanto en los logros como en tas vivencias de cada etapa. A veces basia preguntar 2 an sujeto, st estado civil para. en caso de un coneubinato, despertar a veces una sensacion de verglenza; si nos encontrams frente a una persone aque he sido engafiada 0 infel podemos vernos en sitaciones muy dificiles. sino sabemes cémo seyuir ante estas sircunstancis la primera parte de is enirevista casi siempre la dejamos librada en susp minutos pare que el paciente hable de si mismo y de su constitucién y lugar en e! mundo. En ocasiones nos consultan por una persona que esti con un grave detsrioro demencinl. En estos casos, ia referencia del “cuidador” acerea de ciertas fanciones (epetito- suet) o sinlomas, son e tinico tlemento para valorar. y asimismo le situacién de esta otra persana debe se considerada, yz que con frecuencia, pore estrés de atender al paciente, puede vivir sitwaciones difcies, ie pareja de un ensiane ces oto anciang, casi siempre. Posiclonarseen la etapa que atraviesa el paciente implica conocer ests aque enellas se producen, La nite, ls adolescenci, fa juventud, la adulezy Tos ‘sv normalidad y cada persona las sraviesa por primera y Sniea vez, a veces 23 as dela vida y tas crisis (dd, tiener e2¢8 sa serra hacerlo y enbcasiones, como se dan las cosas. Como se puede perder a un progenitor, un embaraz en la adolescencis, carecer de empleo, son algunos de los hito histéricas personales més importantes, pero por elo no hay ‘gue olvidar que el desarrollo normal del vida tiene pércides y ganancias en cada etapa: la menarca, por c|jemplo, queen nuestracutura*transforma'” a une nifia en “sefrita”es una hecho habitial, pero no deja cdeserumbvo en ta vida de f mujer; y fa vivencia ambivalente de “ganancia” al crecer contrala “pérdida” de la nile, son circunstancias que hay que tener en cuenta frente al paciente. Asimismo, las presiones 2 fas que estésometida una persona adulia oun anciano ante las pérdidas, In viuder, Ia jabibacién, ete ‘Ademds de ls sintomasy signos descripts, hay que conocer esia historia individval es ele Ja que genera al sujeto que esd frente a mi En la historia elivica priquidtrica se pandré el nombre, ta direccion del paciente, el nombre del que informa y su elacibn con el pacientey se tomarin en cuenta los siguientes datos: ‘Historia del estado actual: descripeién de problema, detalies de la naturaleza del misme y I severidad setual de Jos sintomas, smente requeric otras sintomas y problemas importantes, el inicio y ‘curso de los sintomas y malestares padres: edad, ocupacién, caracicristicas yrelecién con el pacfete, tos hermanos, situacion social, trastornos psiquidtricos en ots integrantes de ta Familia y abuso de alcohol otras d igual eon ‘Anlecedentes personales embaraoy panto, esarllesepraciones ent nite, prablemas emociona tes, enfemedaes. Ecoaridad, Ocupacions. Relaciones sexuale, historia menstna cassmien, hijos Enfermedades historia psiguitrea preva, Historia forense Personalidad: rlaciones actividades de esparcimiento, humor prevalent, carter, actinides, bites. ‘Aeobol, drogs, taco. Debe resets el orden de ahistri clinica a escribir, ye go esto spone na mejor cominica con nuesra memoria y cuando intervienen otros profesinales permite una inerconexién entre clos el orden no significa que los datos sean tomas en “se orden, siune perso nici la consulta ivan hey fue respetr, dentro de ciertos limites, los tiempos para cada pregunta, No seria importante indsgar orientaiéntemporoespacal, sie sujeta ha perdido wn hijo recientemente, La mayora els veces, el fir dele consul, srge fn comectaorientaiény i luidezsn necesided de una exploraci que sera forzada ‘Lasemiologi psquivic abarca adams cl saber manera indivivatidad de un mode respetuoso pero decdidsmenteenfocado a un fin: # veces una persona lucida y no psidtica desarat unk exterse texposici, donde es inposble encontrar cui es lrazin por eval consulta, En estas cass la direceiSn dela entrevista se mpone en ocasiones de un modo sutly otras veces, de manera mis tjane, ya ques ti se hace de ese modo se generrd ua vinculacign patolgica con el profesional yc aaciente creer ‘que puede contr cualquier cosa en cualquier momento y canducir a stuaciones incémodas que dctecls- das en primer consults o en ls prmeras momenios son de manejo menbs-difeultass. ‘En Jos hosptales generals y en In prctica general, sun pacienteconcte por sntomas feos es aches veees apropiado estar seguro sino tiene también problemas psiquitrccs. Pare ello la storia pslquiiica ex demasiado exlensay se requieren pauias mis abreviades. Si el pacientesente ces {ajo la presion de tiempo, probablemente no revear datas importantes, Pademas, entonces,sbreviar soliitando nos diga acerea de: Dienestar:fatig, iitablidad,diiclied en la concentaci6n, alteracfones ds} suefo, y setirse bajo presion, "Ansiedadstensidn palptacions,transprsci, pensamientos angusiososrepetidos. Silas espues- tas se repiten, vaya alas pregunas acerea de testornas por ansedad Depresién: disminucin de estado ce dnimo persstente dismimscion del interés, disminucio de a comunieaién y desesperanza, Silas tespuestas son positives pregunte de los wesiomos depresives (ineluyendo ideas suicide). Mecioia: pregunteaczrca de difiulades para recordar circunstanlas resizes Si les hey pued utilizar ta simples de memoria. Alcohol y dropat: verfica si iay consumo de cual haciendo. ‘ay oportunidades en que existe un problema devenido ser mayores cuando no responde, est hiperactvo o eonfuso. ‘Antes de decidir que no responde o esti rude, es importante que el enlevistac tabla el mimo idioma, esperar un ira adecuado aro la respues', itentar tna varied de ences y corproba si no pede contestar eserbiendo, 24 o sustancla yen la forma que Io esit c estuvo a excasa forma de babar del pecientsCChndo estéhiperactivo, las preguntas deben sercortas y referidasa lo mas importante, las conclusio- nes deben basurse en [as cbservaciones del comportamientoy el lenguaje espontineo, Sj esté confuso se deberéintentar corroborar el grado de conciencia, intentar orienta al pacienie y trangoilzarlo antes de comenzar nuevament ls preguntas, en fornia simpliicada. Lapsiquiatriay cualquier otra rama dela medicina se aprenden con uno o varios maestros, a lado de fos cules estas circunstencias pasan a formar parie del acerbo del profesional en formacign. Eximenes complementarios {Antes de dscribr brevemente cules son fos exdmenes complementaros que uilizamas en psiqui- tria,es importante salar, que cada ver que se solcta un estudio de aborataroo cualquier ol examen, se generan ene pacentey sus Faliares expectalvasy se colocaal patente en un lgarpartielar de espera desolucin desu problema Solicits un examen complementari es ante odo, un menseje que debe ser eonversad con el paciente en cada ocsién, ya qu, fo que dicey espera el mic acera de lo seliitad no siempre coincide con las aspecios y pariculamente las fanlasias que las personas tienen acerca de los resultados. Los eximenes complementarios de los que se vale el psiquitra para aribar a un diagnéstioo, se solicitanen base a ura presuncin: para busear o descararlesiones en el sistema nervioso centr ccasines, para investiga ef sistema endocrin, e}esado genera, © para conirol y seguimienio de terapéuticas, Se solicia la eaizaci de text psizométrcesy nevropsicoégicos a expeciaisas cuando s inten medi evaluat, ponderr y controlar deficit o deteriora y su evotucién Los mis utilzados som el miniental tex((Folstein, 1975) para mer imeiones cogniivas,oreatacon,lenguaje y praxas Eltestrandomizado de laleva"A"™, para défict atencionaes y memoria inmedsta, con la venta, sobre ora prueba de esta Indole, que el resultado expersble est randomizado para ls sina déca- das de avid yes de fell instrumentacion, eat de fuencta categoria, de os cuales hay varios, que consisten li mayoria en la nominaciba de ebjetos-sustantvos enn tiempo dad. También son de il insrumentacinyponderan défi iepranos del lenguae, particularmente paraladeteceién de Ia enfermedad de Alzheimer. Los test proyectivas como el test de Rosichar, el HT. (disujo de ona casa - irbol- persons), test ssstilico bizomotor (Bender), que interpetado de un modo psicométrio permite la detcceion de orgeicida cerebral, pero ademsis, puede ser wilizado de modo proyectivo,reqoeren un entrenaiento ye conozimiento de las teoras en las qu se fundamentan ls resultados. Se ullizan para completa el psicodiagnéstica, pero no en forma habitual, en la prictica psiquitrica, Enel iagnéstcoyterapéatcsennios, kuilizaciba de estos testy oros mas especifios, ye ib suclen ser herramientas de utofrecuente Laratina de Inboratoro, en vist del dignéstco yl terapétisemplear.Se soli pel de hormonastiroidees y funein renal antes de un tratamiento ean Lit y durante fas depresiones. con frecuencia un Hemogramas y particularmente recuento y fermula leucoeitaria, durante el tratamiento con medica- ‘mentos especificos tales como Ia clozapina, carbamazepina, mianserina ete. Para la primera de estas ddrogas el recuenioy férmule leveociara se hacen semanalmente, las primeras dieciocha semanas y durante la duracién del tratamiento en forma mensual EI recurso de diognésticas por imagenes, con éenicas de imagenes esrvcurales: la tomogssfia computarianda de cerebro (TC). la esonanca magntica nuclear (RM) yas énicas ds imigenes fancio- rales, como: latomografs de emisién de posrones (pare la medicién de! fo sanguinea reianaly sitios 4éeligandos)e! SPECT (tomografia por emision deftones simples) ylarescnancie magnéicafueion!, cuando se sospecha © se conrol Ia evolucin de trastamos meniles orginicas. Los estudio encefalogrificos,poteniales evocads y polisomnogramas en trastonos especiticos corginicos cerebrales, como la eplepsiao los wasiomos del steno Los estudos post martem que levan a cabo hace mis d un sigha, hm proporcianade informacion acerea de Ins demencias y otros trastoros orginices, yrecientemente han mostrado evidencias de anormalidades en las psicasis, Los méodos cuantitaives modems evidencian angrmidadss er fos \obulostemporalesy tras éeascerbrales de pacientes con esquizof-enia, y esias sno lidades pus- den ser relovanie en la eliologia de este tastome. Los avances en ns icnias de imgevnsearebraies proveen un método de invesigacién sbre la estructura y funcién el cerebro past marten as 36Bibliografia (1) CLE. f0-Tratomat Menlesy él Cmporsienla.Organizaiba Munda dels Salud, Prolog ata Bain "paola. 1992 (2) _Alonso-Femander En Fundamenos del Piqua Acta, Mai: EdPsx Monta; 1979 (0) Jsspers. Gesamneie Shrifen Zur Pachopathogogie. Springer En Alonso Femindez.Bertn-Gotinger- hee: 1963. a (4) Ghuge NW. Veteben Und inten, Gesmene Sen. Spring Ey Alonso Fringe: Bae Gingem eidetbery: Tomo (1953 (8) Bean JC. Ea Manis d Piqua. Buenos Ares Ea Alba (977 (6) Pereyra C. En Seniclogiay Psicopatlopa dens Process de I EsfereIneeeval. Buenos Ares: Ed Seer, 1960, (7) Bulbuena A. Prcopatlogla dela Memoia.enIntrodveciin ala PscopstologiayPsiuisra Barcelona: Salat Eales 1996. (8), TansolTL Allegri RF. En Inroduceién as Neuropsiesogia Clinica. Ediciones Libros dels Cuadriga. Bes Ales: Argeniom Ester; 1995. (9) Signet JL, Memoit et Onbi,Ipsen. Pai: 1989. (10), Vallejo Ruiloba J. En Intraducién ets Psicoptalogta y Pequiatia, 41 Ediciin, Barcelona: Masse, S.A: 1998 + (18). Americas PsyehisuieAsocitin. Ea DSM-II-R, Masson, S.A; 1998, (12), end $. En Mas All det Principio del Placer, Obes Compless. Buenos Aires: Amararts Bdilores; 1976, (13), Lopez bor 1. Bn Angusta Vial, Madd: Bd, Pix Montabo; 1968. (14), Lopes bor 1. En Newosis, Madrid: E4. Gets; 1979. (15). SuvbR, Block W, EnThe Menta! Status, Examination in Neurology Philadelia, USA: E.A. Davis Company: 1993, 1) a7