FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3102731 0
04 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS RODOLFO DURAN MIRANDA
A DOMICILIO: C. MURGUIA N 2447
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 6149728 LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1020269020

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: YACIMIENTOS PETROLIFEROS FISCALES BOLIVIANOS
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA SALAMANCA ESQ. ANTEZANA NRO. 722 ZONA/BARRIO: CENTRAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
450F532F4E7BE89B07944EB77C4239C5
1 1009311029 984 03/03/2023 102 E
CD67FDF7087C4B179B7A5FD74
451084124B7594610E125E828D5B6E5D
2 1009379021 908801 03/03/2023 199 E
4BBF8D46B21C656AC7BA5FD74
457ACDF26B064FD67BBEBBCDD2033E7
3 1015447026 3318 07/03/2023 88 E
466ADC35DC39AF38A527B5FD74
457ACDF26B0650CBB7350DEE6A402CC
4 1015447026 4168 12/03/2023 69 E
EE173385D0789AFFCC89C5FD74
459FB196267AD30E8F30CCE0CB87F50
5 1017553028 14780 13/03/2023 70 E
C4A4CB4FD8F6937F090DC5FD74
4661AB1B431C4B6D02C2A2ADBC81C99
6 1028627025 96104 14/03/2023 107 E
447439C910190EFCBA70D5FD74
4661AB1B431C4B9EB03EE5D1119B917
7 1028627025 46714 15/03/2023 60 E
B6C35396845560EB6434D5FD74
459FB196267AD402F77B1D0BB8D1982
8 1017553028 15248 18/03/2023 170 E
86E9E7F1A11814A54CBFD5FD74
459FB196267AD402B0E0C56BA5152BB
9 1017553028 5305 18/03/2023 87 E
0BB993B49FC997B0C0CFD5FD74
45D0B441C6C0EAB59BE6FBC92E46D4F
10 1020351029 710 20/03/2023 1,928 E
54FBBF7DFDB7C93DF747E5FD74
1E98AE4C9B936E0F8B5DE19ACEF14AB
11 447167027 63 21/03/2023 300 E
3AB17CCA1665BF9C5077E5FD74

12 1021389025 75 101BC3A697B34A 22/03/2023 15

457ACDF26B0652B7ADA0007BB4E1E23
13 1015447026 4374 22/03/2023 105 E
385DF2EB1C31859B8DCEE5FD74

14 1021389025 80 101BC3A697B34A 23/03/2023 15

15 1021389025 78 101BC3A697B34A 23/03/2023 15

459FB196267AD4F9A7790915D36E830
16 1017553028 15618 23/03/2023 800 E
C89F4B3AD52773FB5362F5FD74
459FB196267AD52B8A5343C856DE602
17 1017553028 8595 24/03/2023 237 E
B1AF0D76E0D3B3544216F5FD74

18 1021389025 81 101BC3A697B34A 24/03/2023 15

450F532F4E7BEDFC0CA3EE19E50B4CC
19 1009311029 12312 31/03/2023 112 E
A9B1C1F1F039EFA1580016FD74

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 CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 19

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 4,494

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 584

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 584

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
COCHABAMBA
LUIS RODOLFO DURAN MIRANDA
DIA MES AÑO

15 04 2023 FIRMA CI 6149728 LA PAZ

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