Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I.- IDENTIFICACIÓN
LIRCAY
RUC : 20154441779
REGION : HUANCAVELICA
PROVINCIA : ANGARAES
DISTRITO : LIRCAY
Ubicación Geográfica
Ubicación política
DEPARTAMENTO : HUANCAVELICA
PROVINCIA : ANGARAES
DISTRITOS : LIRCAY
Ubicación hidrográfica
CUENCA : RIO MANTARO
Límites Provinciales
NORTE : PROVINCIA DE ACOBAMBA
1.3 INTRODUCCION
llegada al Perú el 06 de marzo del 2020 cuando se diagnosticó el primer caso. Su fácil
cuenta que el conocimiento de esta enfermedad aún está en desarrollo para las Ciencias
de la Salud. Para contribuir con la reducción del impacto del brote de COVID-19 en
todos los escenarios resulta importante planificar las medidas que se tomarán durante
bioaerosoles respiratorios inhalados cuando una persona tiene tos y estornuda. También
se puede contagiar a través de la vía dérmica cuando las manos se exponen a superficies
(plásticos, cartones, entre otros) contaminadas por gotitas con virus y luego tocan
lacara cerca de la boca, nariz y ojos. El contagio es más probable cuando la persona es
sintomática, sin embargo, puede ocurrir con personas que no desarrollan los síntomas. Al
momento, no existen criterios de alta médica consensuados a nivel global, por ende, los
II.- OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
del ámbito provincial, para garantizar y proteger la salud frente al riesgo de contagio del covid-19
OBJETIVO ESPECIFICO:
Mitigar el riesgo a contagio del COVID-19, en el marco del reinicio de la ejecución de;
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
Orientar a los trabajadores y públicos usuarios del Terminal Terrestre de Lircay PROVINCIA
Terminal Terrestre para contrarrestar el contagio del virus COVID-19, por considerar un
III.- ALCANCES.
Este protocolo es de obligatorio cumplimiento en el terminal terrestre de Lircay, por parte de
Provincial de Angaraes, con DECRETO DE ALCALDIA Nº. 07-2020-MPAL/A comprende entre los
A. PERSONAL DE SALUD 01 :
B. VIGILANTE PUERTA 01 :
C. VIGILANTE PUERTA 02 :
D. GUARDIAN NOCTURNO :
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
Para los efectos del presente PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL
COVID-19 E IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS DE SEGURIDAD SANITARIA PARA EL
TERMINAL TERRESTRE DE LIRCAY CON FINES DE ORDENAR EL BUEN USO DE LA
INFRAESTRUCTURA DE PROPIEDAD DE LA MUNICIPALIDAD DE LA PROVINCIA DE
ANGARAES DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA.
Ley N° 27181, Ley General del Transporte y Tránsito Terrestre y sus modificatorias.
Ley Nª 27189, Ley de Transporte Público Especial de Pasajeros en Vehículos Menores.
Decreto Supremo Nº 011-2020-MTC, Incorporación de la trigésima Tercera Disposición
Complementaria Transitoria del Reglamento Nacional de Administración de Transportes,
aprobado por D.S. Nº.017-2009-MTC. Art. 31.8.
Decreto Supremo Nº 008-2020-SA, Decreto Supremo que declara en Emergencia Sanitaria a
nivel nacional por el plazo de noventa (90) días calendario y dicta medidas de prevención y
control del COVlD-19.
Decreto Supremo Nº 044-2020-PCM, Decreto Supremo que declara Estado de Emergencia
Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote
del COVID-19, así como las normas que lo precisan y prorrogan.
Decreto Supremo Nº 080-2020-PCM, Decreto Supremo que aprueba la reanudación de
actividades económicas en forma gradual y progresiva dentro del marco de la declaratoria de
Emergencia Sanitaria Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a
consecuencia del COVID -19.
Decreto Supremo 017-2009-MTC, Decreto Supremo que aprueba el Reglamento Nacional de
Administración de Transporte y sus modificatorias.
Decreto Supremo 055-2010-MTC, Decreto Supremo que aprueba Reglamento Nacional de
Transporte Público Especial de Pasajeros en Vehículos Motorizados o No Motorizados.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
CONDUCTORES DE (VEHICULOS)
Todo el procedimiento que se establece en este documento se aplicara a todas las actividades de
por el personal de salud contratado con el respaldo de las áreas competentes, La Municipalidad
Provincial de Angaraes Lircay debe contar con el personal necesario para brindar cobertura en
Las medidas de control se deben aplicar a los grupos de exposición similar (GES) ante el COVID-
19.
Previo al ingreso de los trabajadores a las instalaciones del terminal terrestre, el responsable
del terminal, o quien haga sus veces, deberá gestionar la limpieza y desinfección total de los
distintos ambientes y/o aéreas de trabajo de la infraestructura. Así mismo, deberá garantizar
será realizada empleando lejía en concentraciones adecuadas, para mantener las áreas
bermas, almacén y otros, de ser el caso) y así evitar alguna enfermedad infecta contagiosa. El
desinfectante las manijas de todas las puertas y los equipos de uso común como las
computadoras, fotocopiadora, etc., así como los mobiliarios, equipos, útiles de escritorio,
vehículos y otros. Esta limpieza se deberá realizar diariamente y de manera continua. Así mismo,
el servicio de limpieza se encargará de la desinfección de los buses y autos cada vez que ingrese
al terminal terrestre. En el caso de los ambientes destinados a oficinas y stand, durante la cual
realice deberá contar con sus implementos de seguridad adecuados para dicha actividad.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
TRABAJO.
(la) enfermero(a) el listado de los trabajadores autorizados para ingresar a las instalaciones al
terminal terrestre, al colaborador designado para dicha tarea. Antes de ingresar y al retirarse
de las instalaciones, a todos los trabajadores, locadores de servicio y usuarios del terminal se
corresponda. La instalación del terminal terrestre dispondrá de servicios higiénicos, los mismos
que durante toda la jornada laboral estarán provistos de servicio de agua, jabón líquido y papel
estos en todas las instalaciones como stand y oficina administrativa del terminal.
Encima de cada punto de lavado o desinfección se colocarán carteles que indiquen el método
adecuado de lavado de manos o el uso de alcohol gel para la higiene de manos. Los trabajadores,
desarrollo de la jornada de trabajo y estadía, para ello deberán realizar un correcto lavado de
manos el cual deberá tener una duración no menor de 20 segundos. Así mismo, se dispondrá de
alcohol gel al ingreso de las instalaciones para su aplicación posterior a que los trabajadores,
pasajeros o locadores de servicio se coloquen las indumentarias EPP y se dirijan a sus puestos de
Como medida para asegurar ambientes saludables frente al COVID-19, el profesional de salud
b. Exponer la importancia del lavado de manos, toser o estornudar cubriéndose la boca con la
permanencia en el establecimiento.
COVID-19.
otras que son actualizadas constantemente por el Ministerio de Salud, para evitar el
La institución dispone las siguientes medidas colectivas para prevenir riesgos de contagio
terminal terrestre, lo harán sólo a ambientes que cuenten con la ventilación natural o
artificial necesaria que asegure la renovación cíclica del aire. En caso las instalaciones no
trabajo.
b. Distanciamiento social del stand de boletería hacía el público que adquiera los boletos de
c. Distanciamiento social fuera y dentro del terminal terrestre deberá ser de 1.00mts.
boleto de viajes, uso adecuado de las mascarillas y protector facial e ingresará por la
de ingreso, por un periodo de diez (10) segundos para desinfectar la suela de los zapatos
instalaciones del terminal terrestre, los mismos que dispondrán de bolsas rojas para
h. El responsable del terminal terrestre, o quien haga sus veces, habilitará los dispositivos de
limpieza señalados para la aplicación de los lineamientos en el ingreso a las instalaciones del
Proyecto.
El Plan asegura la disponibilidad de los equipos de protección personal (EPP) que se especifican
en el presente Plan. Para ello la institución dotará de Mascarillas, protector facial y guantes
debidos a que los ambientes del terminal terrestre se encuentran dentro del grupo de riesgo
alto. Las mascarillas y protector facial serán utilizadas durante toda la jornada laboral, y la
trabajador o locador de servicios para que estás sean utilizadas de la siguiente forma:
desde su domicilio hasta las instalaciones del terminal terrestre y viceversa; así como todo
el tiempo que salgan de las oficinas y stand para hacer gestiones laborales.
b. Usar la mascarilla y protector facial durante todo el tiempo de permanencia dentro de las
oficinas y stand.
c. Desechar los guantes, y de ser el caso las mascarillas descartables. Luego de ello lavarse
EL CONTEXTO COVID – 19
a. Vigilancia de la salud de los trabajadores y personas los que asisten a las instalaciones del
d. Todo trabajador con fiebre o sintomatología COVID-19, que sea identificado por el (la)
terminal terrestre:
Comunicarse con su Jefe/a directo y/o Recursos Humanos para informar de la situación.
diagnóstico.
No auto medicarse.
y protector facial, quien además deberá proceder a lavarse las manos hasta el
antebrazo.
comunicarse con el MINSA para coordinar su traslado con las debidas precauciones.
El Sub Gerente de Recursos Humanos, o quien haga sus veces, realizará la evaluación y
que deberán retirarse del centro de labores por el resto del día.
dejará de asistir al centro de labores, cumpliendo el descanso médico previsto por Ley.
servicios que han sido expuestos al personal con diagnóstico confirmado de contagio
terrestre: (i) Disponer el cierre del área por el plazo de un día calendario, luego de
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
tomar conocimiento del caso, para su desinfección; y (ii) Otras acciones dispuestas por
discapacidad.
transporte público.
mismo espacio.
Otorgar todas las facilidades del caso para que los trabajadores que pudieran
Pactar otras medidas tendientes a evitar la aglomeración, como turnos para colación y
suspensión de las labores. Cualquiera de estas medidas debe ser acordada con los
trabajadores y puede pactarse con goce de remuneración, con una remuneración disminuida (de
acuerdo con las horas efectivamente trabajadas u otros criterios) o sin goce de remuneración.
TERRESTRE:
Evitar los saludos con contacto directo y promover que se mantenga una distancia
Eliminar las mascarillas luego del período recomendado de uso y aplicar lavado de
manos con agua y jabón al menos durante 20 segundos. De no haber agua y jabón en los
Asegurar que al momento de firmar el libro de ingreso o de utilizar el reloj control los
Respetar el uso adecuado de las puertas de ingreso y salida del terminal terrestre.
directo de manos para abrir y cerrar puertas, manipular manillas, lavamanos o similar.
labor debe ser efectuada por el encargado del stand con todas las medidas del
protocolo.
comenzar las labores todos los utensilios del puesto de trabajo y de las áreas
Transportes.
Los usuarios del terminal terrestre están en la obligación de respetar las señalizaciones
de 10 metros donde se ubican las puertas de acceso. Y reforzar entre estas, mediante
recurrente de manos.
Supervisar que cada trabajador utilice sus equipos propios o entregados por la
Para las charlas con menos de 10 personas, incluyendo la charla diaria, asegurar un
entre personas.
Notificación al MINSA.
Cumplimiento estricto por parte del trabajador de las instrucciones que reciba del
Elaboración de listado de personas que tuvieron contacto directo con la persona que
caso.
Los trabajadores que mantuvieron algún tipo de contacto con la persona sospechosa
deben ser contactados por la empresa para determinar acciones particulares a seguir
Los trabajadores que hayan estado en contacto directo con el trabajador deben
confirmación del resultado del testeo y luego proceder conforme a lo que determine la
autoridad de salud.
Todo contacto y derivación deberá ser no presencial (por teléfono, mensajería, mail,
WhatsApp u otros)
personas.
Reforzar con trabajadores que los utensilios son de uso personal y deben ser
Las personas al ingreso y salida deben practicar el lavado de manos con agua y jabón al
y protector facial.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
En caso de autos y buses para el transporte de los pasajeros, desinfectarlos antes del
Covid-19 (tos seca, fiebre sobre 38°C, dolor muscular y dificultad respiratoria),
con un centro médico y luego informar al responsable del Terminal Terrestre sobre su
situación.
En caso de toser y/o estornudar, cubrirse nariz y boca con un pañuelo desechable o
personas.
Para viajes cortos, procurar caminar y/o utilizar medios alternativos como bicicleta u
otros.
desinfectante en aerosol previo al inicio del viaje y limpiar tableros y volante con
alcohol gel. Si el traslado se efectúa con otras personas, usar mascarilla desechable
por parte de todos los pasajeros, dado que no es factible que mantengan una distancia
cuentan con alta epidemiológica COVID-19. En esos casos leves, se reincorpora 14 días
severos, 14 días calendario después del alta clínica. Este período podrá variar en función a
profesional de la salud del servicio de seguridad y salud en el trabajo cuenta con los datos
seguimiento médico de cada trabajador o locador de servicios. Para estos casos, la primera
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
opción que aplicará la institución será la realización del teletrabajo, y en los casos que no sea
posible, deberá cumplir con las mismas disposiciones para el regreso al trabajo, durante
de trabajo no hacinado.
seguimiento clínico específico para cada trabajador o locador de servicios, así mismo, los
realicen el teletrabajo, deberán realizar pausas activas cada 5 horas de trabajo, con la
finalidad de evitar problemas disergonómicos. Los informes, serán validados por el médico
c. Hipertensión arterial.
d. Diabetes Mellitus
e. Asma.
j. Antecedentes oncológicos.
k. Quien hubiera tenido contacto físico con alguna persona diagnosticada con el COVID-19
en los últimos 14 días y aún no haya pasado por la prueba de descarte del COVID-19.
seguimiento clínico específico para cada trabajador o locador de servicios, así mismo, los
trabajadores deberán acondicionar sus ambientes de trabajo. Los trabajadores que realicen
el teletrabajo, deberán realizar pausas activas cada 5 horas de trabajo, con la finalidad de
evitar problemas disergonómicos. Los informes, serán validados por el médico ocupacional del
IX.- RESPONSABILIDADES
específicas:
Protocolo Sanitario.
La responsabilidad del vigilante es realizar el control de los pasajeros que ingresan y salen
del terminal terrestre, cautelando de forma directa y permanente el uso correcto de las
conductores cumplan las funciones relacionadas con las actividades del PROTOCOLO
SANITARIO (COVID-19).
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
que los trabajadores, equipo técnico y visitantes den cumplimiento y hagan adherencia
las normas del control de riesgo biológico por COVID genere riesgo a él y a los demás
compañeros de trabajo.
Hacer cumplir el uso adecuado de las mascarillas y protector facial de cada usuario
Hacer que los usuarios del terminal terrestre se laven las manos por un espacio de 20
terrestre.
Asegurar que se cumplan todas las medidas de higiene y de distanciamiento que sean
conductores.
Terrestre.
requiera.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
Personal propios; en caso de que se les suministren, las mascarillas y protector facial
PRESUPUESTO
MUEBLES Y EQUIPOS
N° DESCRIPCIÓN U. MED CANT P/ P/TOTAL CLASIFICADOR
UNIT.
1 COMPUTADORA UNIDAD 1 1,700.00 1,700.00
COMPATIBLE – INTEL CORE
INTEL CORE I5 - 8400,
2.80GHz CACHE L3, LGA1151,
65W 14nm.
MICROPROCESADOR PLACA
MODERBOARD ASUS
H31OM-E R2.0 LGA 1151,
H310, DDR4, SATA 6.0, USB
3.1, SN/VD/N, MEMORIA
CRUCIAL BALLISTIX SPORT
LT RED, 8 GB, DDR 4, 26.32.31
UDIMM, 2400, MHz, Non-
ECC, DISCO DURO INTERNO
WD WD10EZEX 1TB BLUE 64
MB,LECTORA: LECTORA
INTERNA LG DVD SUPER
MULTI GH24NSD1, 24X,
SATA, MONITOR:
MONITOR LED LG 19M38A-B
18.5",TECLADO Y MOUSE
LOGITECH MK120/K120-
ESTABILIZADOR
IMPRESORA LASER HP JET
2 UNIDAD 1 750.00 750.00 26.32.31
2035
SILLON GIRATORIA UNIDAD
3 1 220.00 220.00 26.32.12
TAPIZADO
SILLAS DE PLASTICO UNIDAD
4 12 30.00 360.00 23.199.199
COLOR AZUL
AMPLIFICADOR DE 400w UNIDAD
CON SALIDA DE DOS
5 1 1,500.00 1,5 00.00 26.32.31
BOSINAS CON ALTA
POTENCIA, MICROFONO,
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
MATERIALES Y ACCESORIOS
N° DESCRIPCIÓN CANT. U. MED P/UNIT. P/TOTAL CLASIFICADOR
1 CEMENTO DE 42.5 Kg 10 BOLSAS 28 280 23.16.13
2 BARNIZ COLOR MADERA DE MARCA 3 BOLSAS 37 111 23.16.13
3 PINTURA ESMALTE DE MARCA 5 GALON 35 175 23.16.13
4 TUBO DE ABASTO DE WATER 1 UND 12 12 23.199.199
5 TUBO DE ABASTO LAVADERO 1 UND 12 12 23.199.199
6 CAÑO 1/2 BRONCE 3 UND 10 30 23.199.199
7 BISAGRA 4" 48 UND 6 288 23.199.199
8 THINNER ACRILICO 10 GAL 18 180 23.199.199
9 BROCHA DE 4" 3 UND 8 24 23.199.199
10 RODILLO DE 4" 3 UND 12 36 23.199.199
11 LIJA N° 120 35 UND 3 105 23.199.199
12 LIJA N° 180 30 UND 3 90 23.199.199
13 BROCHA DE 2" 2 UND 8 16 23.199.199
14 CINTA AISLANTE GRANDE 4 ROLLOS 5 20 23.199.199
LUMINARIAS LED CIRCULAR DE
15 16 UNID 35 560 23.15.41
24w (INCLUYE EQUIPO)
16 CINTA MASKING DE 1" 20 ROLL, 3.5 70 23.199.199
17 SOLDADURA (SELLO CORT) 1 KILO 15 15 23.199.199
18 GUANTES DE JEBE 4 UND 10 40 23.199.199
REFLECTOR LED 75w (INCLUYE
19 4 UNIDAD 160 640 23.15.41
EQUIPO)
20 INTERRUPTORES DOBLE 15 UNIDAD 15 225 23.15.41
21 TOMACORRIENTES DOBLES 18 UNIDAD 15 270 23.15.41
22 CANALETAS DE PLÁSTICO 1” 20 UNIDAD 4 80 23.15.41
TABLERO DE DISTRIBUCION PVC
23 1 UNIDAD 18 18 23.15.41
DE 6 INTERRUPTOR
24 LLAVE TERMICAS 2x25A 2 UNIDAD 35 70 23.199.199
25 LLAVE TERMICAS 2x32A 1 UNIDAD 32 32 23.199.199
26 LLAVE TERMICAS 2x15 A 7 UNIDAD 50 350 23.199.199
27 CABLE ELECTRICO 2.5 THW 3 ROLLOS 180 540 23.15.41
28 CAJAS RECTANGULARES 15 UNIDAD 5 75 23.15.41
29 ESCOBA DE CAUCHO CON MANGO 02 UNID 15 30 23.199.199
30 RECOGEDOR DE PLASTICO 02 UNID 6 12 23.199.199
31 CILINDRO METALICO VACIO 08 UNID 80 640 23.199.199
EXTINTOR 4KG. INC. COLGADOR EN
32 02 UNID 100 200 23.16.14
PARED
PINTURA DE ALTO TRANSITO
33 06 GLS 50 300 23.199.199
AMARILLO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
SERVICIOS DE TERCEROS
P/ CLASIFICADO
DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS cant U. MED P/TOTAL
UNIT. R
Acondicionamiento de 09 módulos para venta
de boletos de autos en 1.50 x 1.80 x 2.30m
altura cada uno (con material triplay contra
placada a media altura 1.20, marco de listón GLOBA
9 800.00 7,200.00 23.27.11.99
madera montaña de 2x2, Triple, pintado, L
puertas contra placada con chapa t/bola
c/puerta, ventana de vidrio de 4 mm
corredizo con seguro.
TERRETRE DE LIRCAY
RESUMEN PRESUPUESTAL
XI.- ANEXOS:
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
ANEXO Nº. I
YO: DNI N°
DECLARO BAJO JURAMENTO; que los datos proporcionados en el presente documento a la Municipalidad
Provincial de Angaraes, son verdaderos y tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que
efectúe la MPA, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total
responsabilidad de ello.
a) ANTECEDENTES HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI NO
MÉDICOS DIABETES MELLITUS SI NO
b) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SI NO
PULMONAR SI NO
Indicar diagnóstico y tratamiento actual:
c) CRONICA CANCE SI NO
R
ASMA SI NO
ENFISEMA SI NO
Indicar diagnóstico y tratamiento actual:
d) OBSTRUCTIVA PULMONAR SI NO
OBESIDAD SI NO
GESTACIÓN SI NO
e) OTROS
FECHA:
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
XI.- ANEXOS
Anexo 1. Ficha de Declaración Jurada de Salud
Anexo 1.
Es importante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda,
exprésela a su supervisor.
1. Marque si es la primera vez que llenas el formulario o es una actualización:
Síntoma Si No Síntoma Si No
Fiebre Malestar general
Tos Dolor de cabeza
Dolor de Garganta Dolor muscular o articular
Estornudos Dolor abdominal, pecho
Dificultad para respirar Nauseas/vómitos/diarrea
Congestión/secreción nasal Otro (especifique): _______________
Síntoma Si No Síntoma Si No
Gestación Enfermedad renal crónica
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
Pregunta Si No
¿Ha retornado del extranjero en los últimos 30 días?
¿Ha tenido contacto con alguna persona que haya retornado del extranjero en
los últimos 30 días?
Si alguna de las respuestas previas es SI, detalle de qué país arribó y en cuales estuvo en los 30
días previos, así como las fechas de salida:
¿Se tuvo que seguir cuarentena por disposición de las autoridades migratorias?
¿Se han presentado síntomas en los últimos 14 días?
5. Información de contacto social, responda considerando los últimos 14 días:
Pregunta Si No
¿Ha tenido que romper las normas de aislamiento social? Por ejemplo, ha
tenido que realizar algún trabajo, obra social u otra gestión diferente a los
temas domésticos permitidos, como hacer compras de manera breve y
controlada.
¿En alguna salida se han roto las normas de distanciamiento social? Es decir,
estar a menos de 1 metro de personas extrañas por varios minutos o hablar
frente a frente a corta distancia.
¿Has tenido contacto con personas que hayan tenido síntomas como los
descritos en la sección 2?
¿Has tenido contacto con personas que han solicitado o han realizado la prueba
para descarte de coronavirus, o tengan la sospecha de infección?
¿Algún familiar / amigo / persona que conozcas ha sido diagnosticado con el
Covid-19?
Si la respuesta anterior es SI: ¿Has tenido contacto con él? ¿Hace cuantos días?
____________
6. Comentarios Adicionales:
¿Cómo han sido las rutinas para salir del hogar a hacer compras y otras actividades?
Comente cualquier respuesta positiva de la sección 5.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”
7. COMPROMISOS
___________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
Fecha de la declaración:
Pulverizar de Mochila
Túnel de Desinfección
Insumos de Desinfección
Jabón Liquido
ALCOHOL GEL
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES – LIRCAY
GERENCIA DE SERVICIOS MUNICIPALES
SUB GERENCIA DE TRANSITO Y TRANSPORTES
“Año de la Universalización de la Salud”