Psic.

Ilba Agelvis
C.P.Z.: 2151

INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y nombres: Juliette Vanessa Guillén Tuviñez

Edad: 23 años
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: San Francisco – Estado Zulia
Fecha de nacimiento: 02/07/1995
Grado de instrucción: Superior
Referente: Por remisión médica
Motivo de evaluación: Determinar la salud mental (área emocional y área de personalidad)
con la finalidad de descartar la presencia de algún trastorno de personalidad (moderados a
graves) a raíz del acontecimiento vivido el 6 de abril del presente año.
Examinador (Psicólogo): Psic. Ilba C. Agelvis B.
Fechas de evaluación: 9, 15, 30 de abril 2019 hasta el 23 de mayo (luego se continuó con
terapia trimestral hasta diciembre 2021)
Técnicas utilizadas: Entrevista y observación
Pruebas administradas: Test de ansiedad Hamilton
Test depresión Hamilton
Test de Ansiedad de Aaron Beck
Test depresión Aaron Beck.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta por remisión médica, debido a situaciones vividas el pasado 6 de
abril del 2019, acude con síntomas de tristeza, angustia, ansiedad, refiere que no puede
conciliar el sueño y tiene dificultad para concentrase en su trabajo, alegando que tiene
llanto fácil en toda situación que se encuentre y que se siente perseguida, agobiada,
menciona que “tengo miedo de lo que pueda hacernos la G.N.B” “quisiera que todo esto
fuese una simple pesadilla y que no nos hubiesen golpeado como lo han hecho, tengo temor
por mi vida y la de mi novio”, “me encuentro muy desesperada y angustiada, siento que no
tengo vida”.

Dichos hechos la han dejado tan marcada que teme por su vida y la de su familia, cada que
sale a la calle siente que la persiguen, que la observan y que siguen sus pasos para ver si
vuelve a salir a las marchas y a revelarse contra el gobierno, para así ellos tomar acciones
en su contra.

III. OBSERVACIONES GENERALES

Evaluada de tez blanca, sexo femenino, contextura media, cabello oscuro y aparenta
su edad cronológica. Presenta adecuado arreglo y aseo personal, mientras que su
vestimenta estaba de acuerdo a la edad, sexo y estación.
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Además, presentaba conciencia lúcida, orientada en persona, espacio y tiempo y su

atención era sostenida. El tono de voz era bajo, lenguaje pausado, mientras que la
articulación y curso eran adecuados, así también el pensamiento se mostraba lógico,
coherente y la memoria conservada.

También, sus facies eran expresivas, principalmente denotaban tristeza y preocupación, sin
embargo, mostró una actitud colaboradora y cordial.

Cabe destacar que la paciente presentaba algunos golpes y moretones en su piel debido a la
violencia que vivió en las protestas del pasado 6 de abril.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Descripción e interpretación de las pruebas aplicadas; aplicando el test de ansiedad de

Hamilton (Hamilton Anxiety Scale) esta escala evalúa la severidad de la ansiedad de una
forma global en pacientes que reúnan criterios de ansiedad o depresión. Además, este
instrumento es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. Está compuesto por 14
ítems, siendo 13 referentes a signos y síntomas ansiosos y el último que valora el
comportamiento del paciente durante la entrevista, los resultados obtenidos por escalas
fueron:

20
12
32
ESCALA 1. Alcanzó un puntaje de 20 en ansiedad psíquica y 12 en ansiedad somática,
lo cual da un total de 32, así indica que el examinado presenta índices de un diagnóstico
según el DSM V: 300.09 (F41.8) Otro trastorno de ansiedad especificado.

En la Escala 2 ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS),

se obtiene como resultado:

ESCALA 2. Hamilton depresión Total, percentil 15: nivel moderado depresión (escala
depresión Hamilton) Dg: 296.21 (F32.0) trastorno depresivo con episodio único leve.

Test de Ansiedad de Aaron Beck, el inventario de Ansiedad de Beck es una herramienta

útil para valorar los síntomas somáticos de ansiedad, tanto en desórdenes de ansiedad como
en cuadros depresivos. Dicho cuestionario consta de 21 preguntas, proporcionando un
rango de puntaje entre 0 y 63.
Dicha prueba arroja como resultado los síntomas que hacen referencia a la última semana y
al momento actual.
El test de Depresión de Beck (BDI, BDI-II), es un cuestionario autoadministrado que
consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente
utilizados para medir la severidad de una depresión.
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V. INTERPRETACION DE RESULTADOS

Según los puntajes obtenidos en las pruebas aplicadas, se puede observar que el
examinado tiene en la ESCALA 1. un puntaje de 20 en ansiedad psíquica y 12 en
ansiedad somática, lo cual da un total de 32, así indica que el examinado presenta
índices de un diagnóstico según el DSM V: 300.09 (F41.8) Otro trastorno de
ansiedad especificada.

A partir de la aplicación de la prueba ESCALA DE HAMILTON - Hamilton

Depresion Rating Scale (HDRS) se ha obtenido los siguientes resultados Total
percentil 20: nivel moderado depresión (escala depresión Hamilton) para determinar esta
sintomatología se debe considerar 5 o más síntomas durante el periodo de la semana:

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día.

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta.

4. Insomnio casi todos los días.

5. Sentimiento de inutilidad y culpabilidad excesiva.

Por todo lo expuesto, según los resultados, se puede afirmar que presenta Dg: 296.21
(F32.0) trastorno depresivo con episodio moderado.

A su vez, también debemos tener en cuenta los puntajes obtenidos en el Test de Ansiedad
de Aaron Beck y el test de Depresión de Beck, los cuales reflejan un rango percentil de
22-35 que indica un diagnóstico de ansiedad moderada con depresión leve.

VI. CONCLUSIONES

Se determinó que la paciente presenta: 300.09 (F41.8) Otro trastorno de ansiedad

Especificado moderado, acompañado 296.21 (F32.0) trastorno depresivo con episodio
único leve.

*En el área afectiva presenta un nivel de depresión moderado - leve según los parámetros
establecidos con el DSM V.

*En el área emocional presenta ansiedad moderada.

En el área emocional presenta ansiedad leve...
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VII. RECOMENDACIONES

 Aplicación de psicoterapia Terapia cognitivo-conductual (al menos 8 sesiones).

 Primeros Auxilios psicológicos.
 Se recomienda seguir en evaluación y seguimiento terapéutico después de terminar
las 8 sesiones para determinar la evaluación de la sintomatología.