Abg.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Inpreabogado N° XXX.XXX

Nosotros, XXXXXXXXXXXX, de nacionalidad venezolana, mayor de edad, estado civil:

soltero, domiciliado en la ciudad de Caracas, titular de la cédula de identidad Nro. V-

XX.XXX.XXX y XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, de nacionalidad

venezolana, mayor de edad, estado civil: soltera, domiciliada en la ciudad de Caracas,

titular de la cédula de identidad Nro. V-XX.XXX.XXX, por medio del presente documento

declaramos: “Que de conformidad a lo establecido en el artículo 391 de la Ley Orgánica

para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, autorizamos a nuestro hijo

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, de quince (15) años de edad, de nacionalidad

venezolano, titular de la cédula de identidad N° V-XX.XXX.XXX, nacido en la ciudad de

XXXXXXXXXXXXXXXXXX, en fecha XXXXXX (XX) de XXXXXX de

XXXXXXXXXXXX (XXXX), inserción de Acta de Nacimiento número XXXX, del Libro

XXX (XX) inserta ante la Oficina de Registro Civil de la Parroquia

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, para que viaje con los ciudadanos:

XXXXXXXXXX, de nacionalidad venezolano, mayor de edad, estado civil casado y titular

de la cédula de identidad número V-XXXX; XXXXXXXXXXXXX, de nacionalidad

venezolano, mayor de edad, estado civil soltero y titular de la cédula de identidad número

V-XXXXXXXXXXXXX; XXXXXXX, de nacionalidad estadounidense, mayor de edad,

estado civil casado y titular de la cédula de identidad número E-XXXXXXXXXX y

XXXXXXXXXXXXXXXX, de nacionalidad Chilena, mayor de edad, estado civil casada

y titular de la cédula de identidad número E-XXXXXXXXXX

desde la ciudad de Caracas (Aeropuerto Internacional de Maiquetía Simón Bolívar) a

Canaima (Aeropuerto Parque Nacional Canaima del Estado Bolívar) en fecha XX XX

XXXXXX XX XXXX, por vía: Aérea, Línea: AEROLINEAS CONVIASA Vuelo de

Salida XXXXX, con regreso a la ciudad de Caracas (Aeropuerto Internacional de

Maiquetía Simón Bolívar) el día XX de XXXXX de XXXXX, por vía: Aérea, Línea:

AEROLINEAS CONVIASA, Vuelo de Retorno: XXXXXX, Dirección de Destino:

XXXXXXXXXXXXXXXXX. Telf.: +58 XXXXXXX y, del Estado Bolívar. Telf.: +58

XXXXXXX. En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el

 Abg. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Inpreabogado N° XXX.XXX

acompañamiento de nuestro hijo, contactar a los siguientes números telefónicos: móvil:

+58 XXXXXXX, fijo: +58 XXXXXXX. Se hacen tres (3) ejemplares de un mismo tenor y

a un solo efecto”. En la ciudad de Caracas, a la fecha de su presentación.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX