DECLARACIÓN JURADA

DISTANCIA DE SEGURIDAD

Yo, ENA INUMA LOMAS, identificada con DNI Nº 23147412, con domicilio legal en el
Psje. Unión Mz. U Lt. 14 - A.H. Carlos Tubino del Distrito de Manantay, Provincia de
Coronel Portillo, Región Ucayali, en mi condición de propietaria de mi predio.

DECLARO BAJO JURAMENTO

1. Tener conocimiento y cumplir con lo estipulado en las normativas del código

Nacional de Electricidad:
 RM Nº 214 – 2011 – MEN / DM
 RM Nº 366 - 2001 – EM / VME
En la cual menciona que las distancias mínimas de seguridad horizontal del
predio a las redes de Baja y/o media tensión son de 2.5 metros y la distancia
mínima de seguridad vertical del techo de mi fachada es de 4.00 metros.

2. También manifiesto tener pleno conocimiento del artículo 90º de la ley de

concesiones eléctricas, en la cual menciona que la concesionaria podrá realizar
el corte de servicio de mi suministro eléctrico sin notificación previa por incurrir
en un “riesgo eléctrico” en vía pública.

En caso de no cumplir en los ítem 1. y 2. En mi pleno conocimiento de lo estipulado.

Asumo toda la responsabilidad del corte del servicio eléctrico de mi predio en el futuro,
lo cual declaro en honor a la verdad, de lo contrario me someto a las sanciones que la
Ley establece.

Pucallpa, 02 de Febrero del 2022.

_________________________
ENA INUMA LOMAS
DNI Nº 23147412
 Declaración Jurada de Autenticidad de
Documento

Yo, JUAN RAMON ROJAS RENGIFO, identificado con DNI Nº 00087231, con
domicilio legal en la Calle 05 Mz. D Lt. 06 – Cruce con el Jr. Mariano Melgar del
Distrito de Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Región Ucayali, al
amparo de lo dispuesto en el artículo 41º de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y modificatorias; y a efectos de cumplir
con los requisitos correspondientes para la instalación del suministro de
energía eléctrica.

Declaro Bajo Juramento

Que, los documentos que acreditan la posesión del predio para el cual se
solicita instalación de suministro de energía eléctrica son Auténticos, y
responden a la verdad de los hechos que en ellos se consignan: Constancia de
Posesión Nº 098-2022-MDY-GACT.SGCUC.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la

declaración, información o documento presentado, Electro Ucayali S.A.
procederá a comunicar al Ministerio Público la presunta comisión de delitos
contra la Fe Publica previstos en el Código Penal.

Pucallpa, 05 de Enero del 2022

____________________________
JUAN RAMON ROJAS RENGIFO
DNI Nº 00087231

Legalización Notarial:
 DECLARACIÓN JURADA
DISTANCIA DE SEGURIDAD

Yo, ………………………………………………………………………., identificado con DNI

Nº…………………., con domicilio legal en el (Jr, Av, Psje, Calle)
………………………..del Distrito:…………………………., Provincia:
…………………………, Región:……………, en mi condición de:
…………………………………………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

3. Tener conocimiento y cumplir con lo estipulado en las normativas del código

Nacional de Electricidad:
 RM Nº 214 – 2011 – MEN / DM
 RM Nº 366 - 2001 – EM / VME
En la cual menciona que las distancias mínimas de seguridad horizontal del
predio a las redes de Baja y/o media tensión son de 2.5 metros y la distancia
mínima de seguridad vertical del techo de mi fachada es de 4.00 metros.

4. También manifiesto tener pleno conocimiento del artículo 90º de la ley de

concesiones eléctricas, en la cual menciona que la concesionaria podrá realizar
el corte de servicio de mi suministro eléctrico sin notificación previa por incurrir
en un “riesgo eléctrico” en vía pública.

En caso de no cumplir en los ítem 1. y 2. En mi pleno conocimiento de lo estipulado.

Asumo toda la responsabilidad del corte del servicio eléctrico de mi predio en el futuro,
lo cual declaro en honor a la verdad, de lo contrario me someto a las sanciones que la
Ley establece.

Pucallpa, ……. de …………… del 2021.

FIRMA : ………………………………………..

NOMBRE Y APELLIDO : ………………………………………..

DNI : ………………………………………..

LEGALIZACION NOTARIAL : ………………………………………..

Declaración Jurada de Autenticidad de

Documento

Yo, ____________________________________, de
nacionalidad___________ identificada con DNI Nº______________, con
domicilio legal en el (Jr, Av, Psje, Calle) ____________________________al
amparo de lo dispuesto en el artículo 41º de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y modificatorias; y a efectos de cumplir
con los requisitos correspondientes para la instalación del suministro de
energía eléctrica.

Declaro Bajo Juramento

Que, los documentos que acreditan la posesión del predio para el cual se
solicita instalación de suministro de energía eléctrica son Auténticos, y
responden a la verdad de los hechos que en ellos se consignan:
_______________________________________________________________
Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la
declaración, información o documento presentado, Electro Ucayali S.A.
procederá a comunicar al Ministerio Público la presunta comisión de delitos
contra la Fe Publica previstos en el Código Penal.

FIRMA : ………………………………………..

NOMBRE Y APELLIDO : ………………………………………..

DNI : ………………………………………..

LEGALIZACION NOTARIAL : ………………………………………..

 “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Declaración Jurada de Autenticidad de

Documento

Yo, JUAN RAMON ROJAS RENGIFO, identificado con DNI Nº 00087231, con
domicilio legal en la Calle 05 Mz. D Lt. 06 – Cruce con el Jr. Mariano Melgar -
A.H. Proyecto Integral Teresa de Jesús del Distrito de Yarinacocha, Provincia
de Coronel Portillo, Región Ucayali, al amparo de lo dispuesto en el artículo 41º
de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y
modificatorias; y a efectos de cumplir con los requisitos correspondientes para
la instalación del suministro de energía eléctrica.

Declaro Bajo Juramento

Que, los documentos que acreditan la posesión del predio para el cual se
solicita instalación de suministro de energía eléctrica son Auténticos, y
responden a la verdad de los hechos que en ellos se consignan: Constancia de
Posesión Nº 098-2022-MDY-GACT.SGCUC.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la

declaración, información o documento presentado, Electro Ucayali S.A.
procederá a comunicar al Ministerio Público la presunta comisión de delitos
contra la Fe Publica previstos en el Código Penal.

Pucallpa, 05 de Enero del 2022

____________________________
JUAN RAMON ROJAS RENGIFO
DNI Nº 00087231
Legalización Notarial:

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe Sr. JUAN RAMON ROJAS RENGIFO, de estado civil Soltero,
identificado con DNI Nº 00087231, con domicilio legal en la Calle 05 Mz. D Lt.
06 – Cruce con el Jr. Mariano Melgar - A.H. Proyecto Integral Teresa de Jesús
del Distrito de Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Región Ucayali.

Declaro que:

1. Soy responsable del uso correcto del SUMINISTRO PROVISIONAL

INDIVIDUAL y de posibles daños a terceras personas y/o a la propiedad
privada en caso existiera algún desperfecto en mis instalaciones internas
o por el mal uso del servicio.
2. Declaro SER posesionario del predio ubicado en la dirección
mencionada líneas arriba. Asimismo, en caso que haya existido y/o
existieran discrepancias y disputas del predio materia de la presente,
acepto que todo trámite administrativo que haya iniciado, realizado y que
haya servido para la obtención del SUMINISTRO PROVISIONAL
INDIVIDUAL de suministro de energía eléctrica devengara en un ACTO
NULO Y VICIADO y por lo tanto será motivo para RESOLVER el
contrato que haya suscrito y que se encuentre vigente, motivo por el cual
renuncio y declaro que no podré reclamar en ninguna instancia
administrativa.
3. También manifiesto tener pleno conocimiento del Art. 89 de la Ley de
concesiones Eléctricas en la que no podre utilizar una demanda de
potencia mayor a la contratada.
Pucallpa, 05 de Enero del 2022
 ____________________________
JUAN RAMON ROJAS RENGIFO
DNI Nº 00087231

Legalización Notarial:

DECLARACION JURADA DE USO DEL SERVICIO DE ENERGIA ELECTRICA

Por el presente documento el que suscribe el Sr. JUAN RAMON ROJAS RENGIFO,
de estado civil Soltero, identificado con DNI Nº 00087231, con domicilio legal en la
Calle 05 Mz. D Lt. 06 – Cruce con el Jr. Mariano Melgar - A.H. Proyecto Integral
Teresa de Jesús del Distrito de Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Región
Ucayali.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INSTALACION NUEVA DEL SUMINISTRO

Nº ……………………………

Es de uso intransferible del predio ubicado en la Mz. D Lt. 06 de la Calle 6, lugar de

instalación del servicio de energía eléctrica, la misma que no será utilizada para la
distribución clandestina de energía eléctrica, (Reserva de Energía), caso contrario me
someto a lo dispuesto en la Resolución de Consejo Directivo de OSINERGMIN Nº
028-2003-OS/CD, por el cual se faculta a la empresa Concesionaria a solicitar la
aplicación de multas que van desde 1 a 100 Unidades Impositivas Tributarias
(UIT), a los clientes y usuarios que entregan a terceras personas energía eléctrica
(reventa de energía).

Pucallpa, 05 de enero del 2023

_________________________________
JUAN RAMON ROJAS RENGIFO
DNI Nº 00087231