FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE CLIENTE V.3.

1
INFORMACIÓN SOBRE OPERACIONES EN EL MERCADO DE SEGUROS
Información de Clientes (Tomador) y/o Beneficiario del Seguro
DEBIDA DILIGENCIA - PÓLIZAS DE PERSONAS NATURALES
Nombres: Ronnie Primer Apellido: Reque
Segundo Apellido: Espinosa Fecha Nacimiento: 20-02-1981
Tipo de documento: Carnet de Identidad Numero Documento: 5282999 Extensión: Cb.
País: Ciudad o localidad:
(Nacionalidad)
Bolivia (Lugar de Nacimiento)
Cochabamba

Estado Civil: Soltero Profesión/Oficio:

Telecomunicaciones
Correo Electrónico: Complemento NIT
(cuando corresponda)
reque_ronnie@yahoo.es (cuando corresponda)

Teléfono Fijo:
Teléfono Movil:
70777701 (cuando corresponda)
Dirección Completa - Domicilio Particular
Departamento o Ciudad Zona Dirección Numero
Cochabamba Las cuadras Av. Guillermo Urquidi casi Armando Mendez 1174
A) Información adicional obligatoria para clientes con pólizas cuya prima sea igual o mayor a 1,000.00 Usd (o su equivalente en moneda nacional)
Actividad Comercial y/o Económica:
(Origen de Recursos)
Telecomunicaciones
Lugar de trabajo:
(Cuando Corresponda)
Hola S.R.L País: (de residencia) Bolivia
Datos del Conyugue : (cuando corresponda)
Primer Segundo
Nombres: Apellido: Apellido:
Numero
Tipo de documento: Documento: Extensión:

B) Información adicional obligatoria para clientes con pólizas cuya prima sea igual o mayor a 5,000.00 Usd (o su equivalente en moneda nacional)
Cargo en Lugar de trabajo Fecha de Ingreso al
(Cuando Corresponda)
Operador de Call Center lugar de trabajo: 25-07-2017
Rango de Ingresos - Promedio Mensual
Dirección Completa - Laboral y/o Comercial: (Cuando Corresponda) (Expresado en Bolivianos)

Departamento o Ciudad Zona Dirección Numero Rango Desde Rango Hasta Marcar
0 2.000,99
2.001,00 4.000,99 X
4.001,00 6.000,99
Datos del Conyugue :(cuando corresponda) 6.001,00 8.000,99
Actividad Comercial y/o 8.001,00 10.000,99
Económica: 10.001,00 12.000,99
(Origen de Recursos) 12.001,00 14.000,99
14.001,00 16.000,99
Profesión/Oficio: 16.001,00 18.000,99
18.001,00 20.000,99
• El presente formulario no es obligatorio para pólizas cuya prima sea menor a 100.00 usd (o su equivalente en moneda nacional) 20.001,00 30.000,99
• El Cliente declara que todas las operaciones / transacciones que realizará a futuro en la Institución, tendrán un origen y destino lícito 30.001,00 en adelante
• El presente formulario fue elaborado en torno al art.26 del D.S. 24771 y el Instructivo específico para operadores del mercado de seguro con enfoque basado en gestión de riesgo contra la LGI, FT y FPADM. el mismo tendrá hasta
tres años de vigencia en función al nivel de riesgo y en caso de no existir modificación alguna en los datos del cliente.
• El cliente declara que la información proporcionada a Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. es verdadera, autentica y fidedigna, así mismo autoriza realizar la verificación certificada de sus datos, contenidos en el
Sistema de Registro Único de Identificación RUI –SEGIP.
• De acuerdo a normativa UIF (Unidad de investigaciones Financieras) el cliente nacional debe proporcionar a Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. de manera obligatoria una copia legible de su documento de
identidad, Para clientes extranjeros, residentes y no residentes, una copia simple del Documento de Identificación: Cédula de Identidad o Pasaporte vigente o Cédula de Identidad de Extranjero o Documento Especial de
Identificación.

• En caso de existir una persona que dice actuar en nombre de un Cliente se debe verificar que esté autorizado para hacerlo, obteniendo además una fotocopia simple del documento que lo autorice (Poder de Representante Legal)

• La información y documentación presentada a Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. goza de plena confidencialidad y no podrá ser usada para ningún otro propósito ajeno al cumplimiento de la normativa UIF en
materia de LGI, FT y/o FPADM, misma que debe ser renovada de acuerdo al termino de vigencia y modificación

• Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. podrá solicitar mayor información y la actualización de la documentación en un plazo menor en función al nivel de riesgo y su debida diligencia asignado.

Firma de Cliente
Aclaración de Firma: Ronnie Reque Espinosa
CI y Extensión: 5282999 Cb.
Fecha: 30-03-2023
Datos del Intermediario (Corredor) Si Corresponde
Nombre del Intermediario (Corredor) (Si Corresponde):
Nombre del Ejecutivo (Si Corresponde):
Numero de CI del Ejecutivo: (Si Corresponde):