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NOMBRE DE BRIGADISTA EN SITIO: Casco, Chaleco, GUANTES ESPECIAL Protección EPP ESPECIALES
Gafas y Calzado de
______________________________
Seguridad deben ser Vaqueta EPP ESPECÍFICO Respiratoria
¿ESTÁ ENTERADO DEL TRABAJO A REALIZAR? SI usados para todas las DE LA TAREA
_____ NO _____ actividades de Carnaza reforzada
construcción.
Químico P. Auditivo Gafas especiales Visor Detalle Tipo
Los firmantes en la hoja 3 tienen PROHIBIDO realizar cualquier trabajo no especificado en este ATS, han recibido la charla diaria en Seguridad y Salud pretarea, informandoles de todo el contenido de Coordinacion de tareas
este ATS; incluida la informacion del dorso. Firmas de Supervisores de otros oficios en el área inmediata o afectados por el trabajo.
Andamios que se están utilizando: Detalles de las condiciones especiales para trabajar en el andamio
Servicios Energizados/ Equipos / Instalaciones ¿Esta la etiqueta del andamio firmada? SI NO
¿Es necesario el uso del Arnés? SI NO
Existente Servicios Energizados / Equipo con Riesgo:
Peligros asociados con el Servicio Los controles que se aplicarán ¿Esta el andamio montado para su utilidad? SI NO
(expone elementos de válvulas en servicios por ejemplo)
Comprobación del andamio in situ SI NO
La firma del Supervisor es necesario si se requiere un taburete o Largo Ancho Diferencial Carga Max. Dif. Carga Dife. Giro Sogas guía % de Trabajo
plataforma pequeña SI NO 1.0Tn SI NO
¿Se puede completar el trabajo SI
usando una plataforma temporal (que
Revisado por conductor grúa: Verificado Responsable Maniobra:
Uso plataforma fija/
evitar caídas)? torre de andamio Justificación / Razón para el uso de la escala o del taburete o
plataforma de poca altura:
Comentarios Generales
NO Uso de un paso fijo (o (Aclarar en los comentarios ¿Quien? ¿Cómo? y ¿Qué medios?)
equivalente)
NO
Cualquier otro comentario
STOP
Revisión de los trabajos y
Evaluación de Riesgos
CIERRE DE ATS ¿Hubo algun lesionado o algún incidente inesperado que ocurrio durante la actividad en la semana ? SI NO
Completos
En caso afirmativo indicar cual:
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17
18
19
20
SUPERVISOR/
APERTURA
EJECUTOR
EMISOR/
COORDINADOR DE
TSA
SUPERVISOR/
CIERRE
EJECUTOR
EMISOR/
COORDINADOR DE
TSA
NOTA: Al firmar el cierre los trabajadores deben reportar al supervisor/ejecutor si se presentaron eventos durante el turno.