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Opinión personal

Estimación de la verdadera carga mundial de las enfermedades mentales

Daniel Vigo, Graham Thornicroft, Rifat Atun

Argumentamos que la carga global de la enfermedad mental está infravalorada y examinamos las razones de la Lancet Psychiatry 2016;
infravaloración para identificar cinco causas principales: solapamiento entre trastornos psiquiátricos y neurológicos; 3: 171-78

agrupación del suicidio y las autolesiones como una categoría separada; confusión de todos los síndromes de dolor Departamento de Salud
Mundial y Población, Escuela
crónico con los trastornos musculoesqueléticos; exclusión de los trastornos de personalidad de los cálculos de la
de Salud Pública Harvard T.H.
carga de enfermedad; y consideración inadecuada de la contribución de la enfermedad mental grave a la mortalidad Chan, Universidad de
por causas asociadas. Utilizando datos publicados, estimamos la carga de enfermedad de las enfermedades mentales Harvard, Boston, MA, EE.UU.
para mostrar que la carga global de las enfermedades mentales representa el 32-4% de los años vividos con (D Vigo MD,
Prof R Atun FRCP); Waverley
discapacidad (AVAD) y el 13-0% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), en lugar de las
Place Program, Psychotic
estimaciones anteriores que sugerían el 21-2% de los AVAD y el 7-1% de los AVAD. Los enfoques actuales subestiman Disorder Division, McLean
la carga de las enfermedades mentales en más de un tercio. Nuestras estimaciones sitúan a las enfermedades Hospital, Belmont, MA, USA
mentales en un lejano primer lugar en la carga mundial de morbilidad en términos de AVAD, y al mismo nivel que las (D Vigo); y Centre for Global
Mental Health, Institute of
enfermedades cardiovasculares y circulatorias en términos de AVAD. Hay que superar la inaceptable apatía de los Psychiatry, Psychology and
gobiernos y los financiadores de la salud mundial para mitigar los costes humanos, sociales y económicos de las Neuroscience, King's College,
enfermedades mentales. Londres, Reino Unido

Introducción aumento de la morbilidad y la discapacidad en todo el nosología de los

La OMS define la salud mental como "un estado de mundo.14,15 trastornos, sino que
bienestar en el que cada individuo realiza su propio Cinco tipos de enfermedades mentales figuran entre pretenden calibrar
potencial, puede hacer frente a las tensiones normales de las 20 principales causas de la carga mundial de mejor la carga de
la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera, y morbilidad: la depresión mayor (segunda), los trastornos morbilidad de las
es capaz de hacer una contribución a su comunidad".1 Sin de ansiedad (séptima), la esquizofrenia (undécima), la enfermedades
embargo, este estado se ve alterado en uno de cada tres distimia (primera) y el trastorno bipolar (decimoséptima) mentales. Una
individuos -o más- a lo largo de su vida.2,3 fueron las principales causas de años vividos con ventaja importante
Los estudios sobre la carga mundial de morbilidad discapacidad en 2013.11 En este contexto, esta Opinión de una nueva
han puesto de relieve la magnitud de las enfermedades Personal pretende: ofrecer una crítica constructiva de las estimación de la
mentales en todo el mundo.4 Sin embargo, a pesar de la estimaciones actuales de la DGE relacionada con las CMM es que
considerable carga que suponen y de los efectos enfermedades mentales; argumentar que, en conjunto, permite establecer
adversos humanos, económicos y sociales que conllevan, las enfermedades mentales están infravaloradas; y prioridades en
los responsables políticos y los financiadores mundiales explorar un enfoque alternativo para producir materia de
no han dado prioridad hasta ahora al tratamiento y la estimaciones más realistas de la DGE de los trastornos necesidades
atención de las personas con enfermedades mentales en todo el mundo. No proponemos una sanitarias y
mentales. 5,G
En consecuencia, las personas con asignación de
enfermedades mentales en todo el mundo están en recursos, por lo que
gran medida desatendidas.G El estigma y la nuestro objetivo es
discriminación omnipresentes7,8 contribuyen, al menos proporcionar a los
en parte, al desequilibrio entre la carga mundial de responsables de la
morbilidad atribuible a los trastornos mentales y la toma de decisiones,
atención que reciben estas afecciones. El estigma, que se basan en
encarnado en estructuras sociales, políticas y especialistas para
legislaciones discriminatorias, produce una disparidad diseñar y aplicar
entre los servicios orientados a la salud física y a la políticas, un nuevo
salud mental, con una menor disponibilidad, conjunto de
accesibilidad y calidad de los servicios para esta última.9 supuestos y
En todo el mundo, las rápidas transiciones económicas, herramientas para
demográficas y epidemiológicas se traducen en un elaborar estimaciones
aumento de la población que vive más tiempo, pero con más precisas a partir
mayor morbilidad y discapacidad.10-13 Los trastornos de los datos
mentales son uno de los principales impulsores del existentes.
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 171
 (Prof G Thornicroft PhD) Correspondencia a:
Carga que suponen las enfermedades Prof. Rifat Atun, Departamento de Salud Mundial y Población, Escuela de Salud
mentales: problemas de medición Pública Harvard T.H. Chan, Universidad de Harvard, Boston, MA, EE.UU.
ratun@hsph.harvard.edu
Argumentamos que la carga de la enfermedad mental se ha
subestimado debido a cinco razones: el solapamiento entre
los trastornos psiquiátricos y neurológicos; la agrupación
del suicidio y los comportamientos asociados a las
autolesiones como una categoría separada fuera de los
límites de la enfermedad mental; la confusión de todos los
síndromes de dolor crónico con los trastornos
musculoesqueléticos; la exclusión de los trastornos de la
personalidad en los cálculos de la carga de enfermedad de
la enfermedad mental; y la consideración inadecuada de la
contribución de la enfermedad mental grave a la
mortalidad por causas asociadas. Analizamos cada uno de
estos problemas de medición y consideraciones
metodológicas. Las clasificaciones diagnósticas como el
sistema CIE-10 presentan desafíos: deben considerar tanto
el síndrome clínico como la etiología de cada trastorno, con
el objetivo de proporcionar un sistema que sea significativo
a nivel explicativo y terapéutico individual, teniendo en
cuenta la presentación de la enfermedad así como su
historia natural. Además, la CIE-11, que se encuentra en
fase de desarrollo y cuya publicación por parte de la
Organización Mundial de la Salud está prevista para 2018,
es identificada por el Grupo Asesor para la CIE-11 como un
método mejor que la CIE-10 para categorizar la carga de
enfermedad mental, pero sin mención específica de
mejoras en la estimación de la carga de enfermedad
mental relacionada con los trastornos mentales como una
objetivo de la revisión.1G
El marco de estimación de la EGB utiliza una lista
jerárquica exhaustiva y mutuamente excluyente de
trastornos basada en la clasificación CIE-10 principalmente
por dos razones: para aprovechar un lenguaje nosológico
común y para

172 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016

 Opinión
personal

enfermedades mentales representó entre el 7% y el 1%,

representan el 100% de la carga de morbilidad sin ocupando el quinto lugar en términos de GBD.18,19 La diferencia entre la
Véase el anexo en línea doble contabilidad (apéndice). Pero la EGB difiere de carga de la enfermedad mental
medida por los años vividos con discapacidad
los sistemas nosológicos: en lugar del nivel individual, y la medida por los AVAD se explica por el hecho de que los
se ocupa principalmente del nivel poblacional; y en AVAD infravaloran la mortalidad por enfermedad mental
lugar de informar sobre la etiología y la terapia debida al suicidio, al propio proceso de la enfermedad y a
individuales, debe permitir una mejor comprensión de razones secundarias al
la distribución y las transiciones de las enfermedades,
para orientar la priorización de las necesidades
sanitarias de la población y la organización de los
servicios sanitarios.
La agrupación real de trastornos utilizada por la GBD -
una lista jerárquica de causas que comprende cuatro
niveles de agregación- se basa a veces en motivos clínicos
(como en el caso de las afecciones cardiovasculares y
circulatorias, una agregación de nivel 2), y a veces en una
mezcla de criterios anatómicos o de enfermedad (como la
diabetes, los trastornos urogenitales, sanguíneos y
endocrinos, también de nivel 2).17 Está justificado
considerar criterios más pertinentes para la agregación
(apéndice).

La interfaz psiquiátrico-neurológica
Tradicionalmente, los trastornos que afectaban al sistema
nervioso central y producían trastornos mentales se
dividían entre afecciones psiquiátricas y neurológicas: si el
síndrome tenía una base neuroanatómica o
neurofisiológica clara se consideraba neurológico; si no, se
consideraba psiquiátrico. Sin embargo, esta doble
distinción tiene más que ver con ámbitos de competencia
profesional que con la lógica científica. Por ejemplo, la
esquizofrenia, considerada un trastorno psiquiátrico,
afecta a la anatomía y la fisiología del cerebro y, de forma
secundaria, produce los síntomas cognitivos, afectivos y
conductuales que constituyen el síndrome mental. Por
otra parte, la epilepsia, que suele considerarse un
trastorno neurológico, incluye enfermedades como la
epilepsia del lóbulo temporal, en la que un síndrome
psiquiátrico claramente identificable suele ir acompañado
de una ausencia de anomalías electroencefalográficas.
electroencefalográficas. Dado
que Dado que la
clasificación nosológica de estos trastornos es cambiante
y que la división entre ellos es un tanto arbitraria, deben
utilizarse otros criterios a la hora de agregar
enfermedades para medir la carga. En este sentido,
además de su presentación como síndromes psiquiátricos,
estos trastornos plantean un reto común en el ámbito de
la atención primaria, sobre todo en los países de ingresos
bajos y medios, y una agrupación común lo haría más
visible para los planificadores y financiadores.

Categorización del suicidio y las autolesiones

intencionadas En 2013, las enfermedades mentales
representaron entre el 21% y el 2% de los años vividos con
discapacidad en todo el mundo, una cifra superior a la de
cualquier otro grupo de afecciones.11 Sin embargo,
utilizando la medida compuesta años de vida ajustados en
función de la discapacidad (AVAD), la carga de las
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 173
 habrían sido mayores si se hubieran incluido todas
trastorno mental. las autolesiones (suicidio, intento de suicidio y
El suicidio y todas conductas autolesivas) debidas a enfermedades
las formas de mentales y afecciones subsindrómicas. Ferrari y sus
Opinión
autolesión, que en colegas reducen la atribución de las autolesiones
gran personal
medida son letales a la carga de enfermedad mental basándose
imputables a en dos argumentos: los autores ponen un tope del
trastornos G8% a los suicidios atribuibles a enfermedad mental
mentales, se que tienen lugar en China, India y Taiwán, que
codifican como representan el 50-0% de los suicidios del mundo, y
lesiones y se del 85-0% a los que ocurren en otros lugares, y no
excluyen de los incluyen los suicidios en el contexto de estados
cálculos del efecto subsindrómicos (por ejemplo, los estados
de las impulsivos, que son comunes en el contexto de los
enfermedades trastornos de la personalidad, también excluidos de
mentales.10,20,21 la GBD).
Ferrari y sus Desde una perspectiva clínica y de salud pública,
colegas21
estudiaron tenemos tres advertencias con respecto al enfoque
los trastornos utilizado por Ferrari y sus colegas:21 en primer lugar, no
mentales como tiene en cuenta las autolesiones no letales, que
factores de riesgo incluyen tanto los intentos de suicidio como las
de suicidio conductas autolesivas; en segundo lugar, al excluir los
revisando la suicidios en el contexto de estados subsindrómicos y
bibliografía restringir la evaluación a trastornos específicos, deja
existente, alrededor del 25-0% de los suicidios del mundo y el 39-
agrupando las 0% de la carga de suicidio en la categoría de lesiones,
estimaciones de junto con los accidentes de tráfico, a la que
riesgo relativo y claramente no pertenecen; y en tercer lugar, la
estimando a asignación de un techo bajo debido a consideraciones
continuación qué culturales en China, India y Taiwán es cuestionable
porcentaje de porque las diferencias culturales podrían significar que
muertes por el estigma asociado a las enfermedades mentales,
suicidio podría pero no al suicidio, conduce a una infranotificación de
estar relacionado la relación causal. Por ejemplo, en China, el suicidio se
causalmente con ha establecido como un desenlace frecuente en el
varios trastornos contexto de los síndromes mentales, incluso en
mentales ausencia de criterios diagnósticos completos. Los
(principalmente estudios de casos y controles de intentos de suicidio
trastornos del no letales han demostrado que las personas
estado de ánimo presentaban un estrés, una impulsividad y una
y de ansiedad, agresividad sustancialmente mayores, síntomas
abuso de depresivos más graves y tenían más probabilidades de
sustancias y cumplir los criterios de un diagnóstico psiquiátrico. De
esquizofrenia). los factores psicológicos, la gravedad de los síntomas
Tras revisar los depresivos en las dos semanas anteriores era el más
estudios de sustancial, hasta el punto de que el suicidio en China
autopsias está linealmente relacionado con la gravedad de la
psicológicas depresión.22,23 Las limitaciones de los estudios de
disponibles, los autopsia psicológica en los que Ferrari y sus colegas
autores asignan basan su justificación para excluir un tercio de la carga
valores límite global de enfermedad por autolesión de los trastornos
para tener en mentales
cuenta la
variabilidad
cultural en la
relación causal
entre
enfermedad
mental y suicidio,
y sugieren una
adición de 22
millones de
AVAD, que
suponen entre el
0% y el 9% del
total de AVAD, a
la carga de la
enfermedad
mental. Estas
estimaciones
174 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016
 Opinión
personal

permiten llegar a una conclusión muy diferente: la como trastornos del sistema nervioso por la
existencia de un diagnóstico psiquiátrico se estableció clasificación CIE-10, pero deberían considerarse como
de forma indirecta entrevistando a los familiares, y los trastornos mentales y del comportamiento) o trastorno
trastornos de la personalidad se excluyeron de la somatomorfo (considerados como trastornos mentales
evaluación, lo que puede dar lugar a un subregistro y del comportamiento en la CIE-10); la prevalencia de
sustancial.24 En este contexto, la atribución de la estos trastornos del dolor en pacientes con un
autolesión -mortal o no- a la impulsividad, la agresividad trastorno afectivo mayor, de ansiedad o relacionado con
y la disponibilidad de una herramienta letal, no refuta el estrés supera el 30%, y en ciertas muestras con
la existencia de un trastorno mental subyacente. Los trastorno de estrés postraumático alcanza el 80%; y
autores llaman la atención sobre estas limitaciones, convergen con la enfermedad mental crónica a nivel
reconociendo que la sabiduría convencional de que el terapéutico y de prestación de servicios. Estas
suicidio es casi siempre el resultado de una enfermedad salvedades sugieren la existencia de subpoblaciones
mental no se verá alterada por sus estudios.25 En otras con un síndrome común, difíciles de clasificar desde
palabras, la ausencia de pruebas inequívocas de la una perspectiva nosológica (apéndice). Sostenemos
relación causal no es prueba de la ausencia de una que, al estimar la carga de morbilidad, es razonable
relación causal. Por lo tanto, la decisión de asignar la atribuir una proporción de estas afecciones a la
carga de enfermedad de los suicidios a las lesiones o a enfermedad mental.
los trastornos mentales debe considerarse
cuidadosamente. Incluir a las personas con trastornos de la
En este contexto, y con pruebas insuficientes, ¿cuál es la personalidad Los trastornos de la personalidad son
opción preferida entre los distintos métodos de frecuentes (4-15% en las encuestas comunitarias de
estimación de la carga? El razonamiento de Ferrari y colegas21 prevalencia puntual)27 y, cuando son graves, suponen una
de dejar todas las autolesiones no letales y una cuarta carga considerable tanto a nivel personal como familiar,
parte de los suicidios del mundo -por tanto, más de un comunitario y poblacional. Las personas con trastornos de
tercio de los AVAD por autolesiones- en la agregación de la personalidad tienen una esperanza de vida más corta y
lesiones no parece justificable. Nos parece preferible, una mayor comorbilidad con otras enfermedades
desde la perspectiva de la salud de la población, agregar generales y mentales que la población general.27 Sin
todas las autolesiones con la carga de enfermedad embargo, debido a la calidad inconsistente de la
relacionada con la salud mental, con la advertencia de que evidencia, los trastornos de la personalidad no se
es probable que incluya incorrectamente la carga de incluyeron en las estimaciones de la EGD 2013 dentro de
suicidios que pueden considerarse no relacionados con la la categoría general de enfermedades mentales.2G Aunque
salud mental, como el suicidio asistido (produciendo un una proporción de la carga de enfermedad de los
error mucho menor que el enfoque alternativo). trastornos de la personalidad podría estar bajo la
agregación de otros trastornos mentales y por uso de
Síndromes de dolor crónico sustancias, esto apenas capta su verdadera relevancia y la
Las afecciones musculoesqueléticas fueron la segunda necesidad de considerarlos por derecho propio. Otra
causa principal de AVAD11 y la séptima causa de AVAD en parte, posiblemente sustancial, podría incluirse en la
2013 a nivel mundial.2G Estas afecciones incluyen agregación musculoesquelética, dado que el 30% de las
trastornos de base anatómica (como la artrosis y la artritis personas diagnosticadas con síndromes de dolor crónico Para descargar los datos del
reumatoide), y también síndromes y síntomas (por también padecen un trastorno de la personalidad.28 Por estudio sobre la carga
mundial de morbilidad de
ejemplo, fibromialgia, lumbalgia) caracterizados por dolor último, hemos visto que los rasgos de personalidad como 2013, consulte http://ghdx.
pero sin correlatos anatómicos específicos. La asignación la impulsividad y la agresividad, así como los síntomas healthdata.org/global-burden-
de la carga correspondiente a estos síndromes en total a depresivos, suelen proporcionar el contexto psicológico disease-study-2013-gbd-2013-
la agregación musculoesquelética es problemática en el que se producen las autolesiones, lo que justifica la data-downloads

porque: una proporción sustancial de estos trastornos, agregación de las autolesiones en la carga de los
que representan hasta el G-1% de los AVAD a nivel trastornos mentales. Aunque nuestra reasignación de las
mundial, debería clasificarse en realidad como síndrome autolesiones y una fracción del dolor crónico (véase más
de dolor crónico (considerado adelante) recupera parcialmente esta carga, no hay datos
suficientes para contabilizar de forma exhaustiva la carga
Carga global de la enfermedad AVAD (%) Reasignación de AVAD neurológicos (%) Reasignación de AVAD de a u t o l e s i o n e s † (%)
de los trastornos
Reasignación del dolor crónico
de la personalidad.
AVAD (%)

2013 trastornos* síndrome‡

Clasificaci Enfermedades 13-5% Enfermedades 13-5% Enfermedades 13-5% Enfermedades 13-5%
ón 1 cardiovasculares cardiovasculares cardiovasculares cardiovasculares
Clasificaci Infecciones comunes 10-2% Infecciones comunes 10-2% Enfermedad mental 11-2% Enfermedades mentales 13-0%
ón 2 basado en datos de Murray y colegas (2015)19 y del sitio web de descarga de datos del Global Burden of Disease Study 2013. *Trastornos neurológicos reposicionados a enfermedad mental: demencias,
Análisis
epilepsia, migraña,
Clasificaci cefalea tensional (66 872 300 AVAD).
Cáncer 8-1% Autolesiones reubicadasmentales
Enfermedades en la enfermedad
9-8%mental: 35 170 400 AVAD.
Infecciones ‡Un tercio de los
comunes 131 697 900 AVAD
10-2% (1-8%) del
Infecciones síndrome de dolor 10-2%
comunes crónico
potencial atribuido actualmente a los trastornos musculoesqueléticos se reatribuye a los trastornos mentales.
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 173
Cuadro 1: Efecto de la reasignación de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) de los trastornos neurológicos, las autolesiones y una fracción del síndrome de
dolor crónico
 ón 3
Rango 4 Neonatal 7-7% Cáncer 8-1% Cáncer 8-1% Cáncer 8-1%
Puesto 5 Enfermedades mentales 7-1% Neonatal 7-7% Neonatal 7-7% Neonatal 7-7%

Opinión
personal

174 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016

 Opinión
personal

Carga mundial de YLD (%) Reasignació YLD (%) Reasignar el YLD (%) Reasignació YLD (%)
morbilidad 2013 n de los daño propio† n del
trastornos síndrome
neurológico de dolor
Clasificación 1Enfermedad 21-2% 27-2% Enfermedad mental 27-3% 32-4%
s*. crónico‡
mental 20-9% 20-9% Musculoesquelético 20-9% 15-7%
Clasificación 2 Enfermedad Enfermedad
Análisis basado en mental
datos de Global Burden of Disease Study 2013
Musculoesquelé mental
Collaborators.11 *Trastornos neurológicos reubicados en enfermedades mentales: demencias, epilepsia, migraña
ytico
cefalea tensional (46 579 100 YLD). Autolesiones reubicadas en enfermedades mentales: 231 600 YLD. ‡Aplicando el mismo razonamiento
Musculoesquelé y reubicando la misma
Musculoesquelé
proporción que en la tabla 1 de enfermedades musculoesqueléticas a enfermedades mentales (5-1 puntos porcentuales [aproximadamente un tercio de 15-7%], que son los
tica musculoesqueléticos, excluyendo las lesiones de base anatómica). tica
YLD atribuibles a síndromes de dolor crónico y otros trastornos

Cuadro 2: Efecto de la reasignación de los años vividos con discapacidad (AVLD) de los trastornos neurológicos, las autolesiones y el síndrome de dolor
crónico

Carga de enfermedad como porcentaje de la carga

40
de enfermedad mental

Carga mundial de morbilidad 2013

YLD Estimaciones de los autores 32-4%

30
Carga de enfermedad

21-2%
20
Ausencia en la carga mundial de
morbilidad
mental (%)

10

Figura 1: Comparación de los años vividos con discapacidad (YLD) de la Carga Mundial de Morbilidad de 2013 con las estimaciones de los autores.
Análisis basado en datos de Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators.11

de sustancias), lo que conduce a cero

Mortalidad prematura muertes globales atribuidas al
Las personas con enfermedades mentales graves tienen trastorno bipolar, la depresión y
hasta un G0% más de probabilidades de morir otras enfermedades mentales.
prematuramente por enfermedades no transmisibles29 que se
descuidan debido a la afección mental subyacente.
Mueren entre 10 y 20 años más jóvenes que sus
coetáneos en los países de ingresos altos, y 30 años más
jóvenes en los países de ingresos bajos.30-32 Charlson y sus
colegas33
estiman que hasta un 8% de los años de vida
perdidos en todo el mundo correspondían a un exceso de
muertes debidas a afecciones relacionadas con la salud
mental, como la demencia, la epilepsia y la migraña. Una
revisión sistemática reciente estimó que entre el 14% y el
3% de las muertes en todo el mundo, es decir, unos ocho
millones de muertes al año, son atribuibles a trastornos
mentales.32 Sin embargo, parece que los trastornos
mentales sólo representan entre el 0% y el 5% del total de
años de vida perdidos porque las estimaciones de la CMM
sólo muestran las muertes directamente atribuidas a
trastornos mentales registradas en los certificados de
defunción (en su mayoría debidas a esquizofrenia y abuso
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 175
 El resultado con los métodos actuales, que no contabilizan el exceso de
muertes por autolesiones y el aumento de la mortalidad general, es que en
el caso de las enfermedades mentales, los AVAD son básicamente YLD. La
Opinión
cuestión de las autolesiones puede abordarse parcialmente mediante la
personal
agregación (véase más adelante), pero la del aumento de la mortalidad por
afecciones generales plantea un reto muy complejo. La metodología GBD se
basa en la atribución de suma cero, lo que significa que si un paciente con
esquizofrenia sufre un infarto de miocardio mortal a la edad de
55 años como consecuencia del tabaquismo, para el que presenta un mayor
riesgo, y de un síndrome metabólico desatendido -probable consecuencia de la
medicación antipsicótica-, entonces sus años de vida perdidos se incluirán en
los AVAD cardiovasculares. En el contexto del aumento de las comorbilidades
de las enfermedades no transmisibles, debería reevaluarse la tradición de
atribuir la mortalidad a una sola enfermedad, y explorarse enfoques
alternativos, como la atribución parcial de los años de vida perdidos resultantes
de una sola muerte a distintos trastornos frecuentemente concurrentes.

176 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016

 Opinión
personal

40
Carga de enfermedad como porcentaje de la carga de enfermedad mental

Carga mundial de morbilidad 2013

AVAD Estimaciones de los autores

30
Carga de enfermedad

20
mental (%)

Ausente en la carga mundial de morbilidad

13-0%

10
7-1%

Figura 2: Comparación de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) de la Carga Mundial de Morbilidad de 2013 con las estimaciones de los autores.
Análisis basado en datos de GBD 2013 DALYs y HALE Collaborators.19

dolor crónico corresponde a síndromes de causa central (y, por tanto, a la

Revisión de las estimaciones de AVAD (2013) para carga mental o neurológica, como se ha definido anteriormente).
las enfermedades mentales Por las razones
expuestas anteriormente, proponemos que, al estimar
la carga de morbilidad, determinados síndromes
neurológicos (es decir, las demencias, la epilepsia, la
cefalea tensional y la migraña) se agreguen a la
categoría general de enfermedades mentales. Este
ajuste movería el rango total de las enfermedades
mentales en las tablas de la EGD del quinto al tercer
lugar global, representando entre el 9% y el 8% de los
AVAD a nivel mundial (tabla 1). Reposicionar todos los
AVAD relacionados con las autolesiones de la categoría
de lesiones a la de salud mental aumentaría el número
de AVAD del 9-8% al 11-2%, situándola en el segundo
lugar de la clasificación (tabla 1).
Los síndromes de dolor crónico pueden representar
potencialmente una fracción sustancial del 5-4% de
AVAD atribuidos actualmente a lumbalgia, cervicalgia y
otros dolores musculoesqueléticos, una vez excluidas
las entidades para las que existen pruebas de un nivel
mecanicista crítico musculoesquelético (como las
artrítides y la gota). Como se muestra en el apéndice,
una proporción de la carga resultante de estos
síndromes debería agregarse a la carga de trastornos
mentales en lugar de a la de trastornos
musculoesqueléticos. Sin embargo, debido a la falta de
datos primarios desagregados, no es posible calibrar con
precisión qué parte de la carga de trastornos
musculoesqueléticos corresponde a estos síndromes de
dolor crónico o qué parte de la carga de síndromes de
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 177
 Teniendo en cuenta que una
fracción del dolor lumbar,
cervical y el 50% de otros
Opinión
dolores musculoesqueléticos
personalpotencialmente a
corresponde
síndromes de dolor crónico, y
con el fin de producir una
estimación más precisa y
estimular el debate, asumimos,
dados los limitados datos, que
un tercio (en lugar del cero por
ciento, como ahora) de la carga
de enfermedad de estos
síndromes de dolor es
potencialmente atribuible a
trastornos mentales y
exploramos el efecto sobre los
cálculos de la carga de
enfermedad mental: La
reasignación del 1-8% de los
AVAD globales aumentaría la
carga de enfermedad mental del
11-2% (con ciertos trastornos
neurológicos y autolesiones
añadidos) al 13-0% del total,
prácticamente empatada con
todos los trastornos
cardiovasculares y circulatorios,
que suponen el 13-5% (tabla 1).

Revisión de las estimaciones

de YLDs (2013) para las
enfermedades mentales En
2013, las enfermedades
mentales representaron el 21-
2% de los YLDs globales, 3-5
veces más que la discapacidad
asociada a todas las
enfermedades infecciosas (G-0%
de los YLDs), cuatro veces la de
todas las lesiones combinadas
(5-0% de los YLDs), ocho veces la
discapacidad asociada a todas
las enfermedades
cardiovasculares y circulatorias
(2-8% de los YLDs), y 24 veces la
discapacidad asociada a todos
los cánceres (0-9% de los YLDs).
Los trastornos
musculoesqueléticos (más las
fracturas y las lesiones de tejidos
blandos) representaron entre el
20% y el 8% del total de YLD.11
Como hemos argumentado
anteriormente, una parte
sustancial, que suponemos de 5 a
1 puntos porcentuales (tabla 2),
corresponde potencialmente a
síndromes de dolor crónico que
no deberían considerarse
musculoesqueléticos, sino que
tienen su origen en el SNC y, por
lo tanto

178 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016

 Opinión
personal

caracterizada por la
multimorbilidad y la discapacidad,12
Enfermedad mental entre 2000 y 2014 sólo se invirtió a
0-4%. nivel mundial entre el 1 y el 5% de
Enfermedades no
1-1%
la ayuda al desarrollo para la salud
transmisibles (excepto
enfermedades
mentales)
Otras enfermedades 2-7%
infecciosas

Tuberculosis 3-2%

Paludis 5-1%
mo

No 5-6%
asignable
Enfoques sectoriales y apoyo
a los sistemas sanitarios 6-0%

Maternal 9-3%

Niño 16-7%

Otros 22-9%

VIH 27-0%

0 5 10 15 20 25 30
Ayuda total al desarrollo para sanidad (%)

Figura 3: Ayuda al desarrollo para la salud por área como porcentaje del total (372.000-2.000 millones de
dólares) de 2000 a 2014
Financiación total en 2000-04, 372-2.000 millones de dólares; VIH, 100-4.000 millones de dólares; enfermedades no
transmisibles (menos enfermedades mentales),
Entre 4.000 y 0.000 millones de dólares; enfermedades mentales, entre 1.000 y 5.000 millones de dólares. Análisis
basado en datos del Institute for Health Metrics and Evaluation (2015).35

mejor comprendida como parte de la carga de la

enfermedad mental. Aplicando nuestro marco, la nueva
estimación del YLD de la carga relacionada con la salud
mental es del 32-4%.
Nuestras estimaciones de la discapacidad por sí sola
(YLDs) y combinada con la mortalidad (DALYs) muestran
que, al excluir ciertas afecciones de la carga de la
enfermedad mental, las evaluaciones actuales subestiman
tanto los YLDs como los DALYs en más de un tercio
(figuras 1 y 2). También mostramos que las enfermedades
mentales representan un tercio de la discapacidad global
(tabla 2), en lugar de un quinto, como se estima
actualmente.

La respuesta mundial a las enfermedades

mentales es desproporcionadamente débil
La ayuda mundial al desarrollo para la salud asignada a las
enfermedades mentales está muy por debajo de los
niveles justificados por el efecto de estos trastornos.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)34 daban
prioridad a la salud infantil (ODM 4), la salud materna
(ODM 5) y las enfermedades transmisibles (ODM G),
que en conjunto representaban el 4G-9% de los AVAD
hace 25 años,18 y atraían la mayor parte de la ayuda al
desarrollo para la salud, que alcanzaba el G8-0% de los
35.000-9.000 millones de dólares desembolsados en
2014.35,3G A pesar de la cambiante carga de morbilidad,
www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 179
en enfermedades no transmisibles (combinadas, representan entre el 82% y
el 0% de los YLD; figura 3),35,37 mientras que ninguno de los ODM hacía
referencia a las enfermedades mentales, que recibieron entre el 0% y el 40%
Opinión
de la ayuda al desarrollo para la salud a pesar de representar entre el 32% y
el 4% personal
de los YLD.
El desequilibrio entre la carga de morbilidad, la financiación y el acceso a los
servicios se constata en países de distintos niveles de renta (anexo): el gasto
medio mundial en salud mental se sitúa entre el 2% y el 8% del gasto
sanitario público total, y más de dos tercios del mismo se destinan de media
a hospitales neuropsiquiátricos, a pesar de las recomendaciones
internacionales basadas en la evidencia a favor de servicios comunitarios.29 Los
países
de renta baja destinan un modestísimo 0-5% de los presupuestos
sanitarios nacionales a la salud mental, y hasta el 90-0% se destina a
instituciones psiquiátricas independientes que proporcionan, en términos de
población, tasas muy bajas de cobertura de tratamiento (contacto). Aunque los
países de ingresos altos ofrecen más servicios para las enfermedades
mentales que los países de ingresos bajos y medios, existen variaciones en la
accesibilidad y la cobertura en función de los grupos geográficos y
socioeconómicos.38-40

Debate
Las recientes estimaciones de la CMD (AVAD y AVP) subestiman el verdadero
efecto de los trastornos mentales en la población debido a: el solapamiento
entre los trastornos psiquiátricos y neurológicos; la agrupación del suicidio y
los comportamientos asociados a autolesiones como una categoría separada
fuera de los límites de la enfermedad mental; la confusión de todos los
síndromes de dolor crónico con los trastornos musculoesqueléticos; la
exclusión de los trastornos de personalidad en los cálculos de la carga de
morbilidad por enfermedad mental; y la consideración inadecuada de la
contribución de la enfermedad mental grave a la mortalidad por causas
asociadas. Utilizando las pruebas actualmente disponibles y supuestos
específicos para corregir el solapamiento entre los trastornos psiquiátricos y
neurológicos, la agrupación del suicidio y los comportamientos asociados a
autolesiones como una categoría separada fuera de los límites de la
enfermedad mental, y la confusión de todos los síndromes de dolor crónico
con los trastornos musculoesqueléticos, proporcionamos una imagen más
precisa de las enfermedades mentales como causa principal de EGB.
Los trastornos mentales -en diversas formas e intensidades- afectan a la
mayoría de la población a lo largo de su vida.2,3 En la mayoría de los casos, las
personas que experimentan episodios leves de depresión o ansiedad los
afrontan de forma que les permiten seguir llevando una vida productiva. Sin
embargo, una minoría considerable de la población sufre trastornos más
incapacitantes, como esquizofrenia, trastorno bipolar tipo I, depresión grave
recurrente y trastornos graves de la personalidad. Mientras que los
trastornos leves comunes son susceptibles de autogestión y de medidas
educativas o de apoyo relativamente sencillas, las enfermedades mentales
graves exigen una atención compleja y multinivel que puede requerir un
compromiso a más largo plazo con el individuo y con la familia. Por lo tanto,
una imagen más matizada y precisa de la carga relacionada con la salud
mental es crucial para que sea eficaz

180 www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016

 Opinión
personal

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La cobertura sanitaria universal, identificada como
Objetivo de Desarrollo Sostenible,41 ofrece oportunidades
para abordar la desatención de las enfermedades
mentales, que constituyen, junto con todos los trastornos
cardiovasculares y circulatorios (13-0% y 13-5%,
respectivamente), las principales causas de carga de
morbilidad mundial. Reviste especial importancia la
inclusión de los indicadores de salud mental propuestos en
la Lista de referencia mundial de indicadores básicos de
salud de 201542 (apéndice).
La principal limitación de este estudio es la dificultad de
cuantificar la carga de enfermedad asociada a los
trastornos de la personalidad, el exceso de mortalidad por
todas las causas secundaria a enfermedad mental y la
carga del síndrome de dolor crónico como parte de la
carga de enfermedad mental. En cuanto a los trastornos
de la personalidad y el exceso de mortalidad por todas las
causas, se requieren datos para realizar más hipótesis
basadas en la evidencia, por lo que su contribución aún
está por determinar. En cuanto a los síndromes de dolor
crónico, existen pruebas parciales para hacer una
suposición científicamente fundamentada que, en nuestra
opinión, proporciona una estimación mejor que la
hipótesis actual de atribución del cero por ciento. Sin
embargo, la naturaleza especulativa de la parte de la
carga de dolor crónico que los autores consideran
relacionada con la salud mental -un tercio- sigue siendo
hipotética.
A escala mundial, lograr una cobertura efectiva exigirá
una gestión mundial concertada para aumentar la
financiación destinada a enfermedades mentales, asignar
mejor los recursos y mejorar la integración de los servicios
para enfermedades mentales con otros servicios
sanitarios.
Colaboradores
DV y RA concibieron el estudio. DV dirigió el análisis con la orientación
de RA y GT. DV y RA escribió el primer borrador y el manuscrito final
con la contribución de GT. Todos los autores han visto y aprobado la
versión final del manuscrito.
Declaración de intereses
No declaramos ningún interés competitivo.
Agradecimientos
DV cuenta con el apoyo del Leadership Incubator Fund (Harvard T.H.
Chan School of Public Health) y de la beca De Fortabat (Harvard
University). GT cuenta con el apoyo del National Institute for Health
Research (NIHR) Collaboration for Leadership in Applied Health
Research and Care South London del King's College London Foundation
Trust. Las opiniones expresadas son las de los autores y no
necesariamente las del Servicio Nacional de Salud (NHS), el Instituto
Nacional de Investigación Sanitaria (NIHR) o el Ministerio de Sanidad.
GT agradece el apoyo financiero del Ministerio de Sanidad a través del
NIHR Biomedical Research Centre and Dementia Unit concedido al
South London and Maudsley NHS Foundation Trust en colaboración
con el King's College London y el King's College Hospital NHS
Foundation Trust. GT cuenta con el apoyo del proyecto Emerald del
Séptimo Programa Marco de la Unión Europea (7PM/2007-2013).
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www.thelancet.com/psychiatry Vol 3 Febrero 2016 181

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