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MEDICINA DE IMPACTO

Enseñanza en la cama del paciente

El pódcast de Medscape en español

Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega; Dr. Alejandro Yared Meraz Muñoz

29 de julio de 2022

Este pódcast está destinado exclusivamente a profesionales de la salud.

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Nuestro invitado

En esta ocasión nos acompaña el Dr. Diego Luis Carrillo Pérez, nefrólogo y médico especialsita en el Instituto Nacional de
Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, México.

Enseñanza de la medicina en la actualidad

La enseñanza de la medicina ha cambiado, sobre todo después de la pandemia de la COVID-19. El tiempo que pasamos con
el paciente se ha reducido considerablemente, la enseñanza ha migrado a las salas de médicos, cada vez dependemos más
de la tecnología, de estudios de laboratorio y de imagen, entre otros. Asimismo, los deberes administrativos limitan el tiempo
que pasamos con los pacientes.

Durante la pandemia el acceso de médicos en formación (estudiantes de medicina, médicos residentes residentes) a los
enfermos y el contacto médico-paciente se limitó en gran medida, agudizando todavía más este problema. Realizar una historia
clínica y un examen físico habitualmente tomaba entre hora y hora y media, pero con la llegada de la pandemia el contacto con
el paciente se redujo a cinco minutos, con un interrogatorio muy general y un examen físico limitado a frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno.

Perla

Solamente dedicamos 10% de nuestro tiempo a pacientes.

Enseñando con el ejemplo

Como responsables o supervisores de residentes, internos y estudiantes, es nuestro deber enseñar medicina, habilidades de
comunicación, maniobras de exploración física, procedimientos, cómo dar malas noticias, empatía y cómo ser médicos
profesionales y no hay mejor forma de hacerlo más que con el ejemplo. Lamentablemente esto es cada vez menos común.
Para enseñar e incentivar discusiones académicas es conveniente realizar:

1. Revisión del caso en la sala de médicos incentivado una discusión académica.

2. Revisión del paciente por el equipo médico.

3. Retroalimentación del caso.

Dos características esenciales para enseñar con el ejemplo y que distinguen a los grandes profesores de medicina son: 1) alta
competencia, y 2) amabilidad. Un profesor experto en su área y que además es amable va a generar respeto, admiración y
emulación por parte de sus alumnos. Por el contrario, un médico muy competente que no es amable va a causar envidia u
otros sentimientos negativos. Por otro lado, profesores poco competentes, aunque amables, no son admirados ni emulados.

Finalmente, al momento de dar retroalimentación a un residente, interno o estudiante, ya sea académica o clínica, debemos
hacerlo siempre con el máximo respeto, tanto por el alumno como por el paciente. Esto es, de forma tranquila, mesurada,
objetiva y en privado. La crítica siempre debe ser constructiva y además tenemos que proveer las herramientas necesarias
para que sirva de aprendizaje.

Perla

Debemos felicitar en público, pero corregir en privado.

Relación médico-paciente

Al estar con el enfermo es muy importante que todo el equipo médico se presente y se explique el papel de los miembros del
equipo en el hospital. Asimismo, es indispensable que el adscrito o supervisor empodere al médico a cargo directo del
paciente, por ejemplo, el residente de mayor jerarquía, ya que esto fortalece la relación médico-paciente.

En el pase de visita es vital no hacer comentarios que puedan debilitar dicha relación, es decir, no debemos evidenciar errores,
omisiones o falta de conocimiento de ningún miembro del equipo médico frente al paciente. Es posible entablar una discusión
académica, siempre informando de antemano al paciente, dejando en claro que es con motivos de enseñanza y nunca con el
objetivo de evidenciar a miembros del equipo.

Respeto por el paciente

El respeto por el paciente es un aspecto que nunca se debe descuidar. Desde presentarnos hasta solicitar autorización para
realizar cualquier actividad de enseñanza y médica que los involucre directa o indirectamente. Por ejemplo, cuando se
encuentre un estudiante en el pase de visita es deseable que este sea presentado y se pida permiso al paciente para que
como estudiante pueda presenciar la vista o realice alguna maniobra de exploración física. Recordemos que no todos los
pacientes brindarán su autorización y su decisión debe acatarse.

Respetar al paciente también incluye el respeto entre los miembros del equipo, el tiempo del paciente, sus horas de sueño y de
tomar alimentos así como los horarios de visita de sus familiares y amigos, entre otros. Por último, pedir retroalimentación a los
pacientes es una oportunidad única e invaluable para nuestro aprendizaje y crecimiento. Este hábito también nos dará una
perspectiva más humana y es una gran forma de ganar empatía con los pacientes.

Perla

Los pacientes son nuestros maestros, dado que cada uno de ellos nos brinda una oportunidad para aprender.

Perla

autorización de sentarnos, por ejemplo, se igualan las condiciones y se rompe la jerarquía con el paciente, logrando
Al pedir
mejorar la relación con este.

Perla
Lo que
para los médicos es un día rutinario puede ser el peor día en la vida de un paciente.

Exploración física

Tradicionalmente se nos enseñó una multitud de maniobras y signos clínicos que en su mayoría solarmente hacían que la
exploración física se prolongara sin añadir ningún valor al abordaje diagnóstico del paciente. Sin embargo, en tiempos recientes
se ha generado evidencia científica sobre la rentabilidad diagnóstica de diversas maniobras de exploración y debemos enseñar
aquellas que tienen mayor utilidad clínica.

Cuando entrevistamos a un paciente generamos hipótesis de su diagnóstico. Dicho de otra forma, generamos una probabilidad
preprueba del diagnóstico y diagnósticos diferenciales. La exploración debe basarse en esta probabilidad y construir sobre ella.
El último escalón será solicitar los estudios necesarios para corroborar o descartar nuestra hipótesis. Siempre habrá casos
donde no tengamos una buena historia, por ejemplo, en pacientes con delirium,  donde realizar una exploración física completa
puede ser un buen punto de partida para construir nuestra hipótesis diagnóstica.
Perla
La exploración física carece de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de patologías complejas.

No podemos dejar de mencionar el uso de la ecografía al pie de la cama como una herramienta para mejorar nuestra
exploración física. Desarrollar esta habilidad debe ser obligatorio para los médicos en formación, ya que además de
proporcionar información útil y puntual también facilita el regreso activo a la cama del enfermo, mejorando indirectamente la
relación médico-paciente.

Perla

La ecografía al pie de la cama del paciente es una extensión de la exploración física tradicional.

Razonamiento clínico

El razonamiento clínico es uno de los pilares de nuestro quehacer como médicos, sin embargo, se ha recibido poca o nula
atención en la enseñanza tradicional de la medicina. Este razonamiento es el proceso mental mediante el que los médicos
generan hipótesis y por consecuencia, diagnósticos. Como médicos podemos racionalizar y hacer consciente nuestro
razonamiento clínico, por ejemplo, con técnicas que consisten en repetir en voz alta lo que pensamos, elaborar illness scripts
(guiones de la enfermedad), representaciones del problema, justificando nuestras decisiones y autopsias cognitivas, entre
otras.

En general podemos hablar de dos tipos de razonamiento: deductivo e inductivo. El razonamiento deductivo va de lo general a
lo particular, es decir, generar una hipótesis, con la cual adquirimos nuevos datos que nos permitan aceptarla o rechazarla; es
muy susceptible de sesgo por confirmación. Por otro lado, el razonamiento inductivo va de lo particular a lo general, utilizando
información incompleta para generar hipótesis.

Al adquirir más datos la hipótesis se debe modificar para que se ajuste a la nueva información.

Perla

El razonamiento inductivo era utilizado por el gran detective Sherlock Holmes, creado en 1887 por el escritor británico sir Arthur
Connan Doyle.

Sesgos cognitivos

Otra forma de mejorar nuestro razonamiento clínico es conocer y hacer conscientes los sesgos cognitivos en los que podemos
caer. Los más comunes son:

1. Sesgo por anclaje: llegar a un diagnóstico y apegarse a él dejando de buscar o dando poco valor a nueva información
que incluso podría en contra de este.

2. Sesgo por disponibilidad: realizar el mismo diagnóstico a dos o más pacientes, de acuerdo con nuestra experiencia
reciente.

3. Sesgo por confirmación: obtener o dar más valor a las pruebas que favorezcan nuestra hipótesis o diagnóstico.

4. Sesgo por cierre prematuro: cerrar el caso prematuramente al confirmar un diagnóstico, sin evaluar la presencia de
diagnósticos diferenciales o la etiología de fondo.

Perla

que tengamos un diagnóstico debemos preguntar por qué hemos llegado a él y descartar diagnósticos diferenciales,
Siempre
yendo de lo más grave a lo menos grave.

Puntos para llevar a casa

1. Fomentar la relación médico-paciente mostrando respeto por el mismo paciente y por el alumno.

2. El paciente es el mejor maestro, por tanto, es necesario pasar más tiempo con él.

3. La medicina es un proceso de crecimiento y mejora continua.

4. Incentivar en nuestros alumnos el equilibrio entre la vida personal y profesional.

Sugerencias de la semana:

Dr. Alejandro Meraz: Elden Ring, videojuego.

Dr. Diego Carrillo: Formar para trascender de David Noel Ramírez Padilla.

Dr. Aldo Rodrigo Jiménez: La Capital canal de YouTube.

Síganos en Twitter @MD_lmpacto, al Dr. Aldo Rodrigo Jiménez Vega en @aldorodrigo y al Dr. Alejandro Yared Meraz
Muñoz @nephroguy.

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Referencias

1. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier. 2 Feb 2017.

2. Wright SM, Hellmann DB, Ziegelstein RC. 52 precepts that medical trainees and physicians should consider regularly.
Am J Med. Abr 2005;118(4):435-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.11.021. PMID: 15808145. Fuente

3. Wellbery C. Flaws in clinical reasoning: a common cause of diagnostic error. Am Fam Physician. 1 Nov 2011;84(9):1042-
8. PMID: 22046946. Fuente

4. Peters M, Cate OT. Bedside teaching in medical education: a literature review. Perspect Med Educ. Abr 2014;3(2):76-88.
doi: 10.1007/s40037-013-0083-y. PMID: 24049043. Fuente

CRÉDITO

Imagen principal: Dreamstime

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Citar este artículo: Enseñanza en la cama del paciente - Medscape - 29 de jul de 2022.