Yo, “xxxxxxxxxxxxx”, Venezolano, mayor de edad, casado, titular de la Cédula de

Identidad Nº xxxxxx, civilmente hábil y de este domicilio; de conformidad con lo

establecido en la nueva Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y
Adolescentes (LOPNNA), en la sección Quinta referente a las Autorizaciones para
viajar, correspondiente a los artículos 391 al 393; por medio del presente documento
declaro que: “En mi carácter de legítimo Padre de los niños “xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx”,
venezolana, menor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nº xxxxxxxxx, de xxx
(xx) años de edad; tal como consta en Acta de Nacimiento inserta bajo el N° xxx, Tomo
I, del año xxxx, del Registro Civil del Municipio xxxxxx del Estado xxxx; titular del
Pasaporte Nº xxxxx, prorrogado por la República Bolivariana de Venezuela en fecha ,
con fecha de vencimiento de ; y el niño “xxxxxxxxxxxxxx”, venezolano, menor de edad,
de años de edad, tal como consta en Acta de Nacimiento inserta bajo el N, Folio ,
Tomo II, del año del Registro Civil de , Municipio del Estado ; titular del Pasaporte Nº ,
emitido por la República Bolivariana de Venezuela en fecha y con fecha de vencimiento
de veintiuno; Autorizo para que sin limitación alguna, realice un viaje vacacional al
Exterior del País con su Madre, la ciudadana “xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx”, venezolana,
mayor de edad, casada, civilmente hábil, titular de la Cédula de Identidad Nº, titular del
Pasaporte N°, emitido por la República Bolivariana de Venezuela en fecha veintitrés
(23) de Junio de 2015 y con fecha de vencimiento de; y de este domicilio; quien
ejercerá la representación de los menores. El referido viaje es con destino a la Ciudad
de, a partir del día, hasta el día; con vuelo de salida Caracas-xxxxxx, identificado con
las siglas C1/ZAUMNW; y vuelo de retorno xxxx-Caracas, identificado con las siglas
C1/ZAUMNW; pertenecientes a la Línea Aérea COMVIASA; Autorizando asimismo su
regreso al País. A los efectos de la presente Autorización legal de viaje al Exterior y
para la Nota de Autenticación respectiva, acompaño con el presente documento: copia
de la Partida de Nacimiento, Cédula de Identidad y Pasaporte de los menores, así
como también, Copia de la Cédula de Identidad de ambos padres. Sirva la presente
Autorización para que surta sus efectos legales ante las autoridades tanto en
Venezuela, como en cualquier parte del Extranjero, de conformidad con el artículo 392
de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes (LOPNNA).
Autorización requerida a los fines pertinentes”. En Maracay, Estado Aragua a la fecha
de su presentación…………