NUMERO: 2023-xxx-xxxx-P00

ACTA DE AUTORIZACIÓN DE
SALIDA DEL PAÍS DE LA MENOR
xxx.---
OTORGA: xxx.-
CUANTIA: INDETERMINADA.-------
COPIAS: 2

En el cantón El Triunfo, provincia del Guayas, República del

Ecuador, hoy xxx, ante mí xxx, Notario xxxx, comparece,
el señor xxx, quien declara ser ecuatoriano, mayor de edad,
divorciado, xxxx, domiciliado en el cantón Guayaquil,
portador de la cédula de ciudadanía número xxxx, por sus
propios derechos, en su calidad de progenitores de la menor
xxxx, portadora de la cédula de ciudadanía número xxx, en
forma libre y voluntaria y habiendo declarado bajo juramento
y prevenciones de Ley, concede a su hija menor antes
mencionada, autorización para que pueda salir del país en
compañía de su madre xxx con número de cédula xxxx, por
turismo, con destino a xxx, por vía aérea, el veintidós de abril
del presente año, a la dirección xxx, y debiendo regresar el
cinco de mayo del presente año, y que todos los gastos que
representan el viaje de la menor de edad se encuentran
cubiertos. En consecuencia, cumpliendo con lo
dispuesto en los artículos ciento nueve y ciento diez del
Código de la Niñez y Adolescencia, Yo la Notaria, procedo a
levantar la presente ACTA NOTARIAL, ratificando de esta
manera lo declarado por el progenitor de la menor, el señor
xxx, en el sentido de “Autorizar la salida fuera del país de la
menor xxxx. Quedan agregados a la presente acta la Petición,
las fotocopias de las cédulas y certificado de votación de los
progenitores, pasaporte de la menor y madre, e itinerario de
vuelo de la compañía xxx, junto con el certificado de datos de
identidad del peticionante.- La misma que se protocolizará e
incorporará al índice especial de autorizaciones de salidas de
menores de edad, de todo lo cual DOY FE.-

xxxx
EL NOTARIO