MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Día / Mes / Año

REPORTE INMEDIATO / / E
(PRIMERAS OCHO HORAS)
Valido a partir del 2011
Formulario-SIGSA:RIP8H(E5)-4.3/06-2001

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: Cargo: Firma:

LUGAR: PERSONAS PERSONAL DE SALUD

HERIDAS TRASLADADAS EVACUADAS FALLECIDAS

DAMNIFICADAS
FALLECIDAS HERIDAS

AFECTADAS
EN RIESGO
ADULTO NIÑO ADULTO NIÑO ADULTO NIÑO ADULTO NIÑO
1/ TIPO DE
No. LOCALIDAD EMERGENCIA O H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M
DESASTRE

TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1/ Tipo de Emergencia o Desastre:

Debe registrar el dato de acuerdo a lo siguiente:
Natural Social
1. Inundaciones 4. Incendios forestales 1. Accidentalidad
2. Terremoto 5. Sequías 2. Derrames químicos
3. Erupción volcánica 6. Otros (Describir) 3. Otros (Describir)
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CONDICIONES SANITARIAS DE ALBERGUES TEMPORALES

(EMERGENCIA - REPORTE DIARIO) / / E1
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA:CSAT(E1)-1.0/03-2012

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: Cargo: Firma:

Cuántas unidades informan? Cuántas unidades deben informar?

PERSONAS ALBERGADAS AGUA Saneamiento

No. DE EMBARAZADAS

No. DE PERSONAS CON

higiénicamente

/2 Disposición

/4 Disposición
/3 Disposición

Hacinamiento
SUFICIENTE
Capacidad prevista

adecuada de
adecuada de

adecuada de
CLORADA

preparados

Residuales
Alimentos

S
excretas
TOTAL

basuras

TA
DISCAPACIDAD

Aguas

IA
< 1m 1 a 2m 2m < 1a 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 +

/1

/5

ED
Nombre del Responsable Procedencia de los

NM
No. Nombre de Albergue Dirección Exacta Teléfono TOTAL

SI
del Albergue afectados

DE
DA
Letrinas o

SI
inodoros

CE
NE
M F SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

No.
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0

13 0 0 0

14 0 0 0

15 0 0 0

16 0 0 0

17 0 0 0

18 0 0 0

19 0 0 0

20 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OBSERVACIONES:
/1 Para agua considerar como suficiente disponibilidad de 7.5 a 15 litros por persona por día
/2 Para excretas considerar una letrina o inodoro por cada 20 personas separadas por sexo
/3 Para disposición de basuras: ubicadas fuera del albergue, en bolsa, bajo cubierta y con servicio de tren de aseo [1 para cada 10 Fam (100 lts)]
/4 Aguas residuales: si existe sistema de drenajes o fosa de absorción y no existen pontenciales criaderos de vectores.
/5 Para calcular el hacinamiento considerar que el mínimo aceptable es de 1.5 metros cuadrados y el ideal es de 2 metros cuadrados por persona
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DAÑOS A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD / / E2

(EMERGENCIA - REPORTE INICIAL Y DE ACTUALIZACIÓN)
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA:DES(E2)1.0/03-2012

Área de Salud: Distrito de Salud: Servicio de Salud:

Responsable de la información: Cargo: Firma:

Cuántas unidades informan? Cuántas unidades deben informar?

/2 Dañado /3 Destruido Funcionando Vías de Acceso

1/ Tipo Sin Reubicado en Equipo dañado Insumos dañados

Sistema Eléctrico

Sistema Eléctrico
Sistema de Agua

Sistema de Agua
No. Municipio Localidad (comunidad) de Daño (Describir) (Describir) (Describir)

Drenajes

Drenajes
Paredes

Paredes
Servicio

Techo

Techo
SI NO Libre Interrumpida

Piso

Piso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

/1 1 (P/S) Puesto de Salud 6 (CAIMI) Centro de Atención Integral Materno Infantil 11 (CENAPA) Centro de atención a pacientes ambulatorios /2 Dañado: daño que pueda ser reparado.
2 Hospital Distrital 7 (CAP) Centro de Atención Permanente 12 Maternidad /3 Destruído: daño que es irreparable y necesita construción nueva.
3 Jurisdicción 8 Centro de Salud tipo A 13 Unidad Mínima
 Destruído: daño que es irreparable y necesita construción nueva.

4 Hospital Nacional 9 Centro de Salud tipo B 14 Clínica Periférica

5 Hospital Regional 10 (PSF) Puesto de Salud Fortalecido
 Día / Mes / Año

MORBILIDAD
E3
Día / Mes / Año

(EMERGENCIA - REPORTE DIARIO) / /

Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA:IDM(E3)-1.0/03-2012

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio:

Servicio de Salud: Albergue : 1/ Jornada:

Responsable de la información: Cargo: Firma:

Cuántas unidades informan? Cuántas unidades deben informar?

< 1m 1 a 2m 2m < 1a 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 + TOTAL

CIE-10 DIAGNÓSTICO TOTAL
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total Primeras Consultas 0 0 0
Total Reconsultas 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/ Jornada: Nombre de la aldea donde se realiza la jornada.
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SANEAMIENTO DEL MEDIO

(EMERGENCIA - REPORTE DIARIO) / / E4
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA:SDM(E4)-1.0/03-2012

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud: Comunidad:

Responsable de la información: Cargo: Firma:

Cuántas unidades informan? Cuántas unidades deben informar?

Categorización de los daños

Con Daño
AGUA PARA CONSUMO HUMANO CANTIDAD Recomendaciones DESECHOS SOLIDOS Y BASURA DESCRIPCIÓN
Sin Daño Destruido
F NF

No. de pozos
Fosa séptica comunitaria

No. de sistemas de distribución de agua Forma de disposición de las excretas y de los residuos líquidos post emergencia
Fosa séptica en albergues

No. de plantas de tratamiento

Desechos sin tratamiento

Tren de aseo

Categorización de los daños Forma de disposición de basuras post emergencia

Quemada

SANEAMIENTO CANTIDAD Con Daño Recomendaciones

Enterrada
Sin Daño Destruido
F NF

No. de letrinas individuales

AGUA PARA CONSUMO HUMANO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
No. de letrinas en escuelas

No. de letrinas públicas

Chorro propio Pozo comunitario

No. de fosas sépticas Forma de abastecimiento de agua en la comunidad post emergencia

Chorro comunitario Ríos

No. de pozos o zanja de absorción

Pozo propio Otros

Planta de tratamiento de aguas residuales

Clorada

No. de sistemas de alcantarillado Tipos de desinfección de agua utilizados post emergencia

Hervida

Otros

Categorización de los daños No de actividades de cloración de emergencia

DISPOSICIÓN DE BASURA CANTIDAD Con Daño Recomendaciones No. Medición de cloro residual
Sin Daño Destruido
F NF

No. de sistemas de tren de aseo

No. de sistemas de tren de basura